DCEM MIB Item n°335 Exploration d'une thrombocytopénie Année Universitaire

Caroline Bret

Description

Niveau: Supérieur
DCEM ? - MIB Item n°335 - Exploration d'une thrombocytopénie Année Universitaire 2008 - 2009 Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes Mars 2009 (M.e.l. LIPCOM DG – 24/03/09) C. Bret Item n°335 Thrombocytopénie Argumenter les principales hypothèse diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents Caroline BRET Laboratoire Central d'Hématologie CHU de MONTPELLIER Objectifs A l'issue de cette séance, vous devriez être capable de : - définir une thrombocytopénie - citer les signes cliniques associés - citer les étiologies responsables - élaborer une stratégie diagnostique en utilisant les examens pertinents Thrombocytopénies Diminution du taux de plaquettes < 150 G.L-1 intensité variable Trouble de l'hémostase 1aire : manifestations cutanéo-muqueuses +++ Manifestations cliniques conditionnées par la profondeur de la thrombocytopénie + facteurs associés Thrombocytopénies Purpura :purpura Pétéchial (punctiforme) Ecchymotique (nappes) Vibices (traînées linéaires) +/- hémorragies muqueuses, viscérales +++ Thie mineure Thie modérée Thie sévère 50 – 150 G.L-1 20 – 50 G.L-1 < 20 G.L-1 peu ou pas de ? hém. ? hém. provoqué ? hém. spontané

• thrombocytopénies auto-immunes


• annales de biologie clinique


• mégacaryocytes en qté normale


• thies d'origine


• satellitisme plaquettaire


• diminution du taux de plaquettes


• intérêt du myélogramme


• anomalies anomalies


• richesse en mégacaryocytes é

Sujets

• Annales de biologie clinique

Informations

• Publié par: profil-nechor-2012
• Publié le: 01 mars 2009
• Nombre de lectures: 82
• Langue: Français

Extrait

DCEM ½ -MIB Ite m°n33 5E-pxolaronti'u d tneomhrycobépotAeineénnvers Unire  itai- 020280 uctl 90 aFéd Mdeé Moe ineceilleptn M semîN-r M(e.l. .ra s0290G –24/03LIPCOM D ter )90/ B .C

+++

Thrombocytopénies

Objectifs

A l’issue de cette séance, vous devriez être capable de : - définir une thrombocytopénie - citer les signes cliniques associés - citer les étiolo ies res onsable -élaborer une stratégie diagnostiqeune  utilisant les examens pertinents

Trouble de lhémostase 1 aire : manifestations cutanéo-muqueuses +++   Manifestations cliniques conditionnées par la profondeur de la thrombocytopénie + facteurs associés  

Diminution du taux ldae uettes < 150 G. -1 L intensité variable

Thrombocytopénies

s)

Th ie mineure Th ie modérée Th ie sévère 50  150 G.L -1 20  50 G.L -1 < 20 G.L -1 peu ou pas Σ hém. Σ hém. de Σ hém. provoqué spontané

Caroline BRET Laboratoire Central dHématologie CHU de MONTPELLIER

Item n°335

Thrombocytopénie Argumenter les principales hypothèse diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents

Intérêt de lhémogramme

Th ies Th ies Th ies par dorigine dorigine s ques ra on ou hémodilution

Etiologies des Th ies

1 ère étape : éliminer une fausse thrombocytopénie - Problème technique - Absence de manifestation clinique ! Rôle +++ du biologiste

Th ies artéfactuelles

Stratégie devant une Th ie Conduite à tenir : on rmer a r a e e = éliminer une fausse thrombocytopénie   Analyser l’hémogramme dans son ensemble   (autres lignées ?), orientation +++ Apprécier la situation bio-clinique globale Contexte clini ue s lénomé alie notamment ? type syndrome hémorragique, ATCD (personnels et familiaux) ?, mdts ? Infection ? Phénomène aigu ou chronique ? orientation +++   Recours aux examens spécialisés (myélogramme, recherche Ac,)

Leuco énie cell. anorma   au frottis : Cause centrale ?  Cause centrale ? Thrombopathie ? Schizocytes : ∑ MNI ? MAT ? Inclusion dans les PNN A. Hémolytique ? ∑ MYH9 ?

de la lignée plaquettairdee la lignée des GR des GB

riatisrevinU eénAnieénopytocmbro icenéMedd  eluét 9 Fac -200008 e  2- ½  BIMMECD'dnu ehtrotaoi n35 -ExplItem n°3 Ma es  2rs9(00e.M. noM leptreilmîN- /03/09) C. Bret .lL PIOC MGD– 42

IP Ll.e.M.9(00 2sraM semîN-reilleontpne Mdecie Méétd calu 00 F 9 82- ) C. Bret 420//390OC MGD–  IM- ½ MEn metI BDCreviatis eri002 opytieénnéAnUne  n'dnu ehtorbmco°335 -Exploratio

Importance du recueil des informations cliniques

Rappel : stockage dun tiers du pool plaquettaire par l Splénomégalie ↑    séquestration   Transfusion, perfusion massives : hémodilution : chute du taux plaquettaire

Mac ue roplaq ttes Aspect en « rosette » d’après : Debourgogne et al., Annales de Biologie Clinique, 2007 Intérêt de lobservation du frottis au microscope

Agrégats  Satellitisme plaquettaiSraet ellitisme plaquettaire  plaquettaires autour des PNN autour de lymphocytes atypiques

2 ère étape : éliminer ou pas un phénomène de séquestration

Th ies par séquestration ou hémodilution

Etiologies des Th ies

Th ies artéfactuelles Présence dun caillot dans le tube EDTA !

Th ies artéfactuelles

Th ies Th ies dorigine dorigine

Fausse thrombocytopénie à lEDTA Anomalie in vitro liée à la présence dAc anti-plaquettes chez certains sujets agissant sur un site « cryptique » du complexe Gp IIbIIIa démasqué par lEDTA

(rare) Présence de macro-plaquettes comptées par automate de numération comme étant dautres cellules Présence dagglutinines froides

niceoM eeptneillNîr-s M me s ar0920 tiiaer  0280- 0209 Faculté de Méd ter l. .M(e.MOD ILCP4/03G –2 C. B /09)

étiologies les plus fréquentes

Th ies dorigine périphérique

 Thrombocytopénies allo-immunes

Th ies dorigine périphérique

  et en dehors des contextes cliniques évidents Intérêt du myélogramme : Richesse en mégacaryocytes Pr sence de cellules anormales ou Causes périphériques Causes centrales Mégacaryocytes en qté normale ou  Mégacaryocytes en qté  Absence de cellules anormales  +/- présence de cellules anormales

Intérêt du myélogramme

Etiologies des Th ies

Th ies Th ies par artéfactuelles s ques ra on ou hémodilutio

Th ies dorigine

…voire les 2 en même temps !

Thrombocytopénies  autres

Consommation Destruction excessive inadéquate

3 ème étape : origine périphérique ?

Présence d’anticorps anti-plaquettes Destruction accélérée desa qpluettes par les macrophages

ent rhmoobycotépnieAnnée UniversBIM-etI °n m 533xp-Eraloonti'u dM ½ DCE

Thrombocytopénies auto-immunes (2/4) Thrombocytopénies au cours des maladies auto-immunes LED, SALP Maladies auto-immunes diverses : thyroïdites, dermatomyosite, arthrite rhumatoïde, Anémie hémolytique auto-immune : syndrome dEvans Thrombocytopénie au décours de certaines hémopathies ma Cont L e L x C t , e M + M, +  +

Th ies dorigine périphérique

Thrombocytopénies auto-immunes (1/4) Purpura thrombocytopénique idiopathique (PTI)

Th ies dorigine périphérique

PTI

enfant adulte phénomène aigu phénomène chronique en g al enfant en bonne santé précédemment développement incidieux pétechies/purpura soudainement (grossesse notamment) après épisode infectieux régression en qques mois 50% des cas : enfants Cines et al. NEJM 2002

PTI

Diagnostic exclusion Hémogramme : Th ie isolée pouvant être modérée à sévère Éventuellement polynucléose réactionnelle (état infectieux) M au é x l   ogram n m o e r   m : asausmorrage y Richesse normale Méga mais sans dysplasie évocateur d’une atteinte périphérique

rame r e tauie eriatisrevinU eé cuFa 0920 -0820  t rhu'ennod ariteAnnpénicytoomboM- ½I BID MEC-E5 loxpm te33n° 9) C. 03/0 t Bre ar s M20s (M09.l.eIL .MOCP GD /42– lté de Médecine oMtnepllei-rîNem xa ensmeAu e) estr ( citiusgaiDtson auses deautres coi ned s :  xElcsu ette t : s nhceeuqi ésci a » puxqula éréfercn eamsir  MAIPA (test de  és  : seu seigolor pé es h i  Tiqérphri seA ehd saos c « ales vir erc -

oMtnni edéceedM lté Facu 200908 - 9002 sar s M meNîr-iellpe t.CB er -M½ M CEm te IIBDon d'une thrombo°n33 5E-pxolaritveniitrsreai20  otycinépnnAeU eé

Thrombocytopénies auto-immunes (4/4) Thrombocytopénies immuno-allergiques liées au contexte clinique

Th ies dorigine périphérique

Th ies dorigine périphérique

Néoplasies Infections virales VIH, Dans certains cas : virus des hépatites, mécanisme central CMV, MNI,

Th ies dorigine périphérique

Thrombocytopénie pouvant être sévère Cède à larrêt du traitement Divers mdts respons A a T b B l , e   s Sulfamides, Quinine  rticulier de la thrombocytopénie induite par l’hépa (voir diapositives « bonus »)

Thrombocytopénies auto-immunes (3/4) Thrombocytopénies immuno-allergiques liées à une prise médicamenteuse

(M.e.l. LIPCOM DG – 24/03/09)

Thrombocytopénies   auto-immunes Présence d’anticorps anti-plaquettes Destruction accélérée desa pqluettes par les macrophages Thrombocytopénies  autres

nné thrombocytopénique Purpu   ra tr è a s n   s t f r u a s n i s o f n u n s e i l on présence dAc anti Ag plaquettaire chez la mère Q ch q e u z e   s fe j  m ap m r es multipares  incompatibilité foeto-maternelle  des systèmes plaquettaires ou chez sujets polytransfusés  (phénotype paternel ≠ )

Th ies dorigine périphérique

Thrombocytopénies allo-immunes

Thrombocytopénies Thrombocytopénies post-transfusionnelles allo-immunes néonatales

M CED IIB-M½ 33°n metolpxE- 5on drati thr'uneycotmoobAennépin l.e.M(9002 sraM s 4/–2G  DOMPCLI.  tB er )9 .C 300/ tisreriaU eéevin0920 cuFa 20   -08 déceni etl éedM ier-NîmeMontpell

Th ies dorigine périphérique

Thrombocytopénies Thrombocytopénies auto-immunes allo-immunes Présence d’anticorps anti-plaquettes Destruction accélérée desa pqluettes par les macrophages s

Th ies Th ies Th ies artéfactuelles par  dorigine s ques ra on ou hémodilution

Etiologies des Th ies

Thrombocytopénies par mécanismes périphériques divers Phénomène de consommation +++ Coagulation intra-vasculaire disséminée importance du contexte clinique + perturbation du bilan dhémostase penser à la cinétique plaquettaire - PTT syndrome de Moschcowitz adulte +++ SHU syndrome dUpshaw-Schulman enfant +++ Autres : MAT e s t y g n ro d s r se o ss m e e (   p u ré r -é c m la i m q p u s e ie   , h H é E m LL o P l : y   t H i e q m u ol e y   s ( is c E o l n ev t a e t x e t d e L   i i v n e f r e c z t L i o e w u P x l ) atelets count), enfant +++ MAT et cancer, MAT et greffe de CSH, MAT et mdts (ex des chimiothérapies), MAT et VIH (auto-Ac anti-ADAMTS-13), SALP, CIVD, TIH2,

Th ies dorigine périphérique

Th ies dorigine centrale

Th ie mdteuse Amégacaryocytose  ex : phé ( n p y h lb é u n t o a m z è o n n e e   ,  t t o r x i i m q é u t e hoprime,…) constitutionnelle e ) Intoxication  (très rare, rareté des mégacaryocyt éthylique aiguë Infections phénomène périphérique + central cas particulier du SAM Etiologies des cytopénies

EMDC - ½B MIemIt etCBr.  edéM ed noM enic 00-28 00 téulac 9 F 009sr2  liertpeles Ma -Nîm  noinu'dht ebmor°3 n -35plExatornUvireisatri e2 ocytopénieAnnée 

Th ies dorigine centrale

Th ie mdteuse (phénomène toxique Amégacaryocytose  ex : phénylbutazone, triméthoprime,…) constitutionnelle te ) Int xication (très rare, rareté des mégacaryocy o éthylique aiguë Thrombocytopénies Infections constitutionnelles phénomène périphérique + central (rares, +/- thrombopathies)  Cas particulier du syndrome d’activation macrophagique

Th ies dorigine centrale Thrombocytopénies constitutionnelles !   Syndrome de Wiskott-Aldrich Ne pas retenir le détail + dysimmunité sévère et manifestations auto-immunes Mutations du gène WAS (code pour une protéine du cytosqu Thrombocytopénie familiale très rare, thrombopathie, évolution possible vers LA syndrome TAR (thrombocytopénie et absence de radi syndrome CTRUS (amégacaryocytose et synostose ra syndrome IVIC (syndrome oto-oculo-radial) Syndrome des plaquettes Québec très rare, thrombopathie D’après « hémorragies et thromboses, daugndoi stic au traitement » Editions MASSON

Th ies dorigine centrale Thrombocytopénies constitutionnelles (su ! Th ies macrocytaires   Ne pas retenir le détail Syndrome de Bernard-Soulier Pseudo-maladie de Wd Macrothrombocytopénie chronique héréditaire isolée Syndrome de Jacobsen ou Paris-Trousseau ma orma ons, macrop aque es, m crom acaryoc Syndrome des plaquettes grises Syndrome des plaquettes Montréal Syndrome MYH9 accompagné de pseudo-corps de Döhle dans le cytopl des monocytes D’après « hémorragies et thromboses, daug ndiostic au traitement » Editions MASSON

Macroplaquettes Pseudo-corps de Döhle da A n o s m   a l li e e   n c o y n t sp o éc p if l i a qu s e m du e sy   n d  ro u m n e   M P YH N 9 N : brûlés, infections, servation dun frottis sanguin coloré au MGG : cas de syndrome M

(M.e.l. LIPCOM DG – 24/03/09)

(M.e.l. LIPCOM DG – 24/03/09)

Exemple d’envahissement par des cellules bl (c a s   t d i e q LA u M e 3) s

Exemple d’envahissement médullaire par des cellulesnnhoématopoïétiques Cas de neuroblastome

Th ies dorigine centrale

Envahissement médullair Hémopathies malignes (aiguës, roniques) ti Localisations métasta q Intérêt +++   voire de la BOM Myélofibrose

Cytopénies p ases

Exemple d’aplasie

Anémie mégaloblastique (carence en folates ou vit B12)

et .rBC mîN- aM se 2 sr900 cine MontpellierF 9 caluétd  eéMed ersiUnivnée ieAn2-0000 8 e2 atriund'n ioatorplExnépotycobmorht eDCEM ½ -n 3°53- IM BtIme