Master Coopération Internationale

Marie - Laure Tournieroux

Description

Niveau: Supérieur, Master

• mémoire

Master 2 Coopération Internationale, Aide Humanitaire et Politiques de Développement __________________________________________________ Université Paris 1, Panthéon – Sorbonne 2005-2006 Reconstruction et financement des systèmes de santé dans les pays en post-conflit: Quel futur pour le système de santé Afghan ? Mémoire rédigé par Marie-Laure Tournieroux, Sous la Direction d'Eric Chevallier 1

• international financial


• post conflict


• qualité des soins


• système de santé


• abord dans les pays en voie


• post conflict - afghanistan


• transfert de la gestion de l'offre de soins aux autorités publiques

Sujets

• Mémoire
• Cambodia
• Banque mondiale
• Haiti
• Chevallier
• Système de santé

Informations

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• Langue: Français

Extrait

Master 2 Coopération Internationale,
Aide Humanitaire et Politiques de Développement
__________________________________________________

Université Paris 1, Panthéon – Sorbonne
2005-2006










Reconstruction et financement des systèmes de santé
dans les pays en post-conflit:

Quel futur pour le système de santé Afghan ?










Mémoire rédigé par Marie-Laure Tournieroux,
Sous la Direction d’Eric Chevallier









1Synthèse et mots-clés

Reconstruction – Système de santé – Contractualisation – Privatisation – Accord de
partenariat basé sur la Performance - Banque Mondiale – Post-conflit - Afghanistan

La montée en puissance des Institutions Financières Internationales dans la deuxième moitié du
vingtième siècle, implique depuis quelques années des changements significatifs dans le rôle et
mode de fonctionnement du secteur humanitaire. En effet, les IFI ont graduellement introduit de
nouveaux concepts en matière de gestion des services publics, tout d’abord dans les pays en voie
de développement puis, plus récemment dans les pays en situation de post-conflit. Ces
nouveaux courants de pensée prônent le recours à la contractualisation du secteur privé et le
principe de rémunération basée sur la performance dans les processus de reconstruction des états
en post-conflit. Ainsi, divers projets pilotes, menés à Haïti, au Cambodge et au Timor ont servi à
tester et promouvoir l’idée que la contractualisation des ONG, via des Accords de Partenariat
basés sur la Performance (PPA), pouvait constituer un substitut aux carences des états en post
conflit et une stratégie efficiente pour la reconstruction des systèmes de santé. Malgré les limites
de ces expériences, un certain nombre d’enseignements peuvent en être tirés.
Alors que, l’impact du principe de rémunération à la performance sur l’efficacité de l’aide et
celle des systèmes de santé reste à démontrer, nul ne contestera cependant la nécessité de mettre
en place des mécanismes d’évaluation permettant de mesurer les progrès réalisés aux regards des
objectifs fixés.
Largement déstructurée par des années de conflit, l’administration des états en post-conflit a
généralement une capacité d’absorption assez limitée. Réforme administrative et renforcement
de la capacité institutionnelle tout au long du processus de reconstruction sont deux facteurs
fondamentaux pour permettre, à terme, d’assurer avec succès le transfert de la gestion des
affaires publiques de l’international au local, et contribuer ainsi à assurer la pérennité du système
de santé.
2 Comme tous les acteurs ayant une bonne connaissance du terrain, les ONG ont pleine légitimité
à intégrer le processus de reconstruction. Sur cette base, le projet pilote au Cambodge tend à
démontrer que les ONG peuvent effectivement contribuer positivement à l’amélioration de
l’accès aux soins et de la qualité des soins. De même, la contractualisation des ONG au Timor
pendant la première phase du processus de reconstruction a permis de gérer en parallèle un
processus de planification adapté et le renforcement des capacités institutionnelles de district,
afin de préparer un transfert ultérieur de responsabilités.
Enfin, outre le renforcement des capacités institutionnelles, la mobilisation, comme ce fût le cas
au Timor, d’un niveau de ressources important constitue un élément majeur et déterminant dans
la réussite du processus de reconstruction mais aussi pour la mise en place d’un système de santé
pérenne, équitable et de qualité.
Alors que ces enseignements ont été intégrés à des niveaux variables dans le cadre de la
reconstruction du système de santé afghan, nous nous trouvons désormais dans un cadre
opérationnel d’une toute autre dimension et porteurs de nouveaux défis. La mise en œuvre du
1« Paquet Minimum de Services de Santé », connu sous l’acronyme anglo-saxon BPHS , met en
concurrence, sur l’ensemble des 33 provinces Afghanes, 4 modèles de gestion ayant chacun un
type d’opérateur (MOPH ou ONG), une source de financement propre (BM, CE, USAID et
BAD) et des mécanismes spécifiques.
Cinq ans après le début du processus, des progrès certains ont été réalisés dans différents
domaines : évaluation préalables des besoins et ressources, réforme administrative, définition des
politiques et stratégies de santé, renforcement des capacités institutionnelles au niveau central,
amélioration de la couverture sanitaire et de l’offre de services, mise en place d’un système de
collecte de données et d’évaluation. Néanmoins, alors que les premiers contrats de financement
sont arrivés à terme et font l’objet d’une extension pour deux années supplémentaires, aucune

1 BPHS : acronyme anglo-saxon utilisé pour Basic Package of Health Services
3étude quantitative et qualitative n’a encore été publiée afin d’évaluer et de comparer les résultats
atteints sur les différentes zones ainsi que l’impact des différents modèles de gestion sur les taux
d’utilisation des services, l’équité dans l’accès aux soins ou encore la qualité des soins délivrés.
A ce jour, seule une étude comparative des résultats atteints respectivement par le MOPH et les
ONG sous PPA a été rendue publique. Néanmoins, parce qu’un certain nombre de districts ne
bénéficiaient toujours pas du BPHS, faute de financements alternatifs suffisants, la Banque
Mondiale a débloqué courant 2006 une nouvelle subvention destinée à accroître le nombre de
PPA.
Le processus en cours en Afghanistan est déterminant pour évaluer la faisabilité d’une extension
du modèle PPA du niveau district à l’échelle provinciale mais aussi d’une zone pilote à l’échelle
d’un pays tout entier. Il est également fondamental pour évaluer l’efficience du modèle PPA
comparativement aux autres modes de gestion utilisés sur d’autres provinces ainsi que pour
déterminer les meilleures stratégies pour de futures interventions dans d’autres contextes de post-
conflit. Toutefois, au-delà de la pertinence et rationalité potentielle de la contractualisation du
secteur privé dans la phase initiale de reconstruction des états en post-conflit, un certain nombre
de questions persistent, concernant la nature du futur système de santé afghan et sa pérennité. Si
le renforcement des capacités institutionnelles permet d’envisager à terme – comme ce fut le cas
au Timor – un transfert de la gestion de l’offre de soins aux autorités publiques, l’état pourra-t-il
mobiliser les revenus suffisants pour assurer aux Afghans un système de santé de qualité et
équitable ? Pourra-t-il également faire librement le choix d’un équilibre entre secteur public et
privé, indépendamment des politiques préconisées par les IFI dont il ne saurait se passer pour
longtemps ?
4Synthesis and Key words
Reconstruction – Healthcare system – Contracting - Privatisation – Performance-based
Partnership Agreements - World Bank – Post conflict - Afghanistan


Owing to the increased influence of International Financial Institutions in the second half of the
twentieth century, the role and operational framework of humanitarian assistance is under going
substantial changes. The IFI have gradually introduced new concepts regarding the management
of public services, first in developing countries and more recently in post conflict countries.
These new economic theories promote private sector contracting and utilization of performance-
based payments for the reconstruction process in post conflict countries. Different pilot projects,
conducted in Haïti, Cambodia and Timor, have been used to test and demonstrate that
contracting NGOs through Performance-based Partnership Agreements (PPA) can be a viable
alternative in the face of government weaknesses and an efficient strategy for the reconstruction
of health systems. In spite of their limitations, a few lessons have been learnt from these pilot
projects.
While there is little evidence of an increased efficiency in aid and of the health systems due to
performance-based payments, nobody will argue about the necessity of adequate evaluation
mechanisms to measure up achievements against objectives.