Module Intégré Néphrologie Endocrinologie

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Niveau: Supérieur
1 Module Intégré 2 Néphrologie, Endocrinologie TUMEURS DU BAS APPAREIL URINAIRE Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes TUMEURS DU BAS APPAREIL URINAIRE Plan de cours I - TUMEURS PRIMITIVES DE LA VESSIE A - Circonstances de découverte : B - Eléments du diagnostic anatomique : C - Formes anatomo cliniques : c1 - Tumeurs papillaires non infiltrantes c2 - Tumeurs papillaires infiltrantes c3 - Carcinome in-situ en muqueuse plane D - Pronostic : II - TUMEURS DE LA PROSTATE A - Circonstances de découverte : B - Eléments du diagnostic anatomique : C - Formes anatomo cliniques : c1 - Tumeurs bénignes : c2 - Tumeurs malignes : Adénocarcinome

• c1 - tumeurs bénignes


• lésion


• voisinage de cancer


• tumeur


• glandes tubulo alvéolaires


• tumeur envahissant les tissus périvésicaux


• prolifération bénigne intéressant les glandes


• grade histopronostique


• score histopronostique de gleason stade


• stade

Sujets

• Lésion
• Tumeur

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Extrait

1

Module Intégré 2

Néphrologie, Endocrinologie

TUMEURS DU BAS APPAREIL URINAIRE

Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes

TUMEURS DU BAS APPAREIL URINAIRE

Plan de cours

I - TUMEURS PRIMITIVES DE LA VESSIE

A - Circonstances de découverte :

B - Eléments du diagnostic anatomique :

C - Formes anatomo cliniques :

c1 - Tumeurs papillaires non infiltrantes

c2 - Tumeurs papillaires infiltrantes

c3 - Carcinome in-situ en muqueuse plane

D - Pronostic :

II - TUMEURS DE LA PROSTATE

A - Circonstances de découverte :

B - Eléments du diagnostic anatomique :

C - Formes anatomo cliniques :

c1 - Tumeurs bénignes :

c2 - Tumeurs malignes : Adénocarcinome

Module Intégré 2

Néphrologie, Endocrinologie

TUMEURS DU BAS APPAREIL URINAIRE

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Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes

I - Tumeurs primitives de la vessie

Rappel structural :

La vessie est constituée par :

- l’urothélium : épithélium particulier qui revêt la vessie, mais aussi les uretères, les cavités

rénales et l’urètre proximal.

Il repose sur la membrane basale.

95 % des tumeurs de la vessie sont d’origine épithéliale, développées à partir de cet épithélium. Dans

la majorité des cas, il s’agit d’une "maladie" de l’urothélium, expliquant ainsi la présence de

localisations multiples au niveau de l’arbre urinaire.

- Lamina propria : tissu conjonctif, situé sous la membrane basale.

- Muscle detrusor

A - Circonstances de découverte :

Fréquence et répartition :

L’incidence des tumeurs de vessie augmente régulièrement.

On note une prédominance masculine (3 H pour 1 F).

80 % des tumeurs surviennent entre 50 – 80 ans

Expression clinique :

Douleur

Hématurie +++

Facteurs prédisposants :

Le principal facteurs incriminé est le tabac : 50-80 % +++

Il existe d’autres facteurs :

- Carcinogènes industriels : amines aromatiques

Æ

maladies professionnelles

- Schistozoma heamatobium (bilharziose urinaire)

- Certains cytotoxiques

Actuellement les mécanismes moléculaires sont mal connus. Ont été mis en évidence :

- des délétions sur le chr 9 dans les tumeurs non infiltrantes

- des délétions sur le chr 17 dans les tumeurs infiltrantes

B - Eléments du diagnostic anatomique :

Cytologie urinaire

:

elle permet le dépistage et la surveillance des tumeurs de vessie. La cytologie

est très performante pour le dépistage des tumeurs de haut grade, elle est moins performante pour

les tumeurs de bas grade.

Biopsie sous endoscopie

:

l’endoscopie va permettre de préciser :

. l‘aspect macroscopique des lésions :

lésions végétantes : surélévation rougeâtre

lésions infiltrantes : ulcérées

. la topographie des lésions :

70 % des tumeurs se développent au niveau du trigone et du bas fond vésical, 20 % au niveau des

faces et des bords, les 10 % restants surviennent au niveau du dôme vésical, de l’orifice urétéral et

au niveau de diverticules.

. La taille et le nombre des lésions : souvent multiples.

Il faut signaler le problème particulier des lésions en muqueuse plane, mal visibles en endoscopie.

L’endoscopie permet la réalisation de biopsies qui permettront d’affirmer la nature tumorale et de

préciser le caractère infiltrant ou non des lésions.

Lésions associées

:

voies excrétrices hautes, rein, prostate sont systématiquement recherchées.

C - Formes anatomo cliniques :

Schématiquement en fonction du pronostic 3 groupes de tumeurs sont individualisables :

- les exceptionnelles tumeurs bénignes qui ne récidivent pas

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- les tumeurs manifestement malignes qui infiltrent la vessie

- le groupe le plus important correspondant à des tumeurs à potentiel malin indéterminé

présentant un caractère récidivant et extensif.

On distingue histologiquement les tumeurs papillaires (infiltrantes ou non infiltrantes) et les lésions

tumorales planes (carcinomes in situ) :

c1- Tumeurs papillaires non infiltrantes

Ces tumeurs comportent un pédicule fin ou large (formes sessiles), un revêtement épithélial dont

l’aspect permet de grader ces tumeurs en 3 grades.

Ce grade tient compte :

- des atypies cellulaires présentes,

- du degré de dédifférenciation (nombre de couches atteintes),

- des mitoses

Ces tumeurs n’infiltrent pas la lamina propria, la membrane basale est intacte.

Expression des résultats de la biopsie

Le compte rendu anatomo-pathologique précise le caractère papillaire, le caractère non infiltrant et le

grade.

L’évolution en fonction du grade est la suivante :

Tumeurs papillaires non infiltrante de Grade 1

: évolution bénigne, récidive sur le même mode

Tumeurs papillaires non infiltrante de Grade 3

: Récidive avec haut risque de transformation vers une

forme infiltrante, associées à une forme infiltrante.

Tumeurs papillaires non infiltrante de Grade 2

: d’évolution intermédiaire.

c2- Tumeurs papillaires infiltrantes

La tumeur infiltre au niveau du pédicule ou de la base d’implantation.

Types histologiques :

Il s’agit de carcinomes urothéliaux dans la majorité des cas.

L’étude histologique précise :

- les critères d’agressivité : grade, degré d’infiltration pariétale

- s’il s’agit de formes métaplasiques

Les carcinomes épidermoïdes sont plus rares (5 %) : type histologique rencontré en cas de

bilharziose, ils sont de très mauvais pronostic

Les adénocarcinomes sont encore plus rares (1 %).

Evolution :

Loco -régionale : Ces tumeurs infiltrantes s’étendent à la paroi vésicale, à la prostate, aux vésicules

séminales aux uretères, au rétropéritoine, et peuvent entraîner des fistules vaginale ou rectale.

L’appréciation du degré d’extension permet de déterminer le stade.

A distance :

métastases ganglionnaires (40 %)

voie hématogène (métastases foie, poumon, os) : rares formes très évoluées

Diagnostic différentiel :

. Chez l’adulte : Carcinomes propagés +++ : prostate, rectum, utérus

Sarcomes : léiomyosarcomes

. Chez l’enfant : Sarcome embryonnaire (rhabdomyosarcome embryonnaire)

c3- Carcinome in-situ en muqueuse plane

Peut passer inaperçu en cystoscopie

Contexte favorisant : états inflammatoires chroniques

Le plus souvent associé à un carcinome infiltrant (péjoratif)

Intérêt du cytodiagnostic pour le dépistage et la surveillance.

D - Pronostic :

Le pronostic dépend essentiellement du grade histopronostique et du stade.

Grade :

G1 : 98 % de survie à 10 ans

G3 : 40 % de survie à 10 ans

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Stade TNM :

pTa et pTis : tumeur non infiltrante

pT1 : tumeur envahissant la lamina propria

pT2 : tumeur envahissant la musculeuse

pT3 : tumeur envahissant les tissus périvésicaux

pT4 : tumeur envahissant les organes de voisinage

pTa : 90 % de survie à 10 ans

pT1 : 30 % de survie à 5 ans

Autres :

ploïdie…

II - Tumeurs de la prostate

Rappel structural :

20 g

On distingue : - une zone périphérique

- une zone centrale périurétrale

Histologiquement la prostate est constituée de glandes tubulo alvéolaires entourées par un stroma.

A - Circonstances de découverte :

- Signes urinaires : dysurie, infection, hématurie

- Signes biologiques : augmentation

des phosphatases acides,

des P.S.A +++ : sérine protéase produite par les cellules

normales et néoplasiques. Marqueur organe spécifique mais non cancer spécifique.

- Métastases : (intérêt des PSA)

B - Eléments du diagnostic anatomique :

- Cytologie : peu de valeur

- Ponction-biopsie transrectale : permet le diagnostic de tumeur maligne, des biopsies multiples

permettent d’effectuer une cartographie du cancer

- Résection endoscopique

- Pièces opératoires

C - Formes anatomo cliniques :

c1- Tumeurs bénignes :

Adénome ou hyperplasie adéno-léiomyomateuse

Essentiellement développé au niveau de zone centrale péri urétrale

Incidence :

20 % à 40 ans

70 % à 60 ans

90 % à 70 ans

Pas de corrélation entre l’aspect histologique (étendue…) et les manifestations cliniques.

Æ

résection trans urétrale de prostate : geste très fréquent

Etiopathogénie : implication des androgènes (Testostérone et Dihydrotestostérone)

Particularités topographiques :

La topographie (zone centrale péri urétrale) explique la symptomatologie clinique :

compression de l’urètre

vessie : rétention

Macroscopie :

Augmentation de volume : 60 à 100 g

Aspect nodulaire, sans capsule mais énucléable

Microscopie :

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Il s’agit d’une prolifération bénigne intéressant les glandes et le stroma musculaire lisse avec

prédominance d’un ou des 2 contingents.

Remaniements : infarctus et métaplasie pavimenteuse, inflammation

Lésions associées :

retentissement au niveau de la vessie (hypertrophie), uretères et rein

(hydronéphrose…)

Evolution :

pas de lien avec le cancer

c2- Tumeurs malignes : Adénocarcinome

Incidence :

cancer de l’homme de plus de 50 ans

< 50 ans : 1 %

50-60 ans : 20 %

70-80 ans : 70 %

Les formes latentes sont nombreuses

Très rares chez les asiatiques, plus fréquents dans la population noire

Etiopathogénie : mal connue, on décrit des lésions de PIN (Prostatic Intraepithelial Neoplasia)

rencontrées :

- au voisinage de cancer

-

Ê

avec l'âge

- lésion prénéoplasique (?)

Particularités topographiques :

zone périphérique (70 %)

Classiquement la partie postérieure et l'apex justifiant l’exploration par voie rectale (TR, échographie

transrectale)

Macroscopie

Pas d’aspect évocateur

Intérêt de la palpation +++

Microscopie :

La cellule tumorale

: atypies peu marquées, noyaux nucléolés

Organisation architecturale

: degrés de différenciation

Æ

Score de Gleason

= somme des grades des 2 contingents prédominants

Grade 1 : bien différencié

(

Æ

problème de diagnostic différentiel avec une hyperplasie)

Grade 5 : peu différencié

Critères de malignité

: architecturaux

invasion, franchissement de la capsule

envahissement périnerveux

emboles lymphatiques

Evolution :

. loco régionale : par continuité

Latence

Capsule, vésicules séminales, vessie

. à distance :

Voie hématogène : métastases osseuses +++, viscérales,

Voie lymphatique : métastases ganglionnaires (précède l’envahissement osseux)

Æ

stade TNM

pT1 : tumeur infra clinique

pT2 : tumeur restant limitée à la glande

pT3 : tumeur franchissant la capsule ou aux VS

pT4 : tumeur envahissant les structures de voisinages (sauf VS)

Pronostic :

Score

histopronostique de Gleason

stade TNM

Æ

orientation thérapeutique

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T1T2 : 90 % de survie 15 ans

Diagnostic différentiel :

Tumeurs primitives : carcinomes épidermoïdes

Tumeurs secondaires : carcinomes urothéliaux propagés, hémopathies malignes

Fausses tumeurs : prostatites