Les personnels des établissements publics de santé
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Dans un premier chapitre consacré au cadre administratif et financier de la gestion des personnels hospitaliers, la Cour des comptes note une grande diversité des statuts, juge complexe la répartition des compétences de gestion au sein de l'administration et étudie les causes de la croissance des dépenses de personnel. Le second chapitre, centré sur les politiques de pilotage des effectifs, examine les outils de régulation, analyse les déséquilibres dans la
répartition des personnels hospitaliers et apprécie les solutions apportées
par les pouvoirs publics. Les dysfonctionnements constatés ont conduit la Cour à formuler des recommandations en conclusion de chacun des deux chapitres.

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Publié le 01 mai 2006
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Langue Français

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Rapport public thématique
 «Les personnels des établissements publics de santé »     Mai 2006
  
TABLE DES MATIÈRES
Délibéré  Introduction générale. Chapitre I - Les inadaptations du cadre de gestion des personnels………………………………….. 11 I - Le cadre administratif A. Les statuts et les procédures de gestion.. B. Lorganisation de ladministration. C. Les obligations de service du personnel II - Le cadre financier.. A. Les dépenses de personnel. B. Les rémunérations Chapitre II – Les carences de la régulation des effectifs I - Les outils de la régulation des effectifs.. A. La connaissance des effectifs et la prévision B. Les personnels médicaux et paramédicaux II - La répartition des effectifs. A. Les constats.. B. Les conséquences sur le système public de soins.
Conclusion générale... Annexe I - Ies statuts des personnels médicaux hospitaliers Annexe II - Les statuts des personnels de la fonction publique hospitalière.. Annexe III - Les composants du GVT « Glissement, vieillesse, technicité ». Annexe IV - Les données de lenquête SPE (statistique des personnels des établissements) au 31 décembre 2002 Annexe V - Les rémunérations statutaires du personnel médical... Annexe VI - Les montants des honoraires de lactivité libérale à lhôpital... Glossaire...
Réponses des administrations et des organismes intéressés….…
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Page 5 7 13 13 19 25 31 32 42 61 63 63 72 83 83
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101  103 107 111 113 127 133 135 137
DÉLIBÉRÉ
DÉLIBÉRÉ
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La Cour des comptes publie, sous la forme d'un fascicule séparé, un rapport intitulé «Les personnels des établissements publics de santé».
Conformément aux dispositions législatives et réglementaires du code des juridictions financières, la Cour de comptes, délibérant en chambre du conseil, a adopté le présent rapport public.
Ce texte a été arrêté au vu du projet qui avait été communiqué au préalable, en totalité ou par extraits, aux administrations et organismes concernés, et après quil en a tenu compte, quand il y avait lieu, des réponses fournies par ceux-ci. En application des dispositions précitées, ces réponses sont publiées ; elles engagent la seule responsabilité de leurs auteurs.
Etaient présents : M. Séguin, premier président, MM. Pichon, Picq, Sallois, Babusiaux, Cretin, Mme Cornette, présidents de chambre, Mme Bazy Malaurie, président de chambre, rapporteur général, MM. Menasseyre, Carrez, présidents de chambre maintenus en activité, MM. Chartier, Murret-Labarthe, Paugam, Mayaud, Hespel, Houri, Richard, Devaux, Arnaud, Descheemaeker, Bayle, Bouquet, Rémond, Ganser, Bertrand, Monier, Hernandez, Cardon, Thérond, Mmes Froment-Meurice, Bellon, MM. Gasse, Moreau, Ritz, Duchadeuil, Moulin, Lefas, Lafaure, Mme Morell, MM. Braunstein, Brochier, Mmes Saliou, Dayries, MM. Levy, Deconfin, Phéline, Tournier, Courtois, Mmes Darragon, Seyvet, MM. Bonin, Vivet, Mme Moati, MM. Cossin, Diricq, Sabbe, Mme Aubin-Saulière, MM. Petel, Maistre, Mme Trupin, MM. Ravier, Rigaudiat, conseillers maîtres, MM. Audouin, Pascal, Gleizes, Bille, Zeller, conseillers maîtres en service extraordinaire. Etait présent et a participé aux débats : M. Bénard, procureur général de la République, assisté de M. Feller, avocat général.
Etaient présents en qualité de rapporteur et nont donc pas pris part aux délibérations : Mme Cordier, conseiller référendaire, Mme Prime, rapporteur, M. Contan, premier conseiller de chambre régionale des comptes.
***
Mme Pittet, secrétaire générale adjointe, assurait le secrétariat de la chambre du conseil.
Fait à la Cour, le 2 mai 2006.
Introduction générale
Lhôpital public tient une place prépondérante dans le système de soins français. Composé dun millier dorganismes juridiquement autonomes, dénommés « établissements publics de santé » dans le code de la santé publique, le secteur public hospitalier regroupe 65 % des lits dhospitalisation complète et 62 % des places dhospitalisation à temps partiel et de chirurgie ambulatoire1.
Ces établissements publics emploient près de 860 000 personnes (765 000 en équivalent temps plein) dont environ 100 000 médecins (55 000 en équivalent temps plein). Les dépenses de personnel se sont élevées à 38 milliards deuros en 2004, représentant 67 % des charges dexploitation des hôpitaux et 26 % des dépenses de lassurance maladie de lexercice2. Le présent rapport sinscrit dans le cadre des travaux engagés par la Cour depuis plusieurs années sur la fonction publique. Après les publications de 1999, 2001 et 2003 sur les agents de lEtat, il constitue le premier rapport consacré aux agents publics travaillant à lhôpital dont il vise à donner une vue densemble.
Ce rapport sinscrit également dans le cadre des travaux conjoints de la Cour et des chambres régionales des comptes sur lhôpital, travaux qui ont donné lieu à une insertion relative au « pilotage de la politique hospitalière » dans le rapport de 2002 sur la sécurité sociale. Son périmètre, limité aux établissements publics de santé, ne recoupe dailleurs pas exactement celui de la fonction publique hospitalière : il est à la fois moins large, car il ninclut pas les fonctionnaires employés par des établissements sociaux et médico-sociaux, et plus large, car il inclut en revanche les personnels médicaux hospitaliers, lesquels sont des agents publics non régis par le statut de la fonction publique hospitalière.
1) Au 31 décembre 2003, le secteur public offrait 299 102 lits dhospitalisation complète sur un ensemble de 457 111 lits et 29 978 places dhospitalisation à temps partiel sur un total de 48 303 places (Source : SAE 2003, ministère de la santé). 2) Les dépenses de lassurance maladie de 2004 se sont élevées à 143,6 milliards  (Source : rapport de la Cour sur la sécurité sociale - septembre 2005).
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COUR DES COMPTES
Lhôpital réunissant en un même lieu une collectivité de travail diversifiée mais coopérant quotidiennement, il convenait de traiter de lensemble des personnels qui concourent à lexécution des missions du service public hospitalier. Une attention plus particulière a été prêtée ici au personnel médical. Des enquêtes spécifiques à certains métiers essentiels tels que ceux dinfirmier ou daide-soignant pourront être entreprises ultérieurement.
Le rapport ne fait quaborder certaines questions qui seront examinées dans les années à venir par les juridictions financières dans le cadre de la « programmation trisannuelle » prévue par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 et communiquée au Parlement. Ainsi en va-t-il en loccurrence des systèmes dinformation et de lorganisation des services de soins à lhôpital. De même, la répartition des effectifs médicaux entre régions, disciplines et modes dexercice, est traitée dans ce rapport du seul point de vue de la gestion des personnels. Cette approche ne peut à elle seule épuiser les questions relatives à lorganisation de loffre de soins et en particulier celle des restructurations hospitalières, par ailleurs régulièrement traitées dans les rapports publiés par la Cour.
***
Le présent rapport est le résultat des enquêtes menées de 2002 à 2004 par les juridictions financières dans les services des ministères de la santé et de léducation nationale, dans les agences régionales de lhospitalisation et dans les établissements publics de santé. Quatorze chambres régionales des comptes ont participé aux travaux sur la fonction publique hospitalière3. Par ailleurs soixante rapports dobservations définitives provenant de toutes les chambres régionales des comptes ont nourri la partie de lenquête relative aux personnels médicaux hospitaliers. Les observations sappuient également sur les constats établis par linspection générale des affaires sociales et linspection générale de léducation nationale et de la recherche à lissue denquêtes récentes sur lhôpital.
La structure du rapport en deux chapitres reflète la double perspective retenue : dune part une problématique centrée sur la gestion des agents publics et dautre part une problématique hospitalière centrée sur le pilotage et la régulation des effectifs.
3) Aquitaine, Auvergne, Centre, Champagne-Ardenne, Franche-Comté, Ile-de-France, Lorraine, Midi-Pyrénées, Nord Pas-de-Calais, Haute-Normandie, Pays de la Loire, Picardie, Provence-Alpes-Côte dAzur, Rhône-Alpes.
INTRODUCTION GÉNÉRALE
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Le premier chapitre consacré au cadre administratif et financier de la gestion des personnels hospitaliers passe en revue la diversité des statuts, la complexité de la répartition des compétences de gestion au sein de ladministration et les causes de la croissance des dépenses de personnel.
Le second, centré sur les politiques de pilotage des effectifs, examine les outils de régulation, analyse les déséquilibres dans la répartition des personnels hospitaliers et apprécie les solutions apportées par les pouvoirs publics.
Les dysfonctionnements constatés ont conduit la Cour à formuler des recommandations en conclusion de chacun des deux chapitres.
Chapitre I  Les inadaptations du cadre de gestion des personnels
LES INADAPTATIONS DU CADRE DE GESTION DES PERSONNELS
I - Le cadre administratif
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La gestion des personnels hospitaliers sexerce dans un cadre juridique complexe et cloisonné comportant de très nombreux statuts et une grande hétérogénéité de procédures. Ladministration apparaît mal organisée et la répartition des compétences entre les différents échelons administratifs nest pas adéquate. Lévolution des obligations de service des agents aggrave ces difficultés avec une réduction massive du temps de travail intervenue entre 2001 et 2004. La méconnaissance du temps de travail médical ne facilite pas par ailleurs la gestion des ressources humaines.
A - Les statuts et les procédures de gestion
1 - Les complexités du cadre statutaire à l’hôpital
Trente-six décrets statutaires régissent les personnels de lhôpital public, dont douze pour les personnels médicaux et vingt-quatre pour les personnels de la fonction publique hospitalière.
a) La diversité statutaire des personnels médicaux
Les multiples catégories de personnels médicaux4 dune (plus vingtaine mentionnées en annexe I du présent rapport) peuvent être classées en trois grands groupes : les personnels enseignants et hospitaliers, les personnels hospitaliers et les personnels en formation, soit environ 104 000 personnes selon le recensement du ministère de la santé au 31 décembre 20025 .
Les quelque 10 000 personnels enseignants et hospitaliers des centres hospitaliers et universitaires (personnels couramment dénommés « hospitalo-universitaires ») relèvent à la fois du ministère de léducation nationale pour leurs activités denseignement et de recherche et du ministère de la santé pour leur activité hospitalière. Pour ces personnels, onze catégories coexistent, réparties en titulaires permanents, titulaires temporaires et non titulaires, avec au sommet de la hiérarchie les 3 900 professeurs duniversité-praticiens hospitaliers (PU-PH). 4) Les personnels médicaux hospitaliers recouvrent les catégories de médecin, de biologiste, dodontologiste et de pharmacien (article L 6152-1 du code de la santé publique). 5) Enquête « SAE » (statistique annuelle des établissements) ; ces données sont approximatives pour les raisons expliquées dans le second chapitre.
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COUR DES COMPTES
Les personnels médicaux hospitaliers, au nombre de 76 000, relèvent du seul ministère de la santé et sont pour cette raison qualifiés de « mono-appartenants » par les administrations gestionnaires. Les dix catégories recensées se répartissent en personnels titulaires - ce sont les praticiens hospitaliers, 27 000 à temps plein et 6 000 à temps partiel - et personnels temporaires aux statuts divers, à temps plein (comme généralement les médecins ayant le statut dassistant) ou à temps partiel (comme les 34 000 praticiens attachés qui ont une activité libérale en ville et effectuent des vacations à lhôpital). Enfin, quelque 3 000 médecins libéraux exercent à temps partiel dans les hôpitaux locaux.
Les personnels en formation, « internes » et « faisant fonction dinterne », au nombre de 18 000, suivent un troisième cycle en faculté de médecine tout en assurant des fonctions de soins à lhôpital.
La nécessité de conserver autant de catégories différentes de personnel médical hospitalier napparaît pas clairement. Une simplification possible pourrait sinspirer dune classification en trois groupes : les hospitalo-universitaires, les praticiens hospitaliers permanents et les médecins contractuels. Cest au sein de ce troisième groupe que les différences entre divers statuts pourraient être progressivement réduites.
b) Statut général, statuts particuliers et statuts locaux de la fonction publique hospitalière
La loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 modifiée portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière constitue le titre IV du statut général de la fonction publique. Elle forme, avec la loi n° 83-634 du 13 juillet 1983 portant droits et obligations des fonctionnaires (titre I du statut général), le statut de la fonction publique hospitalière.
Dans ce cadre, vingt-quatre décrets statutaires, dont la liste figure en annexe II du présent rapport, régissent les différents corps de la fonction publique hospitalière.
Parmi les 751 949 personnes physiques recensées par le ministère de la santé au 31 décembre 20026 297 (71 %) appartiennent à la, 530 filière soignante. Les deux catégories les plus représentatives sont les aides-soignants (plus de 180 000 personnes) et les infirmiers (193 000 hors infirmiers spécialisés).
6) Enquête SPE (« statistique des personnels des établissements »).
LES INADAPTATIONS DU CADRE DE GESTION DES PERSONNELS
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Les parts respectives de chacune des cinq filières de la fonction publique hospitalière (administrative, soignante, socio-éducative, médico-technique et ouvrière et technique) et, en leur sein, la proportion des agents non titulaires, sont présentées dans le tableau ci-après (la répartition des effectifs par corps et grade à lintérieur des filières est fournie en annexe III au présent rapport).
Effectifs par filière et part des agents non titulaires (Champ : EPS France entière en 2002)
Filières *   
Administrative
Soignante
socio-éducative
médico-technique
Ouvrière et technique
Total
Effectifs exprimés en personnes  équivalent  % des ETP r%e  deen  lEa T P phyi temps plein non titulaires fil/i èensemble  s ques
85 064
530 297
9 534
37 562
89 492
751 949
80 144
498 767
8 795
35 304
87 350
710 360
Source : DHOS  SPE 2001, redressée avec SAE 2002
10 %
6 %
10 %
5 %
10 %
7 %
11 %
70 %
1 %
5 %
12 %
100 %
La construction dun cadre juridique national avec un si grand nombre de statuts particuliers, na pas empêché le maintien, dans plusieurs hôpitaux, de statuts locaux7, cest-à-dire de règles propres à létablissement fixées par délibération du conseil dadministration, en particulier pour les personnels informaticiens ou radio-physiciens.
LAssistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) a également des statuts spécifiques régissant plusieurs catégories de personnels8. A la différence des règles locales instituées par les autres établissements publics de santé, de tels statuts ont été expressément autorisés par la loi du 9 janvier 1986 sur la fonction publique hospitalière. Elle précise en effet :à larticle 13 du titre Ier du statut général, les dérogation « par corps et emplois de fonctionnaires de lAP-HP peuvent être régis par des statuts particuliers propres à cette administration. Ces statuts sont fixés par décrets en Conseil dEtat ». Il nen reste pas moins que lexistence dun corps de règles aussi diversifiées complique la gestion des personnels. 7) Ces statuts concernent, selon la DHOS, 4 000 personnes réparties dans plusieurs établissements.8) Statuts des ouvriers, blanchisseurs et conducteurs ambulanciers, des mécaniciens-dentistes et des premiers mécaniciens-dentistes (prothésistes dentaires), des agents de service (cadre demploi en voie dextinction).