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Université Jean Moulin – Lyon 3
Faculté de Droit Institut de Formation et de
Recherche sur les Organisations
Ecole Doctorale de Droit Sanitaires et Sociales
Le statut de l'auto-évaluation dans la
démarche de changement
L'accréditation hospitalière
Thèse de Doctorat ès Sciences de Gestion
Présentée et soutenue publiquement
par
Véronique BAPTISTE
le 31 mars 2003
Jury
M. Mohamed BAYAD Professeur à l'Institut National Polytechnique
de Lorraine
M. Jean-Pierre CLAVERANNE Professeur à l'université Jean Moulin Lyon 3
Directeur de recherche
M. Robert DESCARGUESuniversité Toulouse 3
M. Georges KEPENEKIAN Chirurgien des hôpitaux
M. Jean-Michel LARRASQUET Professeur à l'
Rapporteur
M. Roland PEREZuniversité Montpellier 1
Rapporteur
L'Université Jean Moulin Lyon 3 n'entend accorder aucune
approbation ni improbation aux opinions émises dans cette thèse ;
ces opinions doivent être considérées comme propres à leur auteur.
Remerciements
Je tiens à remercier :
• Le Professeur Jean-Pierre CLAVERANNE, directeur de cette recherche, pour sa rigueur, sa
patience, son soutien et son accompagnement sans faille,
• Messieurs les Professeurs Mohamed BAYAD, Robert DESCARGUES, Georges
KEPENEKIAN, Jean-Michel LARRASQUET et Roland PEREZ qui me font l'honneur de
constituer mon jury.
Je tiens également à remercier l'ensemble des acteurs du système hospitalier qui m'ont permis,
chacun à leur mesure, de m'immerger dans la réalité et la complexité des établissements de soins
et du champ de la santé, ...

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Université Jean Moulin – Lyon 3 Faculté de Droit Institut de Formation et de Recherche sur les Organisations Ecole Doctorale de Droit Sanitaires et Sociales Le statut de l'auto-évaluation dans la démarche de changement L'accréditation hospitalière Thèse de Doctorat ès Sciences de Gestion Présentée et soutenue publiquement par Véronique BAPTISTE le 31 mars 2003 Jury M. Mohamed BAYAD Professeur à l'Institut National Polytechnique de Lorraine M. Jean-Pierre CLAVERANNE Professeur à l'université Jean Moulin Lyon 3 Directeur de recherche M. Robert DESCARGUESuniversité Toulouse 3 M. Georges KEPENEKIAN Chirurgien des hôpitaux M. Jean-Michel LARRASQUET Professeur à l' Rapporteur M. Roland PEREZuniversité Montpellier 1 Rapporteur L'Université Jean Moulin Lyon 3 n'entend accorder aucune approbation ni improbation aux opinions émises dans cette thèse ; ces opinions doivent être considérées comme propres à leur auteur. Remerciements Je tiens à remercier : • Le Professeur Jean-Pierre CLAVERANNE, directeur de cette recherche, pour sa rigueur, sa patience, son soutien et son accompagnement sans faille, • Messieurs les Professeurs Mohamed BAYAD, Robert DESCARGUES, Georges KEPENEKIAN, Jean-Michel LARRASQUET et Roland PEREZ qui me font l'honneur de constituer mon jury. Je tiens également à remercier l'ensemble des acteurs du système hospitalier qui m'ont permis, chacun à leur mesure, de m'immerger dans la réalité et la complexité des établissements de soins et du champ de la santé, et notamment : • les directeurs d'établissement qui ont bien voulu m'ouvrir leur porte, • les personnels de ces établissements avec qui j'ai pu échanger et travailler tout au long de cette recherche, • les responsables d'accréditation et les experts-visiteurs qui ont accepté de me rencontrer et d'enrichir mon travail, • les étudiants de formation continue de l'IFROSS, dont les travaux et les critiques ont été une source d'inspiration et de réflexion. Je tiens aussi à remercier l'ensemble des enseignants et des chercheurs du GRAPHOS, qui ont contribué par leurs réflexions et leurs analyses critiques à l'avancement de cette recherche, et en particulier Didier VINOT pour son soutien, son investissement, sa rigueur et l'ensemble de ses remarques qui ont permis l'enrichissement de ce travail, et Christophe PASCAL pour son aide finale. Je tiens également à remercier • le cabinet SYNDEX pour m'avoir offert des conditions de travail propices à l'achèvement de cette thèse, • la documentation centrale des Hospices Civils de Lyon, et plus particulièrement Mmes Françoise VAUTENIN et Florence BOURIOT, pour leur disponibilité et leur compétence. Ma reconnaissance va à Stéphan BLANCHARD, Marie-thérèse BAPTISTE, Hélène THOMAS et Delphine ROSET pour leurs relectures. Enfin, je tiens à remercier mon père pour nos échanges, ainsi que ma famille et l'ensemble de mes proches pour leurs encouragements et leur soutien sans faille tout au long des années nécessaires à l'aboutissement de cette recherche. Liste des abréviations utilisées ACHS : Australian Council on Healthcare Standards ACS : American College of Surgeons ANAES : Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé ANDEM : Agence Nationale pour le Développement de l'Evaluation Médicale ARH : Agence Régionale de l'Hospitalisation ASH : Agent de Service Hospitalier CAQ : Comité Accréditation / Qualité CCAES : Conseil Canadien d'Agrément des Etablissements de Santé CCAH : Conseil Canadien d'Agrément des Hôpitaux CCASS : Conseil Canadien d'Agrément des Services de Santé CCM : Comité Consultatif Médical CE : Comité d'Entreprise / Comité d'Etablissement CEP : Clinical Evaluation Programme CHRS : Centre Hospitalier Régional Spécialisé CHRU : Centre Hospitalier Régional Universitaire CHSCT : Commission Hygiène, Sécurité et Conditions de Travail CHU : Centre Hospitalier Universitaire CLIN : Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales CME : Commission Médicale d'Etablissement COM : Contrat d'Objectifs et de Moyens COPIL : Comité de Pilotage CSSI : Commission du Service de Soins Infirmiers DAQ : Direction de l'Accréditation et de la Qualité / Directrice de l'Accréditation et de la Qualité DDE : Direction Départementale de l'Equipement DIM : Département d'Information Médicale DIP : Droits et Information du Patient (chapitre du manuel ANAES) DMS : Durée Moyenne de Séjour DPA : Dossier du Patient (chapitre du manuel ANAES) DRASS : Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales DUP : Dossier Unique Patient EFQM : European Foundation for Quality Management EHPA : Etablissements d'Hébergement pour Personnes Agées dépendantes ETP : Equivalent Temps Plein GFL : Gestion des Fonctions Logistiques (chapitre du manuel ANAES) GPEC : Gestion Prévisionnelle des Emplois et des Compétences GRH : Gestion des Ressources Humaines (chapitre du manuel ANAES) GSI : Gestion du Système d'Information HAD : Hospitalisation A Domicile IADE : Infirmier(e) Anesthésiste Diplômé(e) d'Etat IBODE : Infirmier(e) de Bloc Opératoire Diplômé(e) d'Etat IDE : Infirmier(e) Diplômé d'Etat IGAS : Inspection Générale des Affaires Sociales IRM : Imagerie à Résonance Magnétique ISA (point ISA) : Indice Synthétique d'Activité (Estimation du coût de production moyen d'un groupe homogène de malade utilisée dans le cadre du PMSI) ISO : International Standards Organization JCAH : Joint Commission on Accreditation of Hospitals JCAHO : Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations MARTHE : Mission d'Appui de la Réforme de la Tarification d'Hébergement en Etablissement MEA : Management de l'Etablissement et des secteurs d'Activité (chapitre du manuel ANAES) Médecin DIM : Médecin Directeur de l'Information Médicale MIRE : Mesures Implantées pour le Renouveau de l'Evaluation NHS : National Health Services OCDE : Organisation de Coopération et de Développement Economique OD : Organisation Development (développement organisationnel) OPC : Organisation de la Prise en Charge des patients (chapitre du manuel ANAES) OQN : Objectif Quantifié National PAQ : Plan d'Amélioration Qualité PIB : Produit Intérieur Brut PMSI : Programme de Médicalisation des Systèmes d'Information (recueil statistique de l'activité médicale des hôpitaux français) PSPH : (établissement) Participant au Service Public Hospitalier QPR : gestion de la Qualité et Prévention des Risques (chapitre du manuel ANAES) SPI : Surveillance, Prévention et contrôle du risque Infectieux (chapitre du manuel ANAES) SROS : Schéma Régional d'Organisation Sanitaire SSR : Soins de Suite et de Réadaptation TO : Taux d'Occupation VST : Vigilances sanitaires et Sécurité Transfusionnelle (chapitre du manuel ANAES) Introduction générale Le jour où la table sera au grenier, et moi à la cave, disait George Sand, il y aura du changement ici. A. MAUROIS, Lélia, VIII, I, p. 420. 1 2 Introduction générale 1 INTRODUCTION Le système sanitaire français est caractérisé par une offre abondante et des dérives des dépenses de santé. Confronté à de nombreuses difficultés (cloisonnement des activités, hiérarchie trop lourde, trente-cinq heures, démotivation des personnels, problèmes de circulation de l'information, fonctions de production non optimales) et à différents challenges, il doit s'adapter. Changer l'organisation des établissements de santé semble être devenu une nécessité. Ainsi, les pouvoirs publics ont engagé au cours des années soixante-dix, quatre-vingts et quatre-vingt-dix un certain nombre de réformes, sans réussir à modifier véritablement la situation, l'inertie du système ayant permis de retarder les mutations. L'enjeu pour les établissements de soins consiste aujourd'hui à mettre en œuvre une démarche d'amélioration continue : le défi est de trouver un moyen de fédérer les acteurs autour des projets de changement, c'est-à-dire de les motiver pour y prendre part, de les fédérer au cours de leur mise en place et de les convaincre de continuer cette dynamique de manière continue. Notre thèse part de quelques constats préliminaires : Premier constat 1Depuis quarante ans, le champ de la santé est en mutation . Les réformes succèdent aux réformes, de nouveaux enjeux apparaissent, les obligations que les établissements de soins doivent remplir sont sans cesse multipliées, l'environnement est de plus en plus concurrentiel et les ressources limitées. Les établissements doivent donc repenser leur organisation et leur fonctionnement et chercher à être davantage proactifs en basant leurs interrogations sur les attentes sociales. Cette situation met en évidence un besoin de changement au sein des établissements de santé, afin de leur permettre d'améliorer leurs réactions et donc de sortir d'une certaine forme de routine. Deuxième constat 2 3L'hôpital doit désormais "mieux soigner", "mieux dépenser", "mieux discerner", sous contrainte d'une demande illimitée et de ressources limitées, même si elles augmentent plus que l'inflation. L'hôpital est entré en gestion. Dans un environnement turbulent, il est obligé de s'adapter. Une des clés de cette adaptation se trouve dans l'évaluation et le diagnostic. Pour 4mieux décider, il doit accepter de réaliser un diagnostic "sans fard" de son activité, de son organisation et de ses pratiques. L'évaluation est un des outils permettant de comprendre le 5fonctionnement actuel des organisations et des pratiques qui y règnent . Du fait de la complexité 1 CLAVERANNE, J.P., LARDY, C., (coord.), La Santé demain - Vers un système de soins sans murs, Economica, Paris, 1999, 298 p. 2 Le terme hôpital reflète l'ensemble des structures sanitaires de court séjour dans notre travail : tout au long de cette thèse, nous l'emploierons indifféremment pour les établissements publics, privés, privés PSPH ou mutualistes. L'hôpital est ici employé dans le sens de "lieu de soins". 3 MERLIERE, Y., KIEFFER, R., Le contrôle de gestion à l'hôpital – principes clés et outils nouveaux, ed. Masson, Paris 1997, préface. 4 CLEMENT, J. M., Essai sur l'hôpital, ed. Berger Levrault, août 1994, p. 43. 5 AGENCE NATIONALE D'ACCRÉDITATION ET D'ÉVALUATION EN SANTÉ, Service évaluation économique, Service évaluation en secteur libéral, Service évaluation en établissements de santé, "Principes d'évaluation des réseaux de santé", ANAES, Paris, août 1999, 140 p. 3 Introduction générale émergente, elle est devenue une nécessité dans le secteur sanitaire, afin de tenter une adaptabilité constante. Troisième constat Aujourd'hui encore, les concepts d'évaluation et les pratiques évaluatives sont nettement insuffisants au sein de notre système de santé : des évaluations médicales, de la satisfaction des patients ou de la qualité des services ont été mises en place, mais l'évaluation de la gestion et de l'organisation fait toujours cruellement défaut à l'hôpital et l'on remarque une absence d'évaluation globale des établissements de soins. Il semble nécessaire de rétablir un système d'évaluation qui permette d'analyser l'organisation et les pratiques selon une finalité systémique mais aussi qui conduise à des décisions partagées par les acteurs afin que le changement puisse être accepté. Quatrième constat Faire changer l'hôpital par le biais de l'évaluation et de l'auto-évaluation est un paradoxe. En effet, ces deux concepts s'interpellent : supposer que l'évaluation puisse apporter le changement implique que les acteurs aient déjà changé pour accepter cette évaluation. C'est dans ce cadre que le concept d'accréditation a été formalisé par l'ordonnance n°96-346 du 24 avril 1996 relative à la réforme de l'hospitalisation publique et privée. Définie comme "une procédure externe à un établissement de santé, dont le but est d’obtenir une appréciation indépendante de la qualité de cet établissement ou, le cas échéant, d’un ou plusieurs services ou activités de cet établissement, à l’aide d’indicateurs, de critères et de référentiels portant sur les procédures, les bonnes pratiques cliniques et les résultats des différents services et activités de l’établissement", l’accréditation s’inscrit en France comme une procédure imposée, à terme, d’évaluation de la qualité et de la sécurité des soins apportés aux patients, mais aussi comme un support d’une recherche d’efficience des hôpitaux dans leur réponse aux besoins de santé de la population. Elle concerne de ce fait l'ensemble des établissements de santé français, s'inscrivant, du fait de son caractère légal et obligatoire, comme un élément nouveau de leur contexte. L'hôpital est dit "opaque", mais cette opacité est relative : les acteurs connaissent généralement les problèmes et les dysfonctionnements des établissements dans lesquels ils travaillent. Faire bouger l'hôpital implique donc de les faire participer à l'évaluation. Cette démarche débute ainsi par une phase d’auto-évaluation menée par l’hôpital et ses acteurs, suivie d'une visite sur le site réalisée par des experts de l’Agence Nationale d'Accréditation et d' Evaluation en Santé, dont le but est de vérifier et de confirmer les résultats et les propositions d'amélioration élaborées par les acteurs. Notre intérêt porte précisément sur l'auto-évaluation. Selon le manuel d'accréditation de l'ANAES, cette étape doit permettre à l'établissement de santé de réaliser son diagnostic qualité, dans le but de définir puis de mettre en œuvre une politique d'amélioration continue de la 6qualité . Ce diagnostic constitue un état des lieux portant sur l'ensemble des activités de l'établissement de santé, participant directement et indirectement à la prise en charge du patient. Il est réalisé par des équipes pluridisciplinaires d'auto-évaluation, constituées des personnels de l'établissement, qui vont analyser l'organisation et leurs pratiques. Ainsi, d'un point de vue gestionnaire, l'auto-évaluation apparaît idéalement comme un "outil puissant d’amélioration des 6 AGENCE NATIONALE D'ACCRÉDITATION ET D'ÉVALUATION EN SANTÉ, Direction de l'accréditation, Préparer et conduire votre démarche d'accréditation – Un guide pratique, ANAES, Paris, juin 1999, 111 p. 4 Introduction générale 7performances ” dont l’hôpital doit se saisir afin de s’améliorer de façon continue. L'idée poursuivie par l'ANAES est donc que cette auto-évaluation va occasionner du changement dans les structures de santé. L'auto-évaluation apparaît comme un concept ambigu, mais aussi comme un outil novateur et 8plein d'enjeux, où l’hôpital est à la fois “ sujet actif et objet de l’évaluation ” . La base de la démarche repose sur une identification claire des problèmes et des dysfonctionnements de l'établissement, c'est-à-dire des écarts observés entre les résultats et les objectifs fixés, afin de 9tenter d'y remédier. Elle s'apparente alors à un "diagnostic transversal" , dont l'objectif est de dégager des pistes d'amélioration. Le changement recherché prend alors place dans cet écart entre une situation initiale et une situation visée, sachant que les améliorations mises en œuvre doivent tenir compte de l'environnement, des diverses attentes et des capacités de chaque structure. Notre thèse consiste donc en une réflexion sur le concept d'auto-évaluation en lien avec celui de changement, afin de les mettre en perspective, de montrer leur articulation et de déterminer les limites de leur complémentarité. Avant de présenter la méthodologie que nous avons retenue, nous souhaitons introduire quelques notions préalables sur les facteurs motivant le changement à l'hôpital ainsi que sur l'insuffisance d'évaluation organisationnelle, afin de justifier nos choix. 7 CONTI, T., L’autodiagnostic de l’entreprise. L’auto-évaluation : un moyen efficace pour atteindre l’excellence, ed. JVDS, 1998, 319 p. 8 Ibid. 9 Ibid. 5