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UNIVERSITE RENE DESCARTES
(PARIS 5)

Faculté de Médecine PARIS 5

ANNEE 2005 N°

THESE

pour le

DOCTORAT EN MEDECINE

DIPLOME D’ETAT
PAR
Mr BOUNAN Thibaud
Né le 16 mars 1977 à Choisy-le-roi (94)
Présentée et soutenue publiquement le 21 septembre 2005


TITRE : PRESENTATION DU RESEAU HTA-GWAD
Premier réseau de santé
sur l’hypertension artérielle en France

Président de thèse : Monsieur le Professeur Loïc CAPRON
Directeur de thèse : Monsieur le Docteur André ATALLAH


cadre réservé à l’Administration cadre réservé à l’Administration

Paris le
Vu et permis d’imprimer






- 1 - REMERCIEMENTS


En premier lieu, je voudrais remercier ceux qui m’ont permis de réaliser ce
travail et de le présenter :

le docteur André ATALLAH, chef du service de cardiologie du Centre
Hospitalier de la Basse-Terre, promoteur et coordinateur du réseau HTA-Gwad,
qui m’a proposé ce sujet de thèse et a accepté de le diriger - en me confiant ses
documents, et en m’accordant chaleureusement de son temps ;

le professeur Loïc CAPRON, chef du département de médecine interne de
l’Hôpital Européen Georges Pompidou, qui me fait l’honneur et l’amitié de
présider le jury de cette thèse ;

le professeur Gilles GRATEAU, chef du service de médecine interne de
l’hôpital Tenon, un de mes premiers maîtres dans l’apprentissage de la médecine,
qui a accepté de participer à ce jury ;

le professeur Gilles CHATELLIER, du département ...

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Langue Français

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UNIVERSITE RENE DESCARTES (PARIS 5) Faculté de Médecine PARIS 5 ANNEE 2005 N° THESE pour le DOCTORAT EN MEDECINE DIPLOME DETAT PAR Mr BOUNAN Thibaud le 16 mars 1977 à Choisy-le-roi (94) Présentée et soutenue publiquement le 21 septembre 2005 TITRE : PRESENTATION DU RESEAU HTA-GWAD Premier réseau de santé sur lhypertension artérielle en France Président de thèse : Monsieur le Professeur Loïc CAPRON Directeur de thèse : Monsieur le Docteur André ATALLAH cadre réservé à lAdministration cadre réservé à lAdministration Paris le Vu et permis dimprimer
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REMERCIEMENTS
En premier lieu, je voudrais remercier ceux qui mont permis de réaliser ce travail et de le présenter :  le docteur André ATALLAHchef du service de cardiologie du Centre, Hospitalier de la Basse-Terre, promoteur et coordinateur du réseau HTA-Gwad, qui ma proposé ce sujet de thèse et a accepté de le diriger - en me confiant ses documents, et en maccordant chaleureusement de son temps ;  le professeur Loïc CAPRON, chef du département de médecine interne de lHôpital Européen Georges Pompidou, qui me fait lhonneur et lamitié de présider le jury de cette thèse ; le professeur Gilles GRATEAU, chef du service de médecine interne de lhôpital Tenon, un de mes premiers maîtres dans lapprentissage de la médecine, qui a accepté de participer à ce jury ; le professeur Gilles CHATELLIER, du département dinformatique médicale de lhôpital européen Georges Pompidou, pour sa précieuse contribution au jury ;  mademoiselle Myriam ELUTHER, chargée de communication du réseau HTA-Gwad, pour sa disponibilité et sa gentillesse ;  madame Séverine VANDAL, chargée de mission à la Caisse Générale de la Sécurité Sociale, pour sa compétence et ses éclaircissements ;  madame Pâquerette LAFONTAINE, cadre de santé, consultante en évaluation des politiques, stratégies et pratiques, pour son approche critique ; monsieur Alexandre MIGNARDde lINSEE, pour ses documents ; ceux qui ont fait preuve dintérêt pour mon travail ;  et ma femme Aurorepour son attention, et toute la disponibilité quelle ma offerte.
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Mais aussi, au terme de ma formation universitaire de médecine générale, jai plaisir à citer : mon père, Michel; je le remercie profondément de mavoir convaincu dapprendre ce métier de médecin ; de men avoir fait sentir la richesse inépuisable, et de men avoir montré lexemple ; monsieur Loïc Capronduquel jai eu la chance deffectuer, dans le service mon premier stage dexterne ; jy ai été initié à une médecine encore inconnue, générale, savante, rigoureuse, et pourtant accessible, dont lexercice stimulant a nourri mes journées alors assez creuses ; ma sur Raphaële, qui ma fraternellement aidé, de sa chambre à côté, à franchir les premières étapes un peu laborieuses des études, et ma constamment rassuré sur mes possibilités ; mes camarades dexternat, M. Novotny, C. Jung, C. Boucher, F. Carillo, R. Baumann, J. Malarewicz, J. Girard, B. Pitrat ;  mes internes, J. Halfon, N. Silland, C. Codreanu, Floriana, P. Ou, N. Lerolle, N. Molko, Marc  les différents médecinsqui mont montré, auprès des patients, lempathie et la réserve, la précision clinique, la rigueur, lesprit critique, lindépendance, le goût pour la révision des connaissances, le travail déquipe, le sens de lurgence et de lefficacité, et par tout cela, le dévouement ; je les remercie également pour lensemble de ce quils mont appris dans leurs disciplines propres :  enseignantsmes chefs de clinique et : F. Lejoyeux, S. Dauchy, N. Berkane, B. Haettich-Pialoux, G. Grateau, M. Benchenoune, J. Gilquin, P. Matthieu, H. Grivois, S. Consoli, A. Rabbat, Ralph, B. Jacquot, X. Belenfant, Mr Houiller, J. Mayer, N. Barri, S. Uzan, P. Merviel, J. Priollet les médecins du Centre Hospitalier de la Basse-Terre jai réalisé la où majeure partie de mon résidanat ; ils ont été de précieux guides, toujours amicaux : E. Felicie-Dellan, M. Fondevila, C. Machuron, E. Pellegrini, E. Estrade-Chappelaz, M.-P. Adam, B. Hihi, N. Dargent, V. Rodne, S. Sainte-Foie, J. Desbordes, Alain et André Atallah, N. Moussinga, C. Hajjar, P. Lancelot, K. Benazza, S. Sid-El-Mrabet, G. Sibille, F. Boteko, J. Meyer, S. Pelczar, H. Sing, D. Colin, P.-Y. Hardy, F. Boulard, L. Ba, B. Giffo, L. Benoist, S. De Givry,  les médecins du service des urgences de lhôpital Tenon: D. Meyniel, P. Bouvard, S. Dhauteville, E. Bernardini, E. Burgraff, S. Damelincourt, S. Candella, M. Fremont, E. Karoubi, M. Denis
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les médecins généralistes libéraux: L.-H. Sir, V. Sim, C. Bourgeois, P. Morin, M. Réveillaud, C.-H. Bourgeois, B. Francoz, B. Puydupin le personnel de la PMI de Basse-Terre, où jai notamment découvert des formes dintervention médico-sociale par les organismes dEtat, principalement en milieu précaire : F. Famelart, A. Lalande, M. Biagini, Y. Lerus, Mme Jean-Baptiste, les intervenants para-médicaux, infirmier(e)s, puéricultrices, aide-soignant(e)s, sage-femmes, kinésithérapeutes, orthophonistes, diététicien(ne)s, psychologues, neuropsychologues, assistantes sociales, pompiers, et ambulanciers, ainsi queles intervenants administratifsnotamment hospitaliers, pour le plaisir que jai pu avoir de travailler avec eux et pour mavoir fait sentir les limites de ma compétence strictement médicale en me rappelant concrètement que les soins forment un ensemble cohérent déléments très disparates, quil faut reconnaître et coordonner.
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ABREVIATIONS UTILISEES
ALD Affection de longue durée ANAES Agence nationale daccréditation et dévaluation en santé ANDEM Agence nationale de lévaluation médicale ARA 2 Antagoniste du récepteur de langiotensine 2 ARH Agence régionale dhospitalisation AVC Accident(s) vasculaire(s) cérébral(aux) CFHTA Comité français de lutte contre lHTA CGSS Caisse générale de sécurité sociale CH(S) Centre hospitalier (spécialisé) CHBT Centre hospitalier de la Basse-Terre CHU Centre hospitalo-universitaire CHR(U) Centre hospitalier régional (universitaire) CLASS [dispensaire départemental] CME Commission médicale détablissement CMU Couverture mutuelle universelle CNAM(TS) Caisse nationale de lassurance maladie (des travailleurs salariés) CNIL Commission nationale informatique et libertés CNR Coordination nationale des réseaux COGES Comité guadeloupéen déducation en santé CPAM Caisse primaire dassurance maladie CPS Carte professionnelle de santé CRP C reactive protein DASD Direction de laction de solidarité départementale DDASS Direction départementale des affaires sanitaires et sociales DGS Direction générale de la santé DH Direction hospitalière DIU Diplôme inter-universitaire DMP(I) Dossier médical partagé (informatisé) DOM Département doutre-mer DNDR Dotation nationale des réseaux DRASS Direction régionale des affaires sanitaires et sociales DRDR Dotation régionale des réseaux DSDS Direction de la santé et du développement social ECG Electrocardiogramme EPU Enseignement post-universitaire ESC Société européenne de cardiologie ESH Société européenne dhypertension artérielle
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FAQSV Fonds daide à la qualité des soins de ville FMC Formation médicale continue HDL High density lipoprotein HL Hôpital local HTA Hypertension artérielle HVG Hypertrophie ventriculaire gauche ICM Indice comparatif de mortalité IEC Inhibiteur de lenzyme de conversion de langiotensine IMC Indice de masse corporelle INPES Institut national de prévention et déducation en santé INSEE Institut national de la statistique et des études économiques INSERM Institut national de la santé et de la recherche médicale IRCT Insuffisance rénale chronique terminale ISH Société internationale dhypertension JNC Joint national committee LDL Low density lipoprotein MAPA Mesure ambulatoire de pression artérielle OMS Organisation mondiale de la santé PA(S ou D) Pression artérielle (systolique ou diastolique) PIB Produit intérieur brut PMI Protection maternelle et infantile PRS Programme régional santé RMI Revenu minimum dinsertion SFHTA Société française dHTA SIDA Syndrome dimmunodéficience acquise SROSS Schéma régional dorganisation sanitaire et sociale URCAM Union régionale des caisses dassurance maladie URML Union régionale des médecins libéraux VIH Virus dimmunodéficience humaine
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« Au moment dêtre admis à exercer la médecine, je promets et je jure dêtre fidèle aux lois de lhonneur et de la probité. Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux. »  Début du Serment dHippocrate, réactualisé en 1996 (1).
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Introduction
Apparus dans les années 90 en France pour coordonner les soins donnés aux patients infectés par le virus dimmunodéficience humaine, les réseaux de santé se sont rapidement développés et étendus à la prise en charge de nombreuses autres pathologies, pour devenir un maillon aujourdhui reconnu et bien spécifique au sein de lorganisation sanitaire française. Dans chaque région, de nouveaux réseaux voient le jour, répondant aux besoins particuliers dune population donnée. En Guadeloupe, lhypertension artérielle (HTA) fait partie des priorités régionales de santé. Notre travail consiste à présenter le réseau de santé « HTA-Gwad », créé en 2001, et dont lobjectif est, selon les statuts de son association, de « contribuer à lamélioration de la prise en charge globale de lhypertension artérielle en Guadeloupe à travers une nécessaire graduation et continuité des soins ». Malgré la forte prévalence de lHTA dans les pays occidentaux, et notamment en France, et les nombreuses difficultés de sa bonne prise en charge (observance, hygiène, diététique), aucun réseau de ce type navait à notre connaissance encore été créé. Nous tenterons de définir la place quoccupent actuellement les réseaux dans lorganisation des soins en France, puis nous étudierons le problème que pose lhypertension artérielle dans larchipel guadeloupéen. Nous détaillerons ensuite lorganisation du réseau HTA-Gwad, expérience-pilote pour un meilleur contrôle de lHTA, qui reste une priorité de santé publique en France. Lorganisation des professionnels et des patients au sein dun réseau de santé est-elle finalement pertinente pour la prise en charge de lHTA ?
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I - LE PHENOMENE DES RESEAUX DE SANTE Le développement, pendant les vingt dernières années, de ce quon appelle aujourdhui les « réseaux de santé », sest effectué dans un cadre historique et géographique particulier.  Malgré ses nombreuses qualités, le système de soins français est depuis plusieurs années une source dinsatisfactions pour ses gestionnaires et pour ses bénéficiaires, patients et médecins, auxquelles les réseaux de santé viennent apporter des éléments de réponse. Nous ne prétendons évidemment pas ici à lexhaustivité, notre but étant de donner une vue densemble des enjeux et des principaux textes de référence, à partir desquels le lecteur intéressé pourra retrouver par lui-même, sil le souhaite, les détails qui lui manquent. Si les sources bibliographiques importantes sont notées, un certain nombre de relevés, sur internet, dexpériences éparses alimentent notre propos, pour lesquelles nous navons pas cru nécessaire de restituer à chaque fois les origines multiples. 1  CONTEXTE HISTORIQUE Sans prétendre faire ici une analyse approfondie historique, sociologique et politico-économique de lenvironnement qui a favorisé lapparition et lextension de telles structures, nous voudrions tout de même rappeler quelques-unes de ses caractéristiques. A-DessoinscuratifsdéveloppésLes soins « curatifs » ont pour but laguérison maladie dunedéclarée On (Larousse). leur oppose les soins « préventifs », qui sattachent à devancer et empêcher lapparition des troubles, et les soins « palliatifs » qui recherchent le soulagement et laccompagnement des malades « incurables ». nUmdusointsroqieudolèeih  Si ces soins dits curatifs ont connu un essor puissant au cours des derniers siècles, cela peut selon nous sexpliquer par lexigence générale dobjectivité de la science après la Renaissance, qui, sagissant de médecine, na pris en considération dans un premier temps que ce qui se voit, se palpe, sentend, se sent, et même parfois se goûte. Cette objectivation de la maladie, qui suppose donc évidemment quelle soitdéclaréetellement primordiale pour les anatomopathologistes du, était dix-neuvième siècle quelle était quasiment assimilée au soin. On connaît bien dans
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cette veine la plaisanterie classique de cette « opération qui sest très bien déroulée, bien que le malade nait pas survécu ».  Laguérison, qui était tout de même le but des médecins, a parallèlement consisté à supprimer ces manifestations morbides, en accordant, selon la même logique, une prééminence aux manifestations objectives sur les symptômes. Les moyens pour y parvenir se sont développés, le meilleur étant pour tous le traitement « étiologique », cest-à-dire celui de sa « cause » - la (ou les) cause(s) dune maladie étant sa (ou une de ses) condition(s)sine qua non(2).  Et « avec Pasteur, le corps social a adopté un schéma simple et précis de la maladie : des agents externes, figurés, identifiables (modèle : les bactéries), agressent un organisme sain, y provoquent des lésions se traduisant par des signes dont le regroupement permet de reconnaître la maladie » (3). Une conception commune sest ainsi répandue : le malade est une personne saine à laquelle vient sajouter une maladie ; un traitement soustrait la maladie et rend la personne saine.  Cettevision dite « ontologique » de la maladie, que lon peut retrouver à différents moments de lhistoire de la médecine, sopposant à une vision globale -sur laquelle nous reviendrons ensuite - de lhomme malade, a le mérite dêtre simple, donc facilement compréhensible et fédératrice ; de valoriser le médecin et ses auxiliaires par limpact spectaculaire rapide de leurs interventions et à travers eux, la science moderne et toutes ses implications ; enfin de sintégrer parfaitement à lorganisation économique marchande contemporaine, conceptuellement (la maladie comme objet indésirable acquis par malchance) et concrètement (la maladie supposant un traitement spécifique bien identifié facilement monnayable). esetspTechniqusaicéétil  Poursuivant ce même mouvement, forte notamment de ses succès en bactériologie avec la vaccination puis la découverte des antibiotiques vers le milieu du vingtième siècle, la science médicale moderne na pas cessé de se compliquer en multipliant les moyens dexploration et de modification du corps humain. Biologie, cytologie et pharmacologie, génétique et biologie moléculaire, enregistrements électriques, imagerie, réanimation, explorations fonctionnelles, fibroscopies et chirurgie, se sont développées à grande vitesse, créant de nouvelles spécialités médicales, et de nouvelles spécialités à lintérieur de chaque spécialité. Apparue au cours du dix-neuvième siècle, la spécialisation des études médicales, officialisée dans les années 1870, sest progressivement accentuée. Et le métier de médecin sest divisé en un nombre de plus en plus grand de disciplines très diverses, chacun sefforçant de connaître le mieux possible son domaine restreint. Dans chaque discipline, le recours à des techniques instrumentales (analyses biologiques, radiologie conventionnelle, imagerie par résonance magnétique, échographie, doppler, laser, électrocardiographie etc.) sest progressivement imposé pour le diagnostic et le traitement des maladies.
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Régulateurs ou exécutants de cette technique médicale, certains praticiens, se souvenant quils étaient encore de notables savants pendant la première moitié du vingtième siècle, regrettent parfois maintenant dêtre devenus de simples « prestataires de services », des dépanneurs. Certains aspects de la prise en charge -même strictement médicale - de nos patients nous échappent souvent, puisquil est devenu impossible davoir une connaissance scientifique exhaustive. . eLpmettalierlehospi Le 21 décembre 1941, une loi consacre lhôpital comme établissement sanitaire et social, mettant fin aux hospices qui avaient reçu pendant plusieurs siècles les pauvres, les vieillards, les vagabonds et les orphelins, et pose les bases de linstitution moderne ; en 1958, une réforme initiée par le professeur Robert Debré crée les centres hospitalo-universitaires et leur organisation hiérarchique. Lhôpital est déjà lelieu de la nécessaire concentration de moyens techniques et de personnel spécialisé le; il est « temple où les grands savants posséderaient tout ce dont le praticien est dépourvu : appareils, laboratoires et médicaments rares ou produits sanguins, non en vente dans les pharmacies. Là officient les spécialistes, les professeurs, les super-techniciens de la machine corporelle » (4). En 1955, Jean Estève et le Pr Denoix, deux initiateurs de la première forme dhospitalisation à domicile en France, notent déjà que le recours à lhospitalisation est de plus en plus fréquent, pour des raisons qui restent dactualité : « Le traitement dune maladie nécessite désormais lemploi dun armement technique de plus en plus complexe, servi par un personnel médical et infirmier hautement qualifié. (...) Lhôpital est déjà, et deviendra de plus en plus, un centre de diagnostic et de traitement perfectionné, doté de moyens techniques puissants, le recours à lhospitalisation étant le procédé le plus commode pour les utiliser. La médecine a un champ daction chaque jour plus étendu. (...) Des malades, considérés dans le passé comme incurables, peuvent être traités aujourdhui avec chance de succès. (...) Les maladies chroniques, en particulier, deviennent maintenant, au moins à certaines phases de leur évolution, justiciables, au même titre que les maladies « aiguës » dune concentration de moyens techniques de haute valeur que seul peut offrir un hôpital général. (...) La législation, en étendant à tous le bénéfice dune médecine de qualité, pousse inéluctablement à lhospitalisation. (...) Cette tendance à lhospitalisation a des conséquences fâcheuses : elle aggrave linsuffisance du nombre de lits dont dispose notre armement hospitalier, (...) elle creuse davantage le fossé regrettable qui sépare la médecine hospitalière et le praticien de ville, en retirant peu à peu à ce dernier sa clientèle sans rien lui apporter en échange (). » Et ils notent même : « A devenir de plus en plus scientifique, la médecine se déshumanise : on ne lutte plus pour le malade, mais contre la maladie ! et cet écueil est extrêmement inquiétant (...). » (5)
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