KIWANIENNE COURSES DES ENFANTSBulletin d’inscription pour le 17 mai 2012Nom:……………………………………….. Prénom:……………………….de Datenaissance:…………………………Sexes:………………… Cat: (cocher)EA(2005-2004-2003)- PO(2002-2001)- BE(2000-1999) Club:…………………………………… Individuelle: …………………. Jedéclare être en possession d’un certificat médicale de non contre indication àla pratique de la course à pied en compétition et dégage les organisateurs de toutesresponsabilités liées à un accident, ou défaillance physique. Jeconfirme avoir pris connaissance du règlement de l’épreuve. Le………………………………… Signaturedu responsable KIWANIENNE COURSES DES ENFANTSBulletin d’inscription pour le 17 mai 2012Nom:……………………………………….. Prénom:……………………….de Datenaissance:…………………………Sexes:………………… Cat:(cocher)EA(2005-2004-2003)- PO(2002-2001)- BE(2000-1999) Club:…………………………………… Individuelle: …………………. Jedéclare être en possession d’un certificat médicale de non contre indication àla pratique de la course à pied en compétition et dégage les organisateurs de toutesresponsabilités liées à un accident, ou défaillance physique. Jeconfirme avoir pris connaissance du règlement de l’épreuve. Le………………………………… Signaturedu responsable