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formulaire d'inscription - TUNISIE - LIBYE EN PEUGEOT FICHE D ...

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formulaire d'inscription - TUNISIE - LIBYE EN PEUGEOT FICHE D ...

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Langue Français
Hébergement :
un grand lit (double)
deux petits lits (twin)
1 lit (single)
Familial (3 ou 4 pers.)
Nous soussignons
……………………………………………………
et
……………………………………………………
et
……………………………………………………
et
……………………………………………………
approuvons les
conditions générales de vente (voir au verso) du
Tunisie - Libye en Peugeot. Nous déchargeons également toute
responsabilité de la part des organisateurs durant le voyage, concernant des éventuels dommages matériels et corporels.
Fait le
… … … … … … … … … … … … … … … … … …
à
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
Signature pilote
Signature copilote
3e personne
4e personne
Document à remettre pour votre inscription : chèque, fiche d’inscription, photo-
copie de la carte grise, de votre passeport, du certificat d'assurance.
EQUIPAGE
CONDUCTEUR
2e personne
3e personne
4e personne
Nom
Prénom
Date de naissance
Lieu de naissance
Nationalité
Adresse
Code Postal
Ville
Pays
Tél. Fixe
Portable
E-mail
Fax
Cie assistance
rapatriement et n°
Groupe sanguin
N° Passeport
Taille de polo
Voiture
Type
Carrosserie
Année
Cie d'assurance
Modèle
Couleur
N° immatriculation
XS S M L XL XXL XXXL
XS S M L XL XXL XXXL
XS S M L XL XXL XXXL
XS S M L XL XXL XXXL
Du 18 au 27 NOVEMBRE 2010
TUNISIE - LIBYE EN PEUGEOT
FICHE D
'
INSCRIPTION