Un cas de fracture tibiale sur un chiot de 5 mois traitée par ostéosynthèse biologique.

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S Cas clinique Un cas de fracture tibiale sur un chiot de 5 mois traitée par ostéosynthèse biologique. Dr Sanspoux Frédéric, DMV. 16 rue des Rochettes - 87300 Bellac Mai 2013 Introduction Technique chirurgicale Un chiot Border Collie de cinq Le tibia étant un os largement mois a été présenté en découvert sur sa face crânio- consultation pour une boiterie médiale et facile d accès, nous avec suppression totale d appui avons décidé d opter pour une du membre postérieur droit suite ostéosynthèse mini-invasive dont à un coup provoqué par une le but est de préserver branche tombée d un arbre. l hématome fracturaire et le foyer L examen à distance a confirmé la de fracture (MIPPO = Mini suppression d appui indiquée par Invasive Percutaneous Plate le propriétaire et le chien ne Osteosynthesis). Une plaque LC- pouvait plus contrôler la partie DCP pour vis de diamètre 2,7 mm distale de son membre postérieur. a été choisie et préformée sur le calque réalisé à partir de la radiographie du membre sain. L examen rapproché par palpation pression a mis en évidence un dème important associé à une forte douleur en regard de la diaphyse tibiale. La manipulation du membre révélait des crépitements osseux et une fracture du tibia. La fracture a été confirmée par l examen radiographique sous anesthésie générale. Il s agissait d une fracture tibiale simple transverse peu déplacée mi- diaphysaire.

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Publié le 10 juin 2013
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Cas clinique
Un cas de fracture tibiale sur un
chiot de 5 mois traitée par
ostéosynthèse biologique.
Dr Sanspoux Frédéric, DMV.
16 rue des Rochettes - 87300 Bellac
Mai 2013


Introduction Technique chirurgicale

Un chiot Border Collie de cinq Le tibia étant un os largement
mois a été présenté en découvert sur sa face crânio-
consultation pour une boiterie médiale et facile d accès, nous
avec suppression totale d appui avons décidé d opter pour une
du membre postérieur droit suite ostéosynthèse mini-invasive dont
à un coup provoqué par une le but est de préserver
branche tombée d un arbre. l hématome fracturaire et le foyer
L examen à distance a confirmé la de fracture (MIPPO = Mini
suppression d appui indiquée par Invasive Percutaneous Plate
le propriétaire et le chien ne Osteosynthesis). Une plaque LC-
pouvait plus contrôler la partie DCP pour vis de diamètre 2,7 mm
distale de son membre postérieur. a été choisie et préformée sur le
calque réalisé à partir de la
radiographie du membre sain. L examen rapproché par palpation
pression a mis en évidence un
dème important associé à une
forte douleur en regard de la
diaphyse tibiale. La manipulation
du membre révélait des
crépitements osseux et une
fracture du tibia.

La fracture a été confirmée par
l examen radiographique sous
anesthésie générale. Il s agissait
d une fracture tibiale simple
transverse peu déplacée mi-
diaphysaire. La fibula n était pas
atteinte (Images 1 et 2).
L intervention chirurgicale a été
programmée au lendemain.

Image 1 : Vue de face à J0.

1
Un cas de fracture tibiale sur un chiot de 5 mois traitée par ostéosynthèse biologique.

S de l artère et de la veine saphène,
ainsi que le nerf saphène qui
croisent la diaphyse tibiale dans
sa partie centrale suivant une
direction caudo-proximale à
crânio-distale.

Image 2 : Vue de profil à J0.

Image 3 : voie d abord de la diaphyse tibiale. Le chien est positionné en
décubitus dorsal, le membre
suspendu à une potence. Une Avant l intervention, la plaque est
asepsie de la totalité du membre modelée sur le calque
radiographique du membre est réalisée et il est protégé par
une bande de Jersey stérile au controlatéral afin de minimiser les
travers de laquelle la voie d abord manipulations pendant
est réalisée. Une fois les champs l intervention.
posés, il est libéré de son attache
afin de permettre un mouvement La plaque LC-DCP est glissée sous
dans tous les plans.
la peau en longeant l os depuis
l incision distale en remontant
Une incision d environ 4-5 cm est vers le tibia proximal et en
passant en-dessous des faisceaux pratiquée sur le bord crânio-
médial de la métaphyse tibiale vasculo-nerveux saphènes (Image
proximale. Le tissu conjonctif est 4). Une fois positionnée, elle est
incisé et le fascia crural maintenue en place à l aide d un
également. Une seconde incision davier réducteur cranté. Le davier
n est retiré que lorsque les vis crânio-médiale est pratiquée au
niveau de la métaphyse distale. sont insérées afin de minimiser
Le foyer de fracture n est pas les réactions périostées. La plaque
abordé et le périoste n est pas est parfaitement alignée sur la
incisé et est préservé (image 3). diaphyse tibiale et trois vis de 2,7
mm de diamètre sont posées en Cette voie d abord ne pose
aucune difficulté particulière, position neutre. Le davier est
cependant, il convient de ensuite déplacé et posé sur
préserver les branches crâniales l about proximal de la fracture. A

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Un cas de fracture tibiale sur un chiot de 5 mois traitée par ostéosynthèse biologique.

cet endroit, la plaque est alignée finalement resserrées une par une
plutôt sur le bord caudal de la (Image 5).
diaphyse tibiale.


Image 5 : La plaque une fois fixée par les vis en
position neutre.
Image 4 : Positionnement de la plaque et réduction
de la fracture.
Le fascia crural est suturé, les
La réduction de la fracture se fait tissus sous-cutanés également. La
manuellement. Il est très peau est fermée de manière
important de respecter classique (points simples, points
l alignement du membre dans le en X). Un bandage de Robert-
plan axial et d éviter toute Jones est posé sur le membre
abduction ou adduction de la pour éviter un dème
portion distale de la fracture par postopératoire et protéger la plaie
rapport à la portion proximale. En pendant quelques jours. Un
cas de doute sur la réduction contrôle radiographique
correcte de la fracture, il est postopératoire immédiat permet
possible de vérifier l alignement de vérifier la bonne position de la
des abouts osseux en faisant plaque et l alignement correct des
glisser le long de la corticale une rayons osseux (images 6 et 7).
sonde cannelée pour vérifier la Un autre contrôle est également
présence ou non d une marche prévu au retrait des fils quinze
d escalier entre les deux abouts jours plus tard.
osseux. Cependant, cette
vérification est le plus souvent
Du méloxicam est laissé au
inutile si la plaque a été
propriétaire pour quelques jours
correctement modelée, si les mais aucune antibiothérapie n est
mesures ont été bien prises et si
prescrite, le chien ayant reçu une
l alignement axial des fragments
injection unique de
osseux a été respecté. Une fois
marbofloxacine à la dose de 4
alignée et maintenue en place par
mg/kg une demi-heure avant
le davier cranté, la plaque est l intervention. Aucune
fixée par trois vis en position
immobilisation n est indiquée.
neutre. Toutes les vis sont

3
Un cas de fracture tibiale sur un chiot de 5 mois traitée par ostéosynthèse biologique.

S
Image 6 : Radiographie de contrôle à 15 jours. Le Image 8 : La parfaite consolidation de l os est
e
constatée au 128 jour. remaniement osseux est déjà bien entamé.


Image 7 : Radiographie de contrôle à 15 jours. Les Image 9 : Vue de profil. Les plaques de croissances
rayons osseux sont parfaitement alignés. n ayant pas été perturbées par la fracture ni le
matériel d ostéosynthèse, l allongement de l os a
pu continuer harmonieusement.

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Un cas de fracture tibiale sur un chiot de 5 mois traitée par ostéosynthèse biologique.

cicatrisé, l alignement des abouts
osseux est très satisfaisant et
l ablation du matériel
d ostéosynthèse (AMO) est
réalisée immédiatement (Images
8, 9,10 et 11).

Discussion

Il existe plusieurs méthodes de
reconstruction osseuse des
membres antérieurs ou
postérieurs. La plus répandue
étant probablement l utilisation de
plaque vissée.

Les fixateurs externes sont de Image 10 : Vue de face post AMO.
plus en plus laissés de côté au
profit des nouvelles techniques
même s ils gardent toute leur
place dans certains types de
fractures, notamment les
fractures très comminutives du
troisième degré et celles incluant
une grande de perte de substance
osseuse (Ex : fracture par arme à
feu).

L enclouage centromédullaire et
les cerclages sont encore utilisés
seuls dans certains cas ou comme
moyen de fixation
complémentaire lors d utilisation
de plaques vissées ou de fixateurs
externes. Le clou verrouillé est
Image 11 : vue de profil post AMO.
quant à lui peu utilisé de nos
jours. Le chien est revu environ trois
mois plus tard pour un examen de
Le traitement orthopédique seul contrôle avant le retrait de la
ne donne que rarement de bons plaque. L os a complètement

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Un cas de fracture tibiale sur un chiot de 5 mois traitée par ostéosynthèse biologique.

résultats et ses indications sont indispensables à la cicatrisation
très restreintes (Ex : fractures des os et des tissus mous
spiroïdes du jeune animal à avoisinants.
condition que le périoste ne soit
pas lésé et contienne bien tous les La présence de saignements non
abouts fracturaires). maîtrisés lors de l abord
chirurgical et le développement de
La stabilisation et la fixation par cavités liquidiennes au sein des
plaque vissée est très tissus sont des facteurs favorisant
certainement la méthode la plus l infection et le retard de
utilisée pour la réparation des os cicatrisation.
des membres. Mais les techniques
chirurgicales actuelles évoluent de Une manipulation inadéquate des
plus en plus vers un abord mini tissus lors d un abord
invasif et le respect des structures conventionnel (traction à l aide de
tissulaires adjacentes, ce qui pinces sur les tissus conjonctifs,
diminue fortement la morbidité et écartements des muscles à l aide
favorise la reprise fonctionnelle. d écarteurs de Homann très
puissants) augmente la morbidité
Les principes généraux de la et retarde la cicatrisation.
chirurgie atraumatique énoncés
par Halstead répondent Finalement, l immobilisation après
parfaitement à cette philosophie une intervention doit être la plus
chirurgicale (manipulation douce courte possible afin de minimiser
des tissus, hémostase rigoureuse, l ankylose des articulations et
préservation de l apport sanguin, éviter les contractures
absence de tension et de pression musculaires pouvant conduire à la
sur les tissus, oblitération des maladie fracturaire. Il convient
espaces morts, sutures soignées). également de redynamiser le plus
rapidement possible le foyer de
Le foyer fracturaire est entouré fracture afin de stimuler la
par un hématome qui contient un cicatrisation osseuse.
nombre et une diversité
importants de facteurs de L ostéosynthèse biologique et la
croissance ainsi que des éléments MIPPO répondent donc
nutritifs nécessaires à la bonne parfaitement à ces critères et
consolidation de la fracture. La permettent la reprise rapide d une
vascularisation périphérique à la fonction normale du membre avec
lésion est primordiale pour une morbidité minime. Lors
l apport des éléments d ostéosynthèse mini invasive, ce

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Un cas de fracture tibiale sur un chiot de 5 mois traitée par ostéosynthèse biologique.

n est plus la reconstruction type de fracture, le poids de
anatomique du membre qui est l animal, son âge et son activité.
visée mais bien la reprise
fonctionnelle et le respect des Généralement, ce sont les plaques
alignements articulaires. VCP pour vis de 1,5 - 2 mm ou 2 -
2,7 mm qui sont choisies car ce
Cas des fractures du jeune et type d implant présente une
du très jeune animal bonne élasticité. Cette dernière
permet une légère mobilisation du
Les caractéristiques des os des foyer de fracture, ce qui stimule
jeunes animaux sont très très rapidement la formation du
différentes de celles des animaux cal périosté. Les vis sont
adultes. Le périoste est beaucoup implantées le plus loin possible du
plus épais et très vascularisé. Il foyer de fracture pour résister à
joue un rôle de contention l arrachement et pour ne pas
important lors de fracture et le cal interférer avec la formation du cal
périosté stabilise très rapidement et la mise en place de la
les abouts osseux. Les corticales cicatrisation. En principe, deux vis
sont très fines et peu suffisent de part et d autre. Une
minéralisées, ce qui pose un troisième peut être implantée en
problème pour l implantation des cas de doute sur la tenue des
vis. De plus, les métaphyses deux autres implants mais c est
contiennent beaucoup d os au détriment de l élasticité du
spongieux. L os est également montage.
beaucoup plus élastique que celui
de l adulte et résiste donc mieux Sur des animaux un peu plus
aux déformations. âgés, l utilisation d une plaque LC-
DCP ou LCP peut également être
La question de la technique de envisagée. Pour les cas décrits
réparation se pose donc tout dans cet article, nous avons choisi
naturellement. L ostéosynthèse une plaque LC-DCP pour vis de
biologique ainsi que l abord mini 2,7 mm car le chien traité était
invasif répondent très bien aux considéré comme très actif
critères physiologiques de l os du (Border Collie de travail) et les
jeune. corticales de ce chien pouvaient
quasiment être considérées
Différents implants peuvent être comme celles d un chien adulte
utilisés dans cette technique. Les (bien minéralisées et
critères de choix se basent sur le suffisamment épaisses).


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Un cas de fracture tibiale sur un chiot de 5 mois traitée par ostéosynthèse biologique.

Risques liés à l abord min au plateau tibial (flèches). La
invasif plaque de croissance a très
probablement été lésée
Quoi que très séduisante, la médialement ce qui a créé un
réalisation de la technique pont d épiphysiodèse responsable
demande une certaine habitude et du ralentissement de la croissance
la courbe d apprentissage est du côté médial du membre. Il en
probablement plus longue que a donc résulté une angulation de
pour une ostéosynthèse par 9° du plateau tibial dans le plan
plaque vissée classique. transversal (image 13).

Ce phénomène est en grande Une certaine compensation est
partie causé par le travail en mise spontanément en place par
aveugle : jamais le foyer de l animal, minimisant ainsi les
fracture n est abordé. Il n est conséquences d une telle
donc pas toujours évident de angulation. Cependant, les
vérifier l alignement des abouts déviations de plus de 5° ne sont
osseux, la longueur de l os après généralement pas compensées et
réduction, l absence de rotation, nécessitent une attention
d antéversion ou de rétroversion. particulière.
Des défauts d alignement dans le
plan sagittal ne portent pas trop à
conséquence et peuvent être
compensés par l animal. Par
contre des défauts de parallélisme
articulaire, d antéversion ou de
rétroversion peuvent s avérer
beaucoup plus handicapants.

Les images 12, 13 et 14 montrent
un autre cas de fracture tibiale
sur un chiot de trois mois traité
de la même manière que le
précédent. La cicatrisation
osseuse a été très rapidement
obtenue et l AMO a été réalisée au
e36 jours. Cependant, lors de

l ostéosynthèse, un premier trou a
Image 12 : Lors de l ostéosynthèse, il est très
important de bien prendre ses repères été percé trop caudalement et
anatomiques pour éviter la mise en place
trop proximalement par rapport d implants trop près des plaques de croissance
(flèches).

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Un cas de fracture tibiale sur un chiot de 5 mois traitée par ostéosynthèse biologique.

Conclusion

Les fractures du tibia et de la
fibula sont assez fréquentes chez
le chien et le chat. Elles
représentent environ 20 % des
fractures des os longs dans ces
espèces. Le tibia est un os peu
recouvert par les tissus mous en
face crânio-médiale, ce qui
explique le nombre important de
fractures ouvertes du deuxième et
du troisième degré.

L abord de ce rayon osseux lors
d une ostéosynthèse classique
augmente le temps opératoire, le
e
Image 13 : Au 36 jour, la cicatrisation complète risque d infection et le retard de
est obtenue mais une angulation du plateau tibial
cicatrisation. Lors de
est constatée.
l ostéosynthèse il conviendra de
préserver au mieux les tissus
mous et la vascularisation afin de
garantir la cicatrisation et une
reprise fonctionnelle rapide. On
recherchera également à
raccourcir le temps opératoire en
vue de minimiser le risque
infectieux.

Les pratiques chirurgicales min
invasives (MIS : Minimally-Invasie
Surgical Approach) répondent
parfaitement à ces critères et
donnent d excellents résultats et
notamment la pose de plaque par
la technique MIPPO. La reprise
fonctionnelle est précoce, la

Image 14 : Un contrôle radiographique au bout de morbidité minime et la mise en
trois mois permet de constater la persistance de place du cal périosté très rapide,
l angulation.
surtout chez le jeune animal.

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Un cas de fracture tibiale sur un chiot de 5 mois traitée par ostéosynthèse biologique.

Plusieurs types d implants positionnement axial
peuvent être utilisés lors de MIS : (antéversion, rétroversion), ou en
les plaques VCP (particulièrement latéralisation (abduction,
chez le jeune animal), les plaques adduction). On considère
DCP et LC-DCP et finalement les classiquement qu une angulation
plaques LCP avec des vis supérieure à 5° ne peut être
verrouillées qui assurent un compensée par l animal.
excellent ancrage osseux et une
grande stabilité au montage. De par sa conformation et le peu
de tissus mous présents sur sa
Les techniques mini invasives face crânio-médiale, le tibia est
requièrent cependant une certaine un os parfait pour débuter avec la
habitude et la courbe MIS.
d apprentissage peut être assez
longue. Si le respect de l axe et Cette technique peut également
l alignement parfait des rayons s appliquer au fémur, à l humérus
osseux et la réduction anatomique mais dans une moindre mesure
ne sont plus une priorité, il est au radius et à l ulna suite au
par contre impératif d obtenir un risque de synostose important si
alignement correct des surfaces un cal volumineux se met en
articulaires entre elles. Si de place.
angulations dans le plan sagittal
peuvent être facilement
compensées par le sujet, il n en
sera pas de même des erreurs de
















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Un cas de fracture tibiale sur un chiot de 5 mois traitée par ostéosynthèse biologique.