L'assurance chômage Pôle emploi
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Demande de renseignement pôle emploi
Voir
Conformément à la loi «informatique et liberté du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès à la rectification au informations qui vous concernent i vous souaitez eercer ce droit et obtenir communication de ces informations, veuillez vous adresser au directeur de ôle emloi
Le dirigeant concerné est : r associé
r associé unique
r président
r autre : à préciser
S.A.S*
Participation à l’assurance chômage Pôle emploi
Vo oie voir i le irie relève e l’re ôme
(application de l’article L.5422-13 du code du travail)
Cette demande complétée permettra à Pôle emploi d’émettre un avis motivé.
irigeant
Nom : Nom e ie : Aree : N° e érié oile NR :
Entreprise
Nom ou raison sociale de l’entreprise :
Adresse de l’entreprise :
N° de téléphone :
N° SIRE
N° d’affiliation à Pôle emploi ou à la SA :
Effectif
Préom :
Nombre ol e lrié l’éblieme 31 éembre préée(cochez la case correspondante):
0r 5 à 9r à 49 20r à 199 100r
demande de renseignements
1 à 4r 10 à 19r 50 à 99r 200 à 499r 500 e r
oiéé pr io implifiée
Situation du dirigeant
a Atil dans la société un contrat de traail antérieur à sa nomination en ualité de dirigeant Ir NNr Si oui, veuillez indiquer la date à laquelle ce contrat lui a été consenti J oi Aée or ors de son accession au poste de dirigeant ses fonctions salariales lui ontelles été confirmées Ir NNr
c ention de cette confirmation atelle été portée dans le procèseral d’une réunion de l’assemlée des associés Ir NNr
d uelles fonctions techniues occupetil au titre du contrat de traail (eplir avec précision)
e Reçoitil des instructions dans le cadre de l’ecercice de ses fonctions techniues Ir NNr Si oui, par qui ou quel orane
f uelles sont les modalités de contrôle de ses fonctions techniues par eemple : rédaction de rapports mensuels (eplir avec précision)
g A til des rémunérations distinctes pour ses fonctions salariales d’une part Ir NNr et pour ses fonctions sociales d’autre part
h ans un groupe de société le mandataire occupetil des mandats dans dautres sociétés du groupe (ournir les ustificatis)
Ir NNr
aractéristiues de la société
i a société dans lauelle le dirigeant eerce ses actiités appartientelle à un groupe de sociétés Ir NNr Si oui, cette société est-elle souise à un contrôle des activités dans les doaines Administratif r inancier r omptale r ommercial r Ressources humaines r (euillez ournir tout docuent attestant létendue de ce contrôle)
S’agitil d’une société contrôlée au sens de l’article du code de commerce Ir NNr a société atelle un caractère familial Ir NNr Si oui, veuillez préciser, par rapport à l’ensele du capital social, quel nore de part est détenu par Le conjoint (pacsé)
Les ascendants directs Les descendants directs
Les collatérau directs l Nomre d’actions composant le capital social
m omien d’actions le dirigeant possède til
Pièces à oindre oligatoirement rphotocopie des statuts rde la feuille de présence à la dernière assemléephotocopie rphotocopie d’un etrait is récent du registre du commerce et des sociétés rdu procèseral de nomination au mandatsphotocopie rle cas échéant,photocopie du procèseral confirmant les fonctions salariales rcontrat de traail ou lettre d’engagement rdes derniers ulletins de salairesphotocopie rphotocopie de la déclaration annuelle de données sociales rorganigramme de la société le cas échéant,organigramme du groupe de sociétés r pièces ustificatives dûent étalies et opposales au tiers dans les conditionsoindre les prescrites par la rèleentation applicale.
e soussignée me lle agissant en ualité de
certifie sur l’honneur l’eactitude des renseignements portés sur la présente demande A le ire
