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Participation à l'assurance chômage Pôle emploi. Formulaire de demande de renseignements.

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Conformément à la loi «informatique et liberté du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès à la rectification au informations qui vous concernent i vous souaitez eercer ce droit et obtenir communication de ces informations, veuillez vous adresser au directeur de ôle emloi
demande de renseignements
Participation à l’assurance chômage Pôle emploi
 
 
 
       
S.A. *
     
 
 
 
 
r administrateur
Le dirigeant concerné est :  
Vou ouie voir i le irie relève e l’ure ôme
r directeur général delégué administrateur     
r directeur général administrateur      
(application de l’article L.5422-13 du code du travail)
 0r 5 à r à  20r à 1 100r
 1 à r 10 à 1r 50 à r à  200r 500 e r
 oiéé ome
Effectif
N° ’ffiliio à Pôle emploi ou à l A : 
N° R :
N° e élépoe :
 Nombre ol e lrié  l’éblieme u 31 éembre préée(cochez la case correspondante):
 Préom :
Entreprise
Nom : Nom e ie : Aree :  Née le : à : N° e éurié oile NR :
Nom ou rio oile e l’ereprie :
Dirigeant
Cette demande complétée permettra à Pôle emploi d’émettre un avis motivé.
r président du conseil d’administration
Aree e l’ereprie :
    
 Situation du dirigeant
 A--il  l oiéé u or e rvil érieur à  omiio  u oeil ’miirio rile  225-22 u oe u ommere  r NNr                       Si oui, veuillez indiquer la date à laquelle ce contrat lui a été consenti : Jour oi Aée
b or e o eio u oeil ’miirio e foio lrile  lui o-elle éé ofirmée  r NNr       
 eio e ee ofirmio --elle éé porée  le proè-verbl  ’ue réuio e l’emblée e ioire ou  le proè-verbl  ’ue élibério u oeil ’miirio  r NNr
 uelle foio eiue oupe--il u ire u or e rvil       remplir ve préiio
      
      
      
e Reçoi-il e iruio  le re e l’eerie e e foio eiue  r NNr     Si oui, par qui ou par quel organe ?
    
f uelle o le molié e orôle e e foio eiue pr eemple : réio e rppor meuel   remplir ve préiio         
      
      
 A--il e rémuério iie pour e foio lrile ’ue pr  e pour e foio oile ’ure pr  r NNr        D u roupe e oiéé le mire oupe--il e m   ’ure oiéé u roupe  r NNr
 (Fournir les justificatifs)
Caractéristiques de la société
i  oiéé  luelle le irie oeré eere e ivié pprie-elle à u roupe e oiéé   r       NN  r                        Si oui, cette société est-elle souise à un contrôle des activités dans les doaines 
  Amiirif r  iier r  ompble r  ommeril r  Reoure umie r (euillez ournir tout docuent attestant létendue de ce contrôle)
 ’i-il ’ue oiéé orôlée u e e l’rile 233-1 u oe e ommere   r        NN  r  
  oiéé --elle u rère fmilil r        NN r    
Si oui, veuillez préciser, par rapport à l’ensele du capital social, uel nore d’actions est détenu par    e ooi (pacsé) 
   
   
  
e e ire  e ee ire 
e olléru ire 
 l Nombre ’io ompo le pil oil
m ombie ’io le irie oeré poèe--il 
               
 
Pièces à oindre à otre demande  rpooopie e u  rpooopie e l feuille e préee à l erière emblée   rpooopie ’u eri  bi rée u reire u ommere e e oiéé  rpooopie u proè-verbl e omiio u m  rle cas échéant,pooopie u proè-verbl ofirm le foio lrile  ror e rvil ou lere ’eeme  rpooopie e 12 erier bullei e lire  rpooopie e l erière élrio uelle e oée oile  rorirmme e l oiéé  rle cas échéant,orirmme u roupe e oiéé  rrppor uel préeé pr le oeil ’miirio fi é e rémuério e mire oiu  oindre les pièces ustificatives dûent étalies et opposales au tiers dans les conditions prescrites par la réleentation applicale.
e soussignée me lle  agissant en qualité de certifie sur l’honneur l’eactitude des renseignements portés sur la présente demande             
      
 
iure
  le