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Participation à l'assurance chômage Pôle emploi demande de renseignements

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Participation à l'assurance chômage Pôle emploi, formulaire de demande de renseignements.
Vous souhaitez savoir si le dirigeant relève de l'assurance chômage (application de l'article L.5422-13 du code du travail) Cette demande complétée permettra à Pôle emploi d'émettre un avis motivé.

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Langue Français
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Conformément à la loi «informatique et liberté du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès à la rectification au informations qui vous concernent i vous souaitez eercer ce droit et obtenir communication de ces informations, veuillez vous adresser au directeur de ôle emloi
Le dirigeant concerné est :  
S.C.O.P. - S.A * .
Participation à l’assurance chômage Pôle emploi
r membre du conseil de surveillance r président du conseil de surveillance
Vous souhaitez savoir si le dirigeant relève de l’assurance chômage
(application de l’article L.5422-13 du code du travail)
Cette demande complétée permettra à Pôle emploi d’émettre un avis motivé.
Dirigeant
Nom : Nom e ie : Aree :  Née le : à : N° e érié oile NR :
Entreprise
Nom o rio oile e l’ereprie :
Aree e l’ereprie :
    
N° e élépoe :
N° R :
N° ’ffiliio à Pôle emploi o à l A :
Effectif
 Préom :
 Nombre ol e lrié  l’éblieme  31 éembre préée(cochez la case correspondante):
 0r 5 à 9r 20 à 9r à 199 100r
demande de renseignements
 
 1 à r à 19 10r à 99 50r à 99 200r e  500r
oiéé oopérive ovrière e proio - oiéé ome à oeil e rveille e ireoire
     
 Situation du dirigeant
 A--il  l oiéé  or érier e  omiio  oeil ’miirio  r NNr                       Si oui, veuillez indiquer la date à laquelle ce contrat lui a été consenti :   AéeJor oi
b i o or e rvil e érier à  omiio  oeil e rveille  e foio lrile li o-elle éé ofirmée   r NNr       
 eio e ee ofirmio --elle éé porée  le proè-verbl ’e réio e  l’emblée éérle o  le proè verbl ’e élibério  oeil e rveille  r NNr
 i o or e rvil e poérier à  omiio e lié e mire l proére péile  ’pprobio  or préve à l’rile  2258  oe e ommere  -elle éé obervée 
e elle foio eie ope--il  ire  or e rvil 
      
      
      
r NNr
f Reçoi-il e irio  le re e l’eerie e e foio eie  r NNr     Si oui, par qui ou par quel organe ?      elle o le molié e orôle e e foio eie pr eemple : réio e rppor meel   remplir ve préiio         
      
      
 A--il e rémério iie por e foio lrile ’e pr  e por e foio oile ’re pr       
Caractéristiques de la société
i  oiéé --elle  rère fmilil  r        NN r    Si oui, veuillez préciser, par rapport à l’ensele du capital social, uel nore d’actions est détenu par 
 
      
 
e ooi (pacsé) 
e e ire  e ee ire 
 e ollér ire    Nombre ’io ompo le pil oil
 ombie ’io le irie oeré poèe--il 
r NNr
                
    
Pièces à oindre à otre demande  re P e fi meio e l oiéépooopie e l’eri  Jorl offiiel e l Répblie frçie pbli l lie o pooopie e l’rrêé iiviel ’iripio oifié à l oiéé  rpooopie e    rpooopie e l feille e préee à l erière emblée  rpooopie ’ eri  bi rée  reire  ommere e e oiéé  rpooopie  proè verbl e omiio  m  rle cas échéant,pooopie  proè-verbl ofirm le foio lrile  rpooopie  proè verbl e l élibério  oeil e rveille relive à l proére péile ’pprobio  or  ror e rvil o lere ’eeme  rpooopie e 12 erier bllei e lire  rpooopie e l erière élrio elle e oée oile  rorirmme e l oiéé  oindre les pièces ustificatives dûent étalies et opposales au tiers dans les conditions prescrites par la réleentation applicale.
e soussignée me lle  agissant en qualité de certifie sur l’honneur l’eactitude des renseignements portés sur la présente demande              le  ire