Psf n¡107 juillet aožt 2004
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Exrait

P R O F E S S I O N SageFemme
10 magazines/an 3 abonnements groupés abonnement payable par prélèvement automatique* *De ce fait, vous ne risquerez plus de voir votre abonnement suspendu pour cause de simple oubli. * Merci de joindre une copie de l’attestation de scolarité. BULLETIN D'ABONNEMENTAUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT AUTOMATIQUE Retournez ce bulletin, accompagné soit de l'autorisation de prélèvement ci-dessous (sans oublier de joindre un RIB), soit d'unchèque et adressez le tout à : PAGANELLE (Profession Sage-Femme) 94-96 boulevard de Magenta 75010 PARIS. Remplissez les cases de ce document en suivant les indications cidessous. Paganelle le transmettraà l'établisse Abonnement àment teneur du compteàdébiter. N'oubliez pas de dater et de signer votre autorisation de prélèvement et d'y joindre un relevéd'identitébancaire ou postal. PROFESSION SAGE-FEMME N°NATIONAL D'ÉMETTEUR :420281 Je désire recevoirProfession Sage-Femme pendant 1 anau prix de : Nom/pré. . . . . . . . . nom .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...........................el’abonnement.Adresse .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Code postal. . . . . . . . . . . . . . Ville. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Je choisis de régler par prélèvement automatique. A cet effet, je remplis l'au torisation de prélèvement cicontre, accompagnée d'un RIB. Je peux résilier ce serviceàtout moment par simple lettre. Etablissement GuichetN°Clde compteéRIB Je choisis de régler par chèqueàl'ordre de PAGANELLE. I I I I I II I I I I II I I I I I I I I I II I I ————— ——————————————— —— Adresse de réception de mon abonnement :
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Téléphone :
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Code postal :. . . . . . . . . Ville :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Exercice :LibéralPublicPrivéPMIautre :
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Lieu dexercice (Etablissement) :. . . . . . . . .
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Date :................ Signature :
PAGANELLE 9496 boulevard de Magenta 75010 PARIS
Banque/Agence .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code postal. . . . . . . . . . . . . . Ville. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
J'autorise l'établissement teneur de mon compteàprélever sur ce dernier le montant des avis de prélèvementsétablisàmon nom, qui seront présentés par PAGANELLE.
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Nota :les prélèvements apparaissent sur vos extraits de compte habituels. Les prélèvements seront effectués en 4 fois (àla fin du mois de labonnement puis tous les 3 mois). Votre abonnement sera renouveléchaque année. TOUTE RÉSILIATION DABONNEMENT PAR PRÉLÈVEMENT DOITÊTRE FAITE IMPÉRATIVEMENT PAR COURRIER.NE PAS RÉPONDREÀLOFFRE DE RÉABONNEMENT NE SUFFIT PAS POUR INTERROMPRE LABONNEMENT ET LES PRÉLÈVEMENTS.
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