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analyse du système de l'offre de soins marocain

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1TABLE DE MATIERE Introduction La promotion de la santé dans le monde représente l’un des défis qui s’imposent partout : dans tous les pays, toutes les villes, toutes les campagnes et tous les villages de la planète. La santé pour tous, sans discrimination, apparaît comme une utopie autant qu’un objectif essentiel, fondement du développement humain. Depuis l’indépendance jusqu’à nos jours, le Maroc n’a cessé de déployer des efforts incontestables pour assurer la finalité escomptée celle surtout d’aboutir au développement de la santé tout en réconciliant le citoyen avec son système sanitaire. Cela est bien illustré par les indicateurs sanitaires du Maroc qui témoignent d’une progression notable en matière d’extension de la couverture sanitaire, d’un recul des mortalités maternelle infantile et juvénile, avec une nette augmentation de l’espérance de vie à la naissance (72,8 ans en 2009 contre de 47 ans)ainsi qu’une diminution d’un certain nombre de maladies dont les maladies cible de la vaccination. Mais cela ne saurais cacher les revers de la médaille, vu qu’il existe au sein de la population marocaine d’importantes différences au niveau de l’état de santé et du statut de morbidité qui sont liées à des inégalités socio- économiques et au milieu de résidence (urbain/rural) et même beaucoup d’insuffisances en matière de qualité des soins.

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Ajouté le 30 juillet 2012
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TABLE DE MATIERE
Introduction La promotion de la santé dans le monde représente l’un des défis qui s’imposent partout : dans tous les pays, toutes les villes, toutes les campagnes et tous les villages de la planète. La santé pour tous, sans discrimination, apparaît comme une utopie autant qu’un objectif essentiel, fondement du développement humain.
Depuis l’indépendance jusqu’à nos jours, le Maroc n’a cessé de déployer des efforts incontestables pour assurer la finalité escomptée celle surtout d’aboutir au développement de la santé tout en réconciliant le citoyen avec son système sanitaire. Cela est bien illustré par les indicateurs sanitaires du Maroc qui témoignent d’une progression notable en matière d’extension de la couverture sanitaire, d’un recul des mortalités maternelle infantile et juvénile, avec une nette augmentation de l’espérance de vie à la naissance (72,8 ans en 2009 contre de 47 ans)ainsi qu’une diminution d’un certain nombre de maladies dont les maladies cible de la vaccination. Mais cela ne saurais cacher les revers de la médaille, vu qu’il existe au sein de la population marocaine d’importantes différences au niveau de l’état de santé et du statut de morbidité qui sont liées à des inégalités socio-économiques et au milieu de résidence (urbain/rural) et même beaucoup d’insuffisances en matière de qualité des soins.
Cependant, les niveaux atteints demeurent en deçà de ceux des pays développés et même de ceux des pays à développement socio-économique voisin de celui du Maroc.
Cette disparité dans l’état de santé questionne le modèle du système de santé mis en place, son organisation, son mode de financement ainsi que sa gouvernance.
Après cette mise en situation il est jugé ultime de se pencher vers une analyse autant synchronique que diachronique pour d’une part suivre l’évolution au fil des années du système de santé marocain et d’autre part étudier en détaille les acquis du système qu’il faut pérenniser et les faiblesses qu’il faut surmonter.
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1. Principes directeurs du système de l’offre de soins marocain : A l’instar des autres systèmes, le système de santé marocain a connu à travers son évolution un certain nombre de principes fondamentaux et directeurs :
Amélioration du niveau de santé de la population pour une pleine participation des citoyens au développement durable du pays ;
Elargissement de la solidarité et de la cohésion sociale ;
l’égalité et l’équité de l’accès aux soins à toute la population ;
L’engagement de l’Etat à assurer gratuitement à toute la population les prestations de santé préventives ;
Organisation d’une offre de soins équitables décentralisée et hiérarchisée ;
Recherche continue de l’amélioration de la qualité des services ;
La garantie de l’Accès aux soins à toutes les couches sociales de la population grâce à la prise en charge collective et solidaire des dépenses de santé ;
Consécration du droit à la santé tel que prévu par les conventions internationales.
Ces principes concourent essentiellement à allonger l’espérance de vie en bonne santé du citoyen, à améliorer la qualité de son existence, pour permettre son implication active dans le développement économique et social et favoriser un développement sanitaire harmonieux et intégré dans tout le pays.
2. Historique : L’analyse de l’évolution du système de santé marocain permet de dévoiler trois grandes périodes dans son développement depuis sa mise en place au lendemain de l’indépendance.
Première période (1959-1981) : Mise en place et développement du système national de santé
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La naissance du système national de santé au Maroc remonte à la première conférence nationale sur la santé organisée en Avril 1959 sous la présidence effective de feu S.M. Mohamed V qui a énoncé les principes qui constituent les pierres angulaires de la politique sanitaire au Maroc.
Cinq plans de développement sont venus mettre en œuvre cette orientation avec comme grands soucis : nationaliser et développer l'offre de soins et lutter contre les grands fléaux épidémiques. C’est ainsi que le système de santé a connu d’une part la fondation des premières facultés de médecines, des écoles de formation professionnelle et d’autre part le développement des premières stratégies de couvertures sanitaires (Groupes sanitaires mobiles ; SPU/SPR, SIAAP).
Au fur et à mesure de l’extension des infrastructures, un effort a été consenti pour organiser la couverture sanitaire, renforcer les structures centrales et définir l’organisation et les attributions des services extérieurs (Arrêté de 1980).
La Charte communale (1976) était une occasion pour responsabiliser les collectivités locales sur certains aspects de santé (hygiène et assainissement).
Deuxième période (1981-1995) : Développement de l’offre et des programmes sanitaires
Cette période vient après la souscription du Maroc à la déclaration d’Alma-Ata en 1978. L’engagement du Maroc en faveur de cette déclaration et de la politique des soins de santé primaires fût décliné à travers le plan quinquennal 1981-1985. Durant cette période on assiste à un grand renforcement des structures sanitaires de base et au développement des programmes sanitaires.
En 1989, a été réalisée la première étude sur le financement des soins, ce qui annonce le souci des autorités sanitaires marocaines pour le financement des soins.
Troisième période (1995-2000) : Quête de changement et annonce de la réforme
La restructuration des services centraux du Ministère de la santé, traduit une tendance annonciatrice de la réforme :
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· La consolidation de la continuité pour certaines directions (DP, DELM), qui exprime une volonté d’achever les succès réalisés dans les programmes sanitaires ;
· La valorisation de certaines structures comme celles des Médicaments et de la Pharmacie qui passe d’un statut de divisions à celui de Directions Centrales;
· la création de la Direction des Hôpitaux et des Soins Ambulatoires et du service de l’économie de la santé au sein de la Direction de la Panification et des Ressources Financières (DPRF).
Depuis l’an 2000 le Maroc a conduit un vaste chantier de réforme pour un développement sociale en générale, et du système de santé en particulier afin de répondre au mieux aux besoins de la population;
L’initiative royale (INDH) lancée en 2005, qui constitue une approche de développement social intégrée a ciblé la santé comme domaine d’action prioritaire.
Notre système actuel, a fait l’objet tout au long de ces cinquante dernières années, d’ daptation aussi bien des structures que des programmes ce qui a a contribué à l’amélioration notable de la santé des populations.
Toutefois, malgré tous les efforts consentis, des écarts entre les milieux urbain et rural et entre les régions persistent. De plus, les évolutions contemporaines que traverse le Maroc, notamment les transitions démographique et épidémiologique, le changement des modes de vie, l’urbanisation rapide, la détérioration de l’environnement ainsi que l’essor extraordinaire de la technologie médicale vont induire de façon insidieuse mais impérieuse de nouvelles demandes de soins dont le coût ira crescendo.
3. Transitions démographiques : La démographie de la population marocaine est en pleine transition avec une diminution continue de la fécondité, un allongement de l’espérance de vie.
En 2004, la population du Maroc était de 29,9 millions d’habitants(RGPH). Le rythme de croissance a donc marqué une baisse plus importante que prévue, passant de 2,04 millions sur la période 1982-1994 à 1,5 million sur la période 1994-2004. Ainsi l’indice synthétique de fécondité (ISF) a fortement baissé pour atteindre 2,23 en 2009. De même, la part de la population appartenant au groupe 5
d’âge de pleine activité (15-59 ans) dans la population totale est passée de 56 % en 1994 à 63.4 % en 2009 et la population âgée de plus de 60 ans est passée de 4% en 1960 à 8% en 2009. Entre 1960 et 2005, le taux d’alphabétisation est passé de 22 % à 60 %. .
En matière de précarité, 14,2 % de la population vivait en dessous du seuil de pauvreté en 2004. La ventilation des taux de pauvreté selon le sexe montre que les femmes sont les plus touchées aussi bien en milieu urbain qu’en milieu rural.
L’analyse démographique apporte un autre élément important lié à la forte urbanisation qui engendre le développement de nouveaux milieux comme le périurbain.
4. La transition épidémiologique 5. La réduction de la mortalité L’espérance de vie à la naissance est passée de 47 ans en 1962 à 72.8 ans en 2009. Le taux de mortalité infantile a connu également une réduction considérable entre 1962 et 2009, passant de 118 à 32.2 décès pour 1000 NV, et le taux de mortalité maternelle a baissé de 631 à 132 décès pour 100 000 NV entre 1972 et 2009. Au moment où le taux de mortalité juvénile est passé de52 pour 1000 à 5.7 pour 1000 entre 1979 et 2009 Cependant, cette tendance à l’amélioration des indicateurs de la mortalité cache des écarts notables entre les milieux rural et urbain. En effet, l’espérance de vie à la naissance est de 6 ans plus longs en milieu urbain qu’en milieu rural. Le taux de mortalité infantile enregistré dans le milieu rural est 2 fois plus élevé que dans le milieu urbain et le taux de mortalité maternelle est de 30 % plus élevé dans le rural que dans l’urbain.
6. Le triple fardeau de la morbidité L’étude réalisée sur la charge globale de morbidité en 1992 a permis de confirmer la transition épidémiologique que connaît le Maroc. Elle a mis en évidence la coexistence des trois groupes de maladies: maladies non transmissibles (56 %), maladies transmissibles et périnatales (33 %) et affections traumatiques (11 %).
L’évolution de la morbidité au Maroc traduit deux tendances :
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Þ Une tendance vers l’élimination d’un certain nombre de maladies (les maladies cibles de la vaccination comme le tétanos néonatal, la diphtérie, la poliomyélite, etc.) ; Þ une tendance vers une réduction légère - parfois la persistance -d’autres maladies, en particulier la tuberculose, les infections respiratoires aigues, les méningites cérébrospinales, les hépatites virales, etc. Toutefois deux exceptions dérogent à ces deux tendances : la persistance du problème de la mortalité périnatale. En effet, à un moment où la majorité des indicateurs de santé évoluent favorablement, les taux de mortalité maternelle et néonatale, respectivement à 132 pour 100 000NV en 2009, ne semblent être influencés ni par l’évolution significative du taux d’assistance à l’accouchement qui a passé de 63 % en 2004 a atteindre 83% en 2009, ni par l’importance accordée au programme de la maternité sans risque. L’émergence ou la réémergence de certaines maladies qui menacent la sécurité sanitaire internationale, constituant un risque réel pour le Maroc du fait de son ouverture de plus en plus grande. La tendance à l’augmentation de la charge globale de morbidité des maladies chroniques comme les cancers, les maladies cardio-vasculaires (notamment l’hypertension), les maladies métaboliques et de carence (diabète en particulier), l’insuffisance rénale chronique et les maladies mentales traduit le changement des comportements et des modes de vie. Les traumatismes intentionnels et non intentionnels génèrent 10,8 % de la charge de mortalité globale.
7. Les Composantes du système national de santé : Le système national marocain de santé se compose des secteurs suivants : Þ Un secteur Etatique comprenant : - Le Ministère de la Santé - Les services de santé des Forces Armées Royales - Les services de santé relevant des collectivités locales Þ Un secteur mutualiste, des assurances et des établissements publics. - Un secteur privé - Un secteur traditionnel.
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En somme, le Système national de santé peut être résumé en 3 secteurs principaux :
- Secteur public - Secteur privé à but non lucratif - Secteur privé à but lucratif.
8. L’offre de soins du ministère de la santé :
Le département de la santé est chargé de l’élaboration et de la mise en œuvre de la politique du gouvernement en matière de santé de la population. Il est le garant de la promotion du bien être physique, mental et social des citoyens et agit en liaison avec les départements concernés.
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L'offre de soins du Ministère de la Santé est organisée en 2 réseaux :
- Un réseau d'établissements de Soins de Santé de base (RESSB), - Un réseau d'établissements hospitaliers (REH), Le nombre des ESSB a largement évolué entre 1960 et 2009, il est passé respectivement de 394 à 2626 ; Le nombre des hôpitaux qui était de 98 en 1990 a atteint 137 en 2009 ce qui a amélioré la desserte de la population :
- 1 ESSB pour 12 002 habitants en 2009 contre 1 / 29 000 en 1960
- 1 médecin pour 1775 habitants en 2009contre 1/ 12 000 en 1960
- 1 infirmier pour 1 134 habitants en 2009 contre 1 /2700 en 1960
1. Organisation : L’organisation du Ministère de la santé comprend à l’instar de la structure des autres départements un cabinet du ministre, une administration centrale et des services périphériques
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9. Ressources financières : 10. Niveau de dépenses de la santé
Selon les comptes nationaux de la santé 2005-2006, la dépense globale de la santé au Maroc a atteint un peu plus de 30.6 Milliard de DH ; c’est à dire prés de 1002DH/habitant ce qui représente à peine 5.3% du PIB contre 5% en 2001 et 4.5% en 1997-1998 soit une augmentation annuelle de 1.3% sur la période 2001-2006 ; ce qui constitue un décalage important par rapport à des pays à développement similaire : En Jordanie les dépenses en matière de santé constituent 9.7% du PIB. Evolution du budget du Ministère de la santé, du budget de l’Etat et du PIB, en dirham courant années Nombre d'hab. DH/hab % % (PIB) . (état) 1965 13 033 000 16,06 7,84% 1980 20 050 000 37,88 3,60% 1,1% 1990 24 177 000 79,56 4,47% 0,9% 1994 26 074 000 116,92 4,60% 1,1% 2001 28 710 000 172,55 5,13% 1,3% 2007 31 120 000 239 5,5% 1.3%
Source : Ministère de l’économie et des finances
L’analyse du financement du Ministère de la Santé revêt une grande importance en raison de son poids dans le système national de santé. Outre son rôle de garant de la santé au Maroc, ce département est le plus important fournisseur de soins puisqu’il offre plus de 80% de la capacité litière hospitalière nationale et déploie un réseau de 2626 ESSB soit 1/12002 hab. à travers tout le territoire national en 2009.
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En dépit des ressources supplémentaires injectées dans le secteur, le budget du Ministère de la Santé demeure insuffisant. Il a atteint près de 7,4 Milliards de Dirhams en 2007; soit moins de 239 Dirhams par habitant, 5,5% du budget général de l’État (7,84% en 1965) et seulement 1,3% du PIB. En outre, la structure du budget du Ministère de la Santé reste à ajuster  l’évolution de l’investissement est plus rapide que celle des dépenses car récurrentes nécessaires au maintien de celui-ci. 11. Sources de financement
La principale source de financement de la santé est constituée par les paiements directs des ménages qui assurent plus de 59% en 2004. Cette contribution a néanmoins enregistré un léger recul puisqu’elle représentait 59,4% en 1998. Le financement des soins de santé par les ménages est actuellement une source d’inégalités dans l’accès aux soins, notamment pour les personnes indigentes et ne disposant pas d’assurance maladie. Cette situation est aggravée, aussi, par la faiblesse de la solidarité institutionnalisée et de la mutualisation du risque maladie à cause de la faiblesse de l’assurance maladie qui ne couvre que 31% de la population totale. Par contre la mise en place de l’Assurance Maladie Obligatoire de base (AMO) et du Régime d’Assistance Médicale pour les économiquement faible (RAMED) permettrait d’infléchir la part hypertrophiée des paiements directs des ménages dans les dépenses de santé. Avec l’entrée en vigueur de l’AMO et du RAMED, à partir de Janvier 2005, la part de la couverture médicale se situera entre 29% et 31% de la dépense globale de la santé. 12. Les ressources humaines :  Année 2004 Ratio Ratio habitant/médecin Ratio habitant/infirmier
1961 1115
2009
1775 1134
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