DOULEURS DE LA HACHE  DU SPORTIF
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DOULEURS DE LA HACHE DU SPORTIF

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Hanche et sport Médecin du sport diplômé en diététique, diabétologie, cardiologie du sport, analyse - prévention du dopage et pathologie de l’appareil locomoteur liée à la pratique du sport Casablanca juillet 2013 La coxo-fémorale unit le tronc au membre inférieur Articulation profonde, portante et très congruente, la hanche est entourée de muscles puissants. Fonction de La coxo-fémorale: orienter le membre inférieur dans toutes les directions de l'espace, et assurer la station érigée qui caractérise l’homme à l’origine deo cntraintes mécaniques sur le cartilage, l’os sous chon dral et les tissus mous péri trochantériens très importantes Si la pathologie de la coxo-fémorale génératrice de douleur de la hanche elle reste relativement élevée dans le cadre d’une pratique longue et répétitive de lph’yascitqivuieté . Avec le développement de l’imagerie médla icale connaissance des causes de ces douleurs de hanche a progressé Douleur de la hanche : C’est un motif fréquent de consultation en médecine du sport.

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Publié le 30 juillet 2013
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Langue Français

Exrait

Hanche et sport
Médecin du sport diplômé en diététique, diabétologie, cardiologie du sport, analyse -
prévention du dopage et pathologie de l’appareil locomoteur liée à la pratique du sport
Casablanca juillet 2013
La coxo-fémorale unit le tronc au membre inférieur Articulation profonde, portante et très congruente, la hanche
est entourée de muscles puissants.
Fonction de La coxo-fémorale: orienter le membre inférieur dans toutes les directions de l'espace, et assurer la
station érigée qui caractérise l’homme à l’origine deo cntraintes mécaniques sur le cartilage, l’os sous chon dral
et les tissus mous péri trochantériens très importantes
Si la pathologie de la coxo-fémorale génératrice de douleur de la hanche elle reste relativement élevée dans le
cadre d’une pratique longue et répétitive de lph’yascitqivuieté . Avec le développement de l’imagerie médla icale
connaissance des causes de ces douleurs de hanche a progressé







Douleur de la hanche :

C’est un motif fréquent de consultation en médecine du sport. Rares sont les gonflements et les autres
manifestations inflammatoires, car la hanche est une articulation profonde.
Les caractéristiques de cette douleur permettent d’orienter vers un diagno stic
Les situations cliniques, les modalités de prise en charge diagnostiques et thérapeutiques sont extrêmement
diverses et variées
En fonction de la topographie et de la sémiologie on peut individualiser trois groupes de pathologies
douloureuses de la hanche sont identifiées :

 Articulaires : de loin les plus fréquentes (COXARTHROSE la plus fréquente +++)
 Osseuses (OSTEONECROSE ASEPTIQUE DE LA TETE FEMORALE, ALGODYSTROPHIE
 Des parties molles

Démarche diagnostic à suivre

Interrogatoire :
 Douleurs (topographie, irradiation, rythme)
 Boiterie, blocage, craquement
 Facteurs déclenchant (efforts ?, montée ou descente escaliers ? ...)
Examen clinique :
 Marche
 Amplitudes
 Points douloureux
 Colonne Radiographies simples :

 Bassin de face
 Hanches de Ducroquet
 Faux profil de Lequesne

Autres Examens complémentaires

 Echographie
 Arthroscanner
 IRM et arthro-IRM
 Scintigraphie osseuse

Attention aux pièges
A. Articulaires avec amplitude limité :

 COXARTHROSE :
Processus dégénératif de l’articulation c-féomxoorale avec usure ou vieillissement du cartilage

o Prévalence plus de 5% après 50 ans, chez le sportif, la tendance est masculine
o Coxarthrose primitive (pas de cause identifiée) : 40% Une surcharge mécanique prolongée
et/ou répétée sur une articulation normale
o Coxarthroses secondaires : 60%
- Post-traumatique (fracture, luxation)
- Après déformation acquise (ostéonécrose, épiphysiolyse, ostéochondrite)
- Malformations congénitales subluxantes
o Les sports de terrain et de piste doubleraient ou tripleraient le risque de coxarthrose ; le
football, le rugby, l’haltéroph idliaen, se …

o Clinique :

- douleur de siège inguinale ou inguinocrurale irradiant à la cuisse, d’ hmoéracairneique
avec enraidissement articulaire au début modéré s’aggravant progressiveme nt
- limitation des amplitudes articulaire
o Radiographie standard +++ Deux signes caractéristiques :
- le pincement localisé de l’interligne articula ire
- l’ostéophyte
o Imagerie en coupes si la radiographie standard est normale, dans les formes débutantes de
diagnostic difficile et avant toute prise en charge chirurgicale
o Le seul tt de la coxarthrose est la PTH… m les asipso…rtifs sont des jeunes patients (- 55
ans) taux de survie faible. le resurfaçage est une alternative, chez les patients jeunes et actifs

Adaptation de la prothèse à l’activité sportive
- Concept du couple métal/ polyéthylène
Le plus ancien mais activité augmente usure
25 à 35 ans de recul
Débris de polyéthylène / ostéolyse péri cotyloïdienne
Usure linéaire 0,1 à 0,3 mm/an.
- Concept du couple métal/métal
Résiste à l'usure
Evite l'ostéolyse
Chrome/Cobalt dans le sang
- Usure linéaire 0,001 à 0,003 mm/an.
Concept du couple céramique/céramique
Résiste à l'usure
Evite l'ostéolyse
Fracture de la céramique (1/5000)
L'usure linéaire de 0,001 à 0,005 mm/an

Le resurfaçage : « chirurgie conservatrice prothétique » mise à l’épreuve du temps

Le resurfaçage de la hanche est une technique de remplacement articulaire très
séduisante pour les sujets jeunes et actifs souffrant de coxarthrose. En effet, ce type
d’implant permet non seulemen ct ondseerver l’os fémo ra mlais aussi autorise
une reprise des activités physiques et sportives avec un risque de luxation très faible
.



Medicine sport pau D R R U F I N B O U M P O U T O U (2 0 1 0)

 Fracture de fatigue du col du fémur

Terrain : fragilité osseuse sportif jeune
Imagerie : scintigraphie ou mieux IRM


B. PATHOLOGIES OSSEUSES

 OSTEONECROSE ASEPTIQUE DE LA TETE FEMORALE

- Douleur de hanche chez des Patients prédisposés
 traumatisme
 barotraumatismes
 corticothérapie
- Radiographies : souvent normales au début.
Les clichés centrés de face et de profil médical ou de Ducroquet peuvent rechercher
les signes précoces :
 densification polaire de la tête fémorale avec discret décrochet du contour
fémorale
 image en coquille avec une ligne claire sous-- chondrale
 à un stade évolué, la perte de la sphéricité céphalique et les remaniements
dégénératifs secondaires
- Scintigraphie osseuse : utile au dg précoce

 ALGODYSTROPHIE

- Les radiographies standard sont en retard par rapport à la clinique. Elles montrent
une déminéralisation de la tête fémorale parfois étendue aux structures adjacentes et
un interligne articulaire normale puis la réossification au cours de l’évolu tion
- Scintigraphie osseuse : utile au dg précoce
- IRM devient de plus en plus importante dans le diagnostic précoce de l’lagodystrophie
: Elle montre un oedème intra osseux cervicocéphalique.


 CONFLIT DE HANCHE PAR EFFET CAME OU PINCE :

Deux types de conflits fémoro acétabulaires sont décrits:

- Le CFA type CAM : secondaire à une anomalie de la jonction col-tête fémorale (forme
bombée) qui butte contre l’acétabulum au cours de certains mouvements de la
hanche.
- Le CFA type Pince ou en tenaille « pincer »: Est secondaire à une couverture
excessive de la tête fémorale par l’acétabulum entrainant un contact entre la jonction
tête-col fémoral avec le bord de l’acé tabulum.
- Douleurs chroniques de la région inguinale, sports à flexion de hanche (tennis, sports
de combat pied…), sujet j eune.
- Testing musculaire douloureux mais peu spécifique - Amplitudes articulaires limitées en flexion et rotation interne avec douleur déclenchée
par la flexion rotation interne passive (FLADRI+++)

- Bilan d’imageri e

Radiographies
 Rx Face
 Profils : Faux-profil de Lequesne ; profil de Ducroquet

 Angle alpha α >50.5º anorm ale
 Rétroversion acétabulaire (signe de croisement)
 Offset : normale est supérieur à 0,15 (anormale
nul ou négatif)
 Aspect en crosse de pistolet







Scanner / arthro-scanner
IRM / arthro-IRM
 Lésions labro-cartilagineuses
 Lésions ostéochondrales
- Traitement
Dépend du vice architectural et des remaniements arthrosiques  CFA par effet tenaille : Ostéotomie de réorientation de
l’Acetabulum
 CFA par effet came: Résection ostéoplastie du col fémoral
 En cas d’arthrose avérée ; PTH / Resurfaçage

C. Des parties molles :
.

o SYNDROME DOULEUREUX DU GRAND TROCHONTER (SDGT)
Revue Médicale Suisse 16 mars 2011 :

Tendinopathies touchant le moyen fessier et le petit fessier (gluteus minimus).

 Rappel anatomique

 Le Gmi (gluteus minimus). s’insère sur l fac ette antérieure du grand
trochanter
 Le GMe (gluteus magneus). présente un tendon principal fort qui s’insère sur
la facette supérieure du GrT et plus en avant une lame accessoire antérieure
qui s’insère sur la facette latérale d u GrT.
 La désinsertion ou «rupture » de cette lame tendineuse antérieure est la
lésion habituelle
 Ces muscles abducteurs de la hanche, gardent le bassin en position
horizontale lors de l’appui monopodal principalement le moyen fessier.
Donc ce muscle est sollicité à chaque pas.
 Clinique
 La douleur siège à la face latérale de la hanche, parfois à la fesse, parfois
dans l’aine, et l’irradiation descendante à la cuisse es t habituelle
 L’atteinte est le plus souvent unilatérale, mais quelquefois bilatérale
 Généralement la rupture GME reste rare


o LA PATHOLOGIE DU MUSCLE ILIOPSOAS CHEZ LE SPORTIF

Le muscle iliopsoas est largement utilisé dans les gestes sportifs : course et surtout le
démarrage, prise d’appui, saut, frappe de b alle…
La tendinopathie du psoas est le résultat de la répétition de la flexion de la hanche associée au
traumatisme de l’appui au sol.
Siège : La douleur est antérieure au niveau de l’aine, ou interne correspondant à l’insertion
basse sur le petit trochanter du muscle psoas iliaque

- Rappel anatomique :

Deux muscles constituent un tendon commun qui va s’insérer sur le p etit trochanter.
Le psoas naît des dernières vertèbres dorsales et de toutes les vertèbres
lombaires.
L’iliaque prend ses origines au niveau des 2/3 supérieurs de la fosse iliaque interne,
de la lèvre interne de la crête iliaque, du ligament sacro iliaque antérieur et de
l’aileron sacré. sIle confond avec le tendon du psoas,
Le tendon commun se termine au niveau du petit trochanter.
L’innervation s’effectue par le nerf crural dont les racines sont principalement
L2, L3 et à moindre titre L1 et L4.
- L’examen clinique retrouve une boiterie, une atti fltexudieon e den hanche
dans 30 % des cas
80 % des cas, ces symptômes bruyants vont faire place en quelques jours, à
un tableau insidieux

LA BURSOPATHIE ILIO PECTINEE

- Elle est située entre le muscle iliopsoas et la face antérieure de la capsule de
la hanche
- C’est la plus grande bourse de glissement de l’organisme. Elle mesure 6 cm
sur 3 cm - A l’état normalel le n’est pas visiblce ar ses deux feuillets sont plaqués et la
cavité est virtuelle.
- Clinique :
 Douleur inguinale, une masse palpable allongée en dehors des
vaisseaux fémoraux
 rarement une compression vasculaire ou nerveuse avec une
expression de type cruralgie ou claudication intermittente.

- l’imagerie
 La bourse iliopectinée normalement n’est visualisée que lorsqu’elle
est pathologique
 La radiographie standard montre le plus souvent la coxopathie .
 Le diagnostic de bursite est fait avant tout par l ’échographie

LE RESSAUT ANTERIEUR DE HANCHE

Plusieurs ressauts à caractères bénins ont été décrits au niveau de la hanche , les
plus connus sont les ressauts externes. Le ressaut antérieur a fait l’objet d’une
première publication en 1951.

o LES ISCHIOJAMBIERS :

 Les enthésopathies hautes des ischio-jambiers

Initialement décrites chez coureurs de haies hautes de niveau international (100 et110 m)
puis coureurs de demi-fond de haut niveau
La pratique de séances de fractionnés ou de séances de vitesse pure est nécessaire
l'alternance de phénomènes de contractions excentriques et concentriques qui est à
l'origine des lésions de surmenage

Tableau clinique :

Douleur que le sportif localise à la jonction fesse-cuisse+++++ (progressive, réveillée après
l'entraînement et en position assise, sur un plan dur ou en voiture L'échauffement peut être
douloureux, mais améliore souvent la situation parfois debut brutal, irradie vers le bas)
L'examen va s'attacher à retrouver un faisceau d'arguments :
 La flexion antérieure du tronc, genoux tendus, peut réveiller la douleur
fessière ou de la face postérieure de la cuisse
 test du "tiré" : tirer le talon vers l'arrière, alors qu'il est bloqué par
l'examinateur qui lui a préalablement fait avancer le pied de 20 cm
 test du "frotté ": douleur au Le frottement vigoureux du pied du patient sur le
sol, d'avant en arrière
 Testing isométrique en décubitus dorsal : se fait hanche et genou fléchis à
90°
 la palpation de la tubérosité ischiatique

Imageries :

 La radiographie
o clichés sont le plus souvent normaux
o géodique ou hérissé de la tubérosité ischiatique
 L'échographie
Difficile à réalisée
 IRM : examen de choix

La rééducation est la base du tt malgré les difficultés

 Rupture haute des tendons ischio-jambiers chez le sportif

 Les sports de contact, de course et de saut sont les plus souvent en
cause
 Le football et le rugby : lésions musculaires
Mécanisme traumatique

 Flexion brutale de la hanche jambe tendue (chute en avant pied
fixé au sol).
 Extension brutale du genou hanche fléchie (sprint ou shoot).
 Le geste sportif : est le grand écart forcé (rugby, escrime : fente), une grande
accélération, un sprint (rugby, skeleton, ski nautique), le shoot dans le vide
(foot), une chute en avant, pied fixé au sol (rugby, chute

L’examen clinique montre un volumineux hématome postérieur et la palpation d’un
vide sous la tubérosité

IRM en urgence réalisée permet de confirmer le diagnostic de rupture
Un diagnostic précoce et un traitement chirurgical de ces ruptures totales permettent
de récupérer un état fonctionnel normal avec une reprise rapide de l’activité sportive à
haut niveau

o TENDINOPATHIES DES ADDUCTEURS

Les lésions des adducteurs sont redoutées en raison de leur possible passage à la
chronicité
Ces muscles participent à la coaptation de la hanche et au verrouillage du bassin lors de l’appui
unipodal démarrage et les contre-pieds
Au football ils sont sollicites dans la conduite de balle et les tirs de l’intérieur du pied
Ces muscles la loge interne de la cuisse sont disposés en trois plans :
er
 Le 1 rideau est superficiel : droit interne (gracile) constitue l’un des trois éléments de
la patte d’ oie
 Le 2iéme rideau le plus important est adducteur et rotateur externe de la cuisse : un
plan profond : le grand adducteur - un plan moyen : le court adducteur - un plan
superficiel : le long adducteur et le muscle pectiné.
 Le 3iéme rideau plus haut et plus profond est constitué des muscles
pelvitrochantériens Ils ne sont pas à proprement parler des adducteurs, ils sont
rotateurs et permettent la coaptation de la hanche. Leur lésion rend douloureuse
l’adduction
 La forte charge de travail, la répétition des matchs et l’absence d’étirement constitue
la circonstance la plus favorite des tendinopathies des adducteurs

 A l’exame n:


 Chercher à éliminer une douleur en relation avec l’atteinte des
pelvitrochantérien ou du pectiné provoqué par la flexion forcée rotation
interne
 Les étirements jambe tendue puis jambe fléchie vont montrer la localisation
er
de la lésion pour le 1 rideau et pour le 2éme rideau
 Les muscles le plus souvent touchés sont le gracile et le long adducteur au niveau de
leurs insertions pubiennes.
 La radio montre un arrachement osseuxn de in’sertion, une calcification
 L’échographie peut montrer un tendon épaissi, un oedème osseux ou tendineux, un
épanchement péri tendineux
 L’IRM précise les lésions de l’interface musculoten dineuse
 Le traitement : la douleur impose trois semaines de repos ; la base du traitement est
les étirements +++
 Dans le monde sportif l’atteinte des adducteurs fait partie da dn’su ne6 2a %ffection
universellement connue sous le terme de pubalgie (Gibbon, 1999 - Foot européen)
dans le cadre d’un désé dqeu illaib bre a lance musculaire adducteurs - abdominaux
 LA PREVENTION : apprentissage technique + progression dans la planification des
entrainements

D. DOULEURS IRRADIEES A LA HANCHE :

Une partie des douleurs qui touchent la hanche ne proviennent pas de cette articulation. Il s'agit des douleurs
"projetées", survenant à distance de leur véritable origine.
 Douleur projetée d ’huenrne ie discale lombaire dans ce cas la mobilisation de cette articulation est
normale. En cas de doute persistant, un test par injection d'anesthésique sous contrôle radioscopique,
fera provisoirement disparaître la douleur si l'on est au bon endroit.  10 % des cas, une pathologie de la hanche peut se manifester par une douleur projetée au niveau du
genou

E. LE SYNDROME DOULEUREUX DU TENDON DU MUSCLE PYRAMIDAL :

Ce syndrome correspond à des douleurs postérieure sla d haenche et de la cuisse irradiant le long du
membre inférieu, raugmentées par la position assise sur une surface dure et améliorées. p ar la marche
Ce syndrome correspond à une compression du nerf sciatique pendaor n pley tramidal
Cliniquement, la douleur est reproduite à la palpation de l’ éspciantieque. La man uvre de re-iburg
Pace-Lasègue est positi, vaevec douleurs reproduites en abduction ou adduction c, ohnatrancrhiéee s
fléchie avec une légère rotation i . n terne

Le signe de Lasègue est négatif contrairement aux sciatiquiet sd piscoarar dcicounlaflire.

L’IRM élimine une autre étiologie type conflit discoradiculaire et permet de visualiser une éventuelle
hypertrophie du tendon

F. STRATEGIE D’IMAGERIE DEVANT UNE HANCHE DOULOUR EUSE

1. débute par des radiographies simples
a. Cliché du bassin de face
b. Faux profil de Lequesne
c. Profil couché
A. RADIOGRAPHIES ANORMALES
1. Pincement articulaire
o Ostéophytes, géodes : arthrose STOP
o Déminéralisation, gonflement des parties molles : coxite ECHO
o Liseré calcique : chondrocalcinose STOP

2. Déminéralisation diffuse isolée

o Globale : algodystrophie IRM
o Globale avec liseré souschondral : ONA IRM

3. Corps étrangers articulaires

o Osteochondromatose arthro-TDM
o Chondromatose synoviale TDM

4. Conflit antérieur de hanche
o Perte de sphéricité tête fémorale
o Jonction tête col peu marquée
o Col élargi
o Cotyle rétroversé
o Profil rot int. : bosse jonction tête col
o
B. RADIOGRAPHIES NORMALES

L’imagerie sera orientée en fonc :ti on de

o La clinique et de la biologie :
o L’âge
o contexte traumatique
o douleur mécanique ou Inflammatoire
o début ancien ou récent
o Biologie inflammatoire ou normale

1. Coxarthrose au début arthro – TDM

o Chondropathie focale
o Coxarthrose destructrice rapide au début

2. Osteonécrose aseptique IRM

o Radio: liseré clair sous chondral + déminéralisation
o Scintigraphie positive mais non spécifique
o IRM +++
3. Algodystrophie

o Début : radios normales (discordance radio clinique)
o IRM

4. Fracture de contrainte

o Terrain : fragilité osseuse sportif jeune
o Imagerie : scintigraphie ou mieux IRM

5. Bursite et tendinite
o Echo
o IRM plus sensible

6. Fissure du bourrelet : Arthro scanner

Généralement la clinique et les radiographies simples suffisent dans la majorité des cas pour faire le
diagnostic. Dans le cas contraire l’imagerie en coupe prendrae luxieè rmee ilnatei ensnio n d

o Pathologie intra articulaire ARTHRO TDM
o Pathologie des parties molles IRM
o Si aucune orientation IRM


CONCLUSION


Si la pathologie de la coxo-fémorale est fréquente dans cadre d’une pratique longue et répétitive de l’activité
physique avec une diversité de la clinique et de l’imagerie Reconnaître l’origine de la douleur, é celilmleisn er
qui sont projetées, savoir analyser une radiographie standard du bassin de face et un faux profil de Lequesne ,
hiérarchiser les examens complémentaires et en fin bien raisonner devant ces données reste la mission du
médecin du sport


Quelques références :

 Le conflit fémoro-acétabulaire chez le sportif : Docteur Philippe LAFFARGUE, Centre Lillois de Chirurgie
du Genou et de la Hanche, Marcq-en-Baroeul Novembre 2008
 Biomécanique de l’Articulati oCoxn o-fémorale PR GILBERT VERSIER
 Périarthrite de hanche Revue Médicale Suisse 16 mars 2011
 Diagnostic d’une hanche douloureuse chronique de l’adulte - Pr N.HAJJAJ-HASSOUNI - 2009-2010
 Rupture haute des tendons ischiojambiers chez le sportif. N. Lefevre et al. / Journal de Traumatologie du
Sport 24 (2007) 143–147
 Etat actuel des connaissances sur le resurfaçage Julien . GIRARD.












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