Processus cumulatif d’inégalités : effet d’amplification et disposition à l’appropriation sociale - article ; n°2 ; vol.3, pg 39-47

Pierre Aïach

Description

Santé, Société et Solidarité - Année 2004 - Volume 3 - Numéro 2 - Pages 39-47
Les inégalités sociales de santé résultent de processus complexes qui se produisent aussi bien dans l’espace social que dans le champ biologique. Elles se traduisent principalement par des écarts dans l’état de santé des groupes sociaux occupant des positions hiérarchisées dans l’échelle des professions ou dans celle des revenus ou du savoir. Les déterminants de ces inégalités de santé sont à identifier et à déchiffrer dans les rapports qui existent entre les inégalités sociales en général et l’état de santé à travers des désavantages directement liés à l’appartenance sociale, mais le plus souvent indirectement liés dans la mesure où ils transitent par des médiations en rapport avec cette appartenance sociale. La plus grande part de l’explication des écarts de santé est à chercher dans l’accumulation des désavantages/ avantages sociaux et psychologiques qui vont participer tout au long de la vie à la production d’états de santé différentiels et qui vont s’exprimer dans l’apparition plus ou moins précoce des maladies, dans leur évolution plus ou moins grave et dans la survie différentielle une fois qu’elles se sont déclarées. Deux effets jouent un rôle essentiel dans ce processus cumulatif:
£ un effet d’amplification qui accroît les inégalités entre les groupes sociaux lorsqu’un facteur de risque ou un événement défavorable nouveau intervient;
£ un effet d’augmentation ou de maintien des inégalités sociales de santé, lié à la disposition différentielle socialement acquise à l’appropriation des ressources et connaissances existantes en matière de soins ou de conduites préventives nouvelles.
Social inequalities in health result from complex processes that occur in both the social space and the biological field. They are reflected mainly in gaps in the health status of social groups located at different hierarchical levels of the occupational, income or knowledge ladder. The determinants of these health inequalities should be identified and interpreted in light of the relations that exist between social inequalities in general and health status, based on the disadvantages directly linked to class affiliation but most often indirectly linked to the extent that they are mediated through this class affiliation. The main explanation for health gaps should be sought in the accumulation of psychological and social disadvantages/ advantages which contribute to producing differential health statuses throughout people’s lives and are reflected in the differences in the onset of diseases, in their development and in survival once they appear. Two effects play an essential role in this cumulative process:
£ an amplification effect which increases inequalities between social groups when a risk factor or a new adverse event comes into play;
£ an effect of increasing or maintaining social inequalities in health, linked to the socially acquired differential predisposition to appropriate existing resources and knowledge related to care or new preventive behaviour.
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Sujets

• santé
• ministère de la santé
• medecine
• soin
• la santé
• santé publique

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• Publié le: 01 janvier 2004
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• Langue: Français

Extrait

C O N S T R U C T I O N D E S I N É G A L I T É S S O C I A L E S D E S A N T É

dossier Inégalités sociales de santé

Processus cumulatif d’inégalités : effet d’amplification et disposition à l’appropriation sociale

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Pierre Aïach– FRANCE Chercheur au Centre de recherche sur les enjeux contemporains en santé publique (CRESP) Faculté de médecine de Bobigny, Université Paris 13

Les inégalités sociales de Résumé santé résultent de pro- cessus complexes qui se produisent aussi bien dans l’espace social que dans le champ biologique. Elles se traduisent principale- ment par des écarts dans l’état de santé des groupes sociaux occupant des positions hiérarchisées dans l’échelle des professions ou dans celle des revenus ou du savoir. Les déterminants de ces inégalités de santé sont à identifier et à déchiffrer dans les rapports qui existent entre les inégalités sociales en général et l’état de santé à travers des désavantages directement liés à l’appar- tenance sociale, mais le plus souvent indi- rectement liés dans la mesure où ils transitent par des médiations en rapport avec cette appartenance sociale. La plus grande part de l’explication des écarts de santé est à chercher dans l’accu- mulation des désavantages/avantages sociaux et psychologiques qui vont participer tout au long de la vie à la production d’états de santé différentiels et qui vont s’exprimer dans l’apparition plus ou moins précoce des mala- dies, dans leur évolution plus ou moins grave et dans la survie différentielle une fois qu’elles se sont déclarées. Deux effets jouent un rôle essentiel dans ce processus cumulatif : £ un effet d’amplification qui accroît les inégalités entre les groupes sociaux lorsqu’un facteur de risque ou un événe- ment défavorable nouveau intervient ; £ un effet d’augmentation ou de maintien des inégalités sociales de santé, lié à la dis- position différentielle socialement acquise à l’appropriation des ressources et con- naissances existantes en matière de soins ou de conduites préventives nouvelles.

Social inequalities in health Abstract result from complex pro- cesses that occur in both the social space and the biological field. They are reflected main- ly in gaps in the health status of social groups located at different hierarchical levels of the occupational, income or knowledge ladder. The determinants of these health inequa- lities should be identified and interpreted in light of the relations that exist between social inequalities in general and health status, based on the disadvantages directly linked to class affiliation but most often indirectly linked to the extent that they are mediated through this class affiliation. The main explanation for health gaps should be sought in the accumulation of psy- chological and social disadvantages/advantages which contribute to producing differential health statuses throughout people’s lives and are reflected in the differences in the onset of diseases, in their development and in survival once they appear. Two effects play an essential role in this cumulative process: £ an amplification effect which increases inequalities between social groups when a risk factor or a new adverse event comes into play; £ an effect of increasing or maintaining social inequalities in health, linked to the socially acquired differential predisposition to appropriate existing resources and know- ledge related to care or new preventive behaviour.

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es inégalités sociales de santé consti- tuent aujourd’hui un objet d’étude que L dans bien d’autres pays comme le Brésil, privilégié, voire de sollicitude, dans la plupart des pays européens, ainsi les États-Unis, le Canada, la Nouvelle-Zélande. Des groupes de recherche sur ce thème se constituent un peu partout, en même temps que des politiques visant à les réduire se met- tent en place. C’est ainsi qu’en Italie, la réduc- tion des inégalités sociales de santé a été incorporée dans le plan national de santé 1999-2000 ; qu’en Suède, une stratégie de santé a été conçue autour d’objectifs d’équité mesurables ; qu’au Royaume-Uni, le gouver- nement (en 2000) s’est fixé l’objectif de réduire les inégalités de santé dans l’enfance et de façon générale entre les groupes socio- économiques ; et que la Nouvelle-Zélande s’est aussi engagée à établir une stratégie destinée à réduire les inégalités sociales de santé (Graham, 2002). On peut aussi rappe- ler que l’OMS a établi un agenda international d’équité dans sa Charte de la santé pour tous en l’an 2000 (1986).

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En France, « la réduction des inégalités de santé » figure en septième position parmi les neuf objectifs généraux concernés par la politique de santé publique en préambule du Projet de loi relatif à la politique de santé publique (Ministère de la Santé, de la Famille et des Personnes handicapées, 2003). Le rap- port de l’Académie nationale de médecine sur La prévention(2002) déclare en sous-titre : « La réduction des inégalités sociales de santé dépend d’une meilleure prévention qui doit s’exercer dès la petite enfance » et met l’ac- cent sur les comportements à risques en don- nant la primauté aux facteurs individuels plutôt que structurels dans la construction des inégalités sociales de santé (Aïach, 2003).

Les enjeux liés à la nature des facteurs à l’origine des inégalités sociales de santé

Quelle que soit la bonne volonté de ceux qui se donnent pour objectif la réduction des inégalités sociales de santé, il est certain que les objectifs auront d’autant plus de chance d’être atteints que les mesures prises concer- neront les facteurs qui contribuent vraiment à la production de ces inégalités. C’est dire l’enjeu considérable, pas seulement sur leplan

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théorique, que constitue la compréhension des facteurs et des processus qui conduisent à faire naître, puis à développer les inégalités sociales de santé.

Plus la définition des inégalités sociales de santé met l’accent sur les comportements à risque (comme le fait le rapport de l’Académie nationale de médecine), plus on s’éloigne d’une définition qui met en cause l’ensemble de la structure sociale à travers les inégalités sociales dans les divers domaines de notre société. Dans une telle perspective de type comportementaliste, ce qui prime c’est l’expli- cation qui porte sur les facteurs de risque propres à telle ou telle pathologie où on aura observé des écarts dans la morbidité et la mortalité différentielles entre groupes sociaux, selon la catégorie professionnelle, le niveau d’instruction ou de revenu.

Cette façon de faire a, bien sûr, son intérêt dans la mesure où il est possible de mettre à jour des différences d’exposition face à des risques liés aux comportements individuels, ce qui est déjà une information non négli- geable ; mais ces différences donneront lieu le plus souvent à des interprétations de type culturaliste (par exemple, dans le Nord, on dira qu’on aime bien boire et manger et qu’on est dur devant la douleur pour expliquer la situation sanitaire particulièrement mauvaise de cette région !) (Aïachet al.,2004), ou reposant sur un facteur dominant (par exemple, le niveau d’instruction de la mère ou l’alcoolisme).

Il n’en reste pas moins que, mis bout à bout, l’ensemble des facteurs de risque connus n’arrive à rendre compte que d’une partie de la morbidité et de la mortalité, de même que des écarts observés entre groupes sociaux hiérarchisés. L’épidémiologiste britannique bien connu, Michael Marmot, s’appuyant sur les travaux de Murray et Lopez, estime à 40 % la part de la mortalité expliquée par les facteurs de risque connus (Marmot et Wilkinson, 1999).

Sur le plan théorique, deux grandes ten- dances, donnant lieu à des débats souvent vifs, s’observent : celle qui met l’accent sur l’approche psychosociale des inégalités sociales de santé à travers le jeu de facteurs liés aux comportements (Marmot et Wilkinson, 2001) et l’approche dite matérialiste qui met en avant la structure sociale et les conditions matérielles d’existence qui s’y rattachent (L ynchet al.,

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2000). En fait, la question importante qui se pose dans ce débat, que je ne fais qu’évoquer ici, est celle de la relation entre comporte- ments et facteurs structurels. Ainsi, il semble qu’une part importante des comportements à risque pouvant contribuer à la production des inégalités de santé soit inscrite dans la structure des conditions de vie, ce qui donne- rait aux effets de structure un poids nettement plus grand que celui attribué aux comporte- ments (Stronkset al., 1996).

Quoi qu’il en soit, il reste que la part inexpli- quée est très importante et augmente dans les catégories de faible niveau d’instruction ou de revenu. Il est possible et même probable que cette part est due en partie à l’oubli et à la méconnaissance de certains facteurs de risque ou à une mauvaise évaluation des effets de tel ou tel facteur. Il me semble qu’une autre explication peut être proposée qui rendrait compte d’une partie non négligeable de ce qui « reste à expliquer » quelle que soit l’approche choisie. C’est ce que j’ai essayé de faire, bien modestement, dans cet article.

Le processus de production continu et cumulatif des inégalités sociales de santé tout au long de la vie

L’approche proposée ici repose sur l’idée que le corps biologique et le psychisme sont mar- qués par l’histoire des individus à travers la nature structurée des processus sociaux cumu- latifs de désavantages et d’avantages. Comme l’écrit le sociologue britannique David Blane (1999) : « Les expériences sociales passées s’inscrivent dans la physiologie et la patholo- gie du corps. Le social est littéralement incor- poré ». L’organisation sociale est telle qu’elle « distribue » les avantages d’un côté et les désavantages de l’autre, selon la position occu- pée dans l’échelle sociale, position qui est fonction des divers types de capital dont a disposé et dispose un individu à un moment de sa vie: économique, culturel, social, symbo- lique, sans oublier le capital santé (Bihr et Pfefferkorn, 1995).

Entre les situations extrêmes existe uncon- tinuumde situations où les avantages et désa- vantages se trouveront plus ou moins présents et susceptibles d’avoir des effets selon leur poids et la nature des configurations sociales et biologiques dans lesquels ils interviennent.

Un processus continu

Il faut insister sur le fait que le processus de cumul des avantages/désavantages est un processus continu qui commence très tôt, depuis la période fœtale, se poursuit durant l’enfance, l’adolescence, l’âge adulte, jusqu’à la maturité et la période la plus avancée en âge. Chaque facteur important peut avoir son effet propre avec des répercussions sur la santé tout le long de la vie, mais il est aussi possible que des facteurs de moindre importance du fait de leur combinaison en chaîne puissent pro- duire des effets. On peut prendre l’exemple du poids à la naissance comme facteur de santé future de l’enfant et de l’adulte, mais aussi comme marqueur social des conditions de vie de l’enfant et de l’adolescent. Dans une recherche faite à partir d’une cohorte d’enfants nés en 1958 en Grande Bretagne, il est apparu que les enfants de petit poids à la naissance (au- dessous de 2 721 g) avaient davantage que les autres passé leur enfance dans des familles plus démunies et dans un logement dépourvu de confort. Leurs pères étaient plus fréquem- ment des petits employés ou des ouvriers vivant dans des logements surpeuplés. Cette asso- ciation (statistiquement significative) entre le poids à la naissance, d’une part, et les conditions de vie et la position sociale des parents, d’autre part, s’est révélée présente à 7, 11, 16 et 23 ans (Bartleyet al., 1994). Cette relation entre le poids à la naissance et les conditions de vie plus tard se vérifie de façon graduelle lorsqu’on divise la distribution du poids à la naissance en quintile.

À partir de la même cohorte, on a pu mettre en évidence une relation statistique entre la taille des enfants à 7 ans et le risque de chômage entre 22 et 32 ans : le risque allait progressivement de 1 à 2,9 en passant du groupe le plus petit au groupe le plus grand en taille parmi les cinq groupes constitués en fonction de la taille (Montgomeryet al., 1996).

Un phénomène d’amplification

Une autre caractéristique des inégalités est que, lorsqu’un facteur de risque ou un désa- vantage physique ou social se manifeste, l’effet produit est d’autant plus fort et grave que l’on se situe dans un groupe marqué déjà par des épreuves, des atteintes sur le plan biologique et donc empreint d’une vulnérabilité face aux

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futures difficultés et agressions venant du monde social et de l’environnement physique. Ainsi, on a pu mettre en évidence en France que la surmortalité des chômeurs était d’autant plus forte que l’on descend dans l’échelle sociale. Guy Desplanques (1984) avait montré que la mortalité des chômeurs, en 1975-1980, était supérieure à celle des actifs avec un dif- férentiel qui augmentait fortement, passant de 1,3 pour les cadres supérieurs à 2,3 pour les employés et à 3,4 pour les ouvriers. Annie Mesrine (2000), plus récemment, a montré que le chômage pour les hommes était lié, en 1982-87, à un accroissement de la mortalité moins fort qu’en 1975-80, mais qu’en 1990- 95, on était dans le même cas de figure qu’en 1975-80. Elle observe également que la per- sistance du chômage «accroît » la surmortalité: les chômeurs de 1982 qui sont déclarés chô- meurs en 1990 ont un risque relatif de mortalité comparé à celui des actifs de 5,2 contre 2,7 pour les chômeurs de 1982 qui ont trouvé un emploi en 1990. Dans la conclusion de son article, A. Mesrine parle du chômage comme d’un catalyseur :

« L’instabilité financière et psychologique qui l’accompagne peut mettre à jour ou raviver des fragilités latentes. En l’absence de chômage ces fragilités ne se manifestent pas, elles n’altèrent pas la santé. En cas de rupture comme le chômage, une fragilité psychologique sans inconvénient en période de travail et de vie stables peut s’aggraver jusqu’à la dépression, une fragilité phy- sique peut empirer jusqu’à la maladie. Le chômage ne cause l’altération de la santé qu’en liaison avec la composante personnelle qu’est l’histoire du chômeur (familiale, médi- cale, sociale) : c’est un catalyseur ».

Pour rester sur cette question du chômage, un autre exemple britannique montre l’effet différentiel d’amplification ou de protection selon le niveau général « d’avantages et de désavantages acquis » qui est lié au groupe social d’appartenance. Il ressort de l’enquête britannique sur les ménages (General House- hold Survey) que les hommes qui ont déclaré une maladie chronique (long standing illness)

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sont davantage au chômage et inactifs que ceux qui n’en ont pas déclarée (Bartley et Owen, 1996). Cependant, la proportion des chômeurs atteints d’une maladie chronique varie considérablement selon la position socioprofessionnelle, au désavantage des ouvriers non qualifiés par rapport aux cadres supérieurs. Ceci s’explique par le fait que l’écart relatif entre malades et non malades du point de vue de l’emploi, qui était au départ plus important chez les ouvriers, s’est creusé pour les deux catégories professionnelles du fait du chômage, mais davantage pour le groupe des ouvriers non qualifiés. La situation de l’emploi s’est dégradée d’une façon géné- rale au cours de la période de récession des années 80, mais davantage pour les gens atteints de maladie chronique et, dans tous les cas de figure, davantage pour les ouvriers par rapport aux cadres, et cela d’autant plus qu’il s’agit de personnes malades.

Un autre exemple français particulière- ment intéressant, à la limite du domaine de la santé, nous est fourni par la très importante enquête « Handicaps, incapacités, dépen- dance », effectuée par l’INSEE en 1998-2001 auprès de 20 000 personnes en « incapacité » parmi 360000 personnes répondantes. L’aspect inégalités sociales a été étudié à partir des données recueillies (Mormiche et Boissonnat, 2003). Il en résulte que les inégalités sociales non seulement existent, mais qu’elles sont d’au- tant plus fortes que le nombre de déficiences est élevé et que l’on passe de la déficience à 1 l’incapacité puis au désavantage social .

Ainsi, par exemple, à sexe et âge standar- disés, les ouvriers ont un nombre de déficiences supérieur à celui des cadres/professions libé- rales de 1,5 fois pour une déficience et plus, de 2,0 fois pour deux déficiences et plus, et de 2,5 fois pour cinq déficiences et plus. En 2 matière d’incapacités , l’écart entre ouvriers et cadres/professions libérales est de 3 fois pour au moins une incapacité, 3,2 fois pour au moins deux incapacités, et 2,5 fois pour au moins cinq. Les écarts, comme on peut l’ob- server, ont grandi (sauf pour au moins 5 inca- pacités) entre déficiences et incapacités.

1. Cette distinction repose sur la classification de Wood qui, selon les auteurs, « est sous-tendue par une relation de cause à effet entre ces trois niveaux, c’est-à-dire déficiences, incapacités et désavantage social ». 2. « La mesure des incapacités a reposé sur sept questions relatives à des activités quotidiennes correspon- dant aux différents champs fonctionnels moteur, sensoriel et cognitif, une question globale permettant de recueillir une éventuelle restriction des activités » (Villeet al.2003, 33).

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D’ailleurs, après standardisation sur l’âge et le sexe, ainsi que sur les déficiences, on constate des écarts notables pour les incapacités entre ouvriers et cadres/professions libérales.

Le passage de l’incapacité au désavantage 3 social a été étudié sous l’angle de l’accès à l’emploi. Il en résulte que l’écart entre caté- gories socioprofessionnelles est encore plus grand que pour les déficiences et les inca- pacités: l’indice de sans emploi pour raison de santé est, pour les ouvriers, supérieur à celui des déficiences et incapacités (pour les em- ployés, cet indice est sensiblement le même), alors que pour les professions intermédiaires et surtout les cadres et professions libérales, cet indice est plus faible que ceux des défi- ciences et incapacités.

Dans le domaine des inégalités sociales de santé, le phénomène d’amplification/ multiplication des effets, en terme de survie différentielle par exemple, peut s’expliquer pour des raisons qui tiennent parfois à des phénomènes relevant de la physio-pathologie et de la chimie organique (par exemple, l’effet tabac/alcool dans la survenue des cancers des voies aéro-digestives supérieures). D’autres sont apparemment davantage en rapport avec un phénomène de vulnérabilité acquise, d’au- tant plus grande que les sujets ont été soumis, au cours de leur enfance, de leur adolescence et de leur vie d’adulte, à des agressions et à des handicaps de toutes sortes qui se sont traduits par des atteintes organiques et fonction- nelles, des maladies et un potentiel immunitaire amoindri.

En matière de survie sociale différentielle à partir d’un diagnostic et d’un stade d’évolu- tion donné de la maladie, on observe presque toujours une différence entre les catégories socioprofessionnelles au détriment des catégo- ries populaires (Herbert et Launoy, 2000). Ce qui « explique » que l’écart observé, pour une pathologie donnée entre les catégories socio- professionnelles pour l’incidence, est encore plus grand pour la mortalité entre ces catégo- ries. On observe que cette différence est d’autant plus grande que la durée moyenne

de survie est importante, comme s’il fallait que certains facteurs (conditions de vie, qualité des soins, observance des traitements, capacité de résistance, autres pathologies, etc.) arrivent à jouer leur rôle dans la durée (par exemple pour le cancer du sein).

Si, le plus souvent, le social agit sur le bio- logique pour engendrer des inégalités devant la maladie, le handicap et la mort, la maladie, une fois présente, notamment quand elle est grave, produit des effets sur le social qui s’expri- ment par des différences et des inégalités (par exemple en matière d’emploi) qui sont source de difficultés matérielles, de souffrances psychiques et d’aggravation de l’état de santé. On a, là aussi, des séquences en aval de la maladie et aussi de la mort (pour l’entourage) qu’on a un peu trop tendance à oublier (Fassin et al.,1996).

En matière de déficience, incapacité, désa- vantage, le poids respectif des facteurs indi- viduels liés au physique/biologique et du social est par définition différent. Ce qui peut rendre compte, dans ce cas, de ce phénomène d’amplification est, bien sûr, fonction du contexte social qui va d’autant plus jouer de façon favorable ou défavorable dans la façon dont la déficience va se transformer en incapa- cité légère, moyenne ou grave ou en plusieurs incapacités, que l’entourage aura pu jouer ou non son rôle de protection, d’encoura- gement et de promotion du sujet atteint de déficience.

D’une façon générale, ce qui se passe dans le corps des sujets a un équivalent sur le plan social où des phénomènes un peu du même ordre se produisent : les handicaps sociaux (inversement les privilèges et avantages) ont tendance à se cumuler dans des proces- sus dont certaines séquences peuvent être repérées à condition d’y prêter vraiment attention.

Dans ce processus cumulatif continu, où interviennent des effets d’amplification et de synergie, joue un autre effet d’une impor- tance considérable, notamment en matière de soins.

3. Selon les auteurs, le désavantage social, qui se distingue du terme désavantage tel qu’il a été utilisé précédemment dans ce texte avec un sens bien plus large, est une notion peu précise dans la définition de la classification internationale des handicaps de l’OMS : « Il recouvre, en effet, l’ensemble des conséquences qui résultent de déficiences ou d’incapacités et qui s’expriment en termes de restrictions dans les habitudes de vie ou dans l’accomplissement de rôles sociaux considérés comme normaux, compte tenu de l’âge, du sexe et de facteurs sociaux et culturels ».

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L’effet Saint Matthieu, ou la disposition acquise à l’appropriation sociale

Henry Deleek (1989) définit l’effet Saint 4 Matthieu comme « le résultat de facteurs culturels et politiques qui se traduisent par la tendance des groupes socioéconomiques les plus élevés à bénéficier des mesures sociales et politiques proportionnellement davantage que les groupes socioéconomiques les plus bas ». Autrement dit, selon lui, les politiques sociales et sanitaires entreprises dans le cadre du Welfare State auraient davantage profité aux riches qu’aux pauvres. C’est ce qu’il tente de montrer de façon assez convaincante à propos des dépenses publiques de santé en Hollande et en Belgique.

Le principe d’universalisme attaché au Welfare State se traduit, selon lui, par une meilleure utilisation des moyens existants par les groupes socialement élevés du fait de l’im- portance qu’ils attachent à la santé, à leur meil- leure information et à une prise de conscience plus grande du futur, ce qui les conduit à accor- der plus d’attention aux bénéfices supposés de la prévention.

Cet effet, que j’ai analysé et appelé autre- ment (Aïach et Cèbe, 1994) en parlant de disposition différentielle, socialement acquise, à «s’emparer» des progrès accomplis en matière de thérapeutiques et de technologies nou- velles, ou encore à abandonner des pratiques et usages susceptibles de nuire à plus ou moins long terme à la santé, est d’une portée consi- dérable. Il concerne en fait l’ensemble des dimensions sociales et tire son efficacité de l’invisibilité de ses mécanismes et de l’apparente légitimité que donne l’égalitarisme régnant.

Il s’appuie sur les possibilités offertes par la combinaison des différentes formes de capital (économique, social, linguistique, culturel, symbolique et de santé), que possède un indi- vidu et, au-delà, un groupe social en fonction de sa position dans la structure sociale. Dans le domaine de la santé, je formule l’hypothèse que la disposition socialement différenciée à « s’emparer » des progrès thérapeutiques et à adopter des conduites de prévention s’est traduite, par exemple en France, par une baisse

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plus importante de mortalité par maladies ischémiques et par cancer dans les catégories les plus élevées de la hiérarchie sociale : entre 1979-85 et 1987-93, le taux de décès a baissé, pour les hommes de 25-54 ans, respective- ment, de 41 % et de 21 % pour les cadres supérieurs/professions libérales et de 19 % et 1 % pour les ouvriers/employés. Il en va de même pour presque toutes les autres causes de mortalité en particulier pour le diabète (-48 % contre -4 %), les suicides (-14 % contre +5 %) et les accidents de la circulation (-27 % contre -11 %) (Jouglaet al., 2000, 153).

D’une façon générale, on peut penser que cet effet est en grande partie à l’origine de l’élargissement de l’écart dans les taux de mortalité entre groupes socioprofessionnels extrêmes qui a accompagné la tendance à la baisse de la mortalité que montre très bien M.G. Marmot (1989) pour la Grande Bretagne entre 1970 et 1983 aussi bien pour les hommes (20-64 ans) que pour les femmes (20-54 ans) à partir de deux groupes, les manuels et les non manuels. Il semble bien que cette évolu- tion dans le sens d’un accroissement des inéga- lités concerne surtout les groupes sociaux les plus vulnérables et au départ les plus désavan- tagés. Ainsi en France, ce sont surtout, chez les hommes, les salariés agricoles, les manœuvres et les ouvriers non spécialisés et les employés de bureau qui ont connu la baisse de mortalité la plus faible entre 1960-69 et 1980-89, alors que les artisans-commerçants, les agriculteurs, les contremaîtres et les cadres moyens ont vu leur mortalité baisser presque autant que celle des cadres supérieurs/professions libérales, notamment entre 35 et 60 ans (Desplanques, 1994).

Conclusion L’approche théorique des déterminants de la production des inégalités sociales de santé sous forme de processus cumulatif continu tout au long de la vie (qui peut être assimilée à lalife course approach) aurait demandé à être présentée beaucoup plus longuement et de façon plus complète que dans le cadre restreint de cet article. Il m’est apparu préfé- rable d’insister sur deux dimensions origi- nales, absentes dans les écrits sur lalife course

4. H. Deleek (1989), dans son chapitre “The Mattheus effect in health care: a proposed explanation of social inequalities”, cite ces mots tirés de l’évangile de Saint Matthieu : ”Unto everyone that hath shall be given, and he shall have abundance; but from him that hath not shall be taken away even that which he hath”.

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approach(sauf sous forme d’allusion rapide, comme avec la notion de synergie) : celles qui concernent l’effet amplification et l’effet dispo- sition acquise à l’appropriation sociale.

Les remarquables travaux entrepris par Georges Davey Smith et son équipe (Davey Smithet al., 1998 et 2001) sur leslife course approachessont là pour témoigner de l’inté- rêt d’une telle approche. Ils montrent toute la complexité de cette question en mettant l’accent notamment sur l’importance de la dimension temporelle (que la notion de pro- cessus introduit précisément) dans la dyna- mique des déterminants biologiques et sociaux à l’origine des inégalités devant la maladie et la mort, ainsi que de celle liée à la nature diffé- renciée des maladies chroniques, selon le jeu interactif des facteurs biologiques et sociaux et le poids respectif de certaines variables sociales (par exemple, la profession du père, versus celle du sujet). Il n’en reste pas moins que, sur certains points abordés par Davey Smith et les membres de son équipe, on peut être plus réservé. C’est notamment le cas concernant les études adoptant la perspective « écosociale » dont l’épidémiologiste Nancy Krieger est à l’origine (Krieger, 2001), en ne mettant pas suffisamment en valeur, à mon sens, les difficultés, voire les incompatibilités et contradictions d’une utilisation synthé- tique ou complémentaire entre les deux approches :life courseetecosocial, l’une s’ap- puyant sur des données historiques venues des individus et de leurs caractéristiques sociales, l’autre utilisant des données géné- rales issues de l’environnement à un moment donné. Cette question rejoint celle de l’expli- cation des différences géographiques de santé,

notamment entre les régions. J’ai pu ainsi mon- trer dans une recherche menée dans la région Nord-Pas de Calais en France que la mortalité extrêmement élevée de cette région (en par- ticulier pour le cancer) était le produit de très fortes inégalités sociales entre les caté- gories socioprofessionnelles, s’exprimant par des écarts relatifs de mortalité, par rapport à une même catégorie socioprofessionnelle en France, d’autant plus forts que l’on descend 5 l’échelle sociale . Ce surcroît d’inégalités pou- vait s’expliquer en analysant la répartition et les effets de l’ensemble des facteurs de risque, en particulier ceux liés au travail, selon le milieu social d’appartenance et l’histoire indi- viduelle et sociale des habitants de cette région, au cours d’une période relativement récente marquée par la destruction massive des emplois miniers et industriels et de pro- fonds traumatismes psychologiques et sociaux qui s’en sont suivis. C’est en analysant en pro- fondeur les conditions et modes de vie de ses habitants, en les interrogeant sur leur histoire passée et présente, en différenciant les habitants selon leur origine et leur appartenance sociales, en se situant dans une problématique de pro- duction historique des inégalités sociales que l’on peut approcher et comprendre les méca- nismes et les processus à l’œuvre dans la genèse des inégalités sociales de santé (Aïach, 2004). C’est aussi la seule façon de pouvoir être en mesure de rendre compte de certains effets en chaîne qui se produisent dans le champ du social et qui vont se traduire notamment par une aggravation des comportements à risque et une multiplication des situations de vulné- rabilité sur les plans psychoaffectif, social et sanitaire.

5. Pour les hommes de 45-64 ans en 1987-93, la surmortalité relative était de 30 % pour les ouvriers/employés (par rapport aux O/E français), de 12 % pour les catégories intermédiaires (par rapport aux CI français) et de 5 % pour les cadres supérieurs-professions libérales (par rapport aux CS/PL français).

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dossier Inégalités sociales de santé

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