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Faisabilité et impact d’un
avis spécialisé sur certaines
décisions médicales
Étude pour la CANAM
Référence 90-40
Contact : Professeur Claudine BLUM-BOISGARD
Août 2001
Responsables de l’étude :
Docteur Stéphane BOUEE
Corinne EMERY
Francis FAGNANISOMMAIRE
1Résumé.......................................................3
2Introduction.................................................7
3 Objectifs ....................................................9
4 Matériels et méthodes.................................... 10
4.1 Schéma général de l’étude.....................................................................10
4.2 Critères d’inclusion..................................................................................12
5 Résultats................................................... 13
5.1 Déroulement de l’étude ..........................................................................13
5.2 Caractéristiques des patients inclus...................................................17
ème5.3 Résultats portant sur le groupe de patients 2 avis
chirurgical..................................................................................................18
5.4 Résultats portant sur le groupe de patients ALD 30..................... 23
5.5 Résultats de l’enquête téléphonique................................................... 34
Discussion ...................................................... 401 Résumé
A l’initiative de la CANAM, une étude a été réalisée afin d’évaluer la
faisabilité et ...

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Français

 Faisabilité et impact d un avis spécialisé sur certaines décisions médicales

Étude pour la CANAM

Référence 90-40

Contact : Professeur Claudine BLUM-BOISGARD

Août 2001

Responsables de létude :

Docteur Stéphane BOUEE Corinne EMERY Francis FAGNANI

SOMMAIRE

Résumé .......................................................3

Introduction .................................................7

Objectifs ....................................................9

Matériels et méthodes .................................... 10

4.1 Schéma général de létude ..................................................................... 10

4.2 Critères dinclusion .................................................................................. 12

Résultats ................................................... 13

5.1 Déroulement de létude .......................................................................... 13

5.2 Caractéristiques des patients inclus ................................................... 17 5.3 Résultats portant sur le groupe de patients 2 ème avis chirurgical .................................................................................................. 18

5.4 Résultats portant sur le groupe de patients ALD 30 ..................... 23

5.5 Résultats de lenquête téléphonique ................................................... 34

Discussion ...................................................... 40

1 Résumé

A linitiative de la CANAM, une étude a été réalisée afin dévaluer la faisabilité et lutilité de la demande dun deuxième avis dans le cadre du suivi en médecine générale de patients dans deux situations cliniques contrastées : • des patients pour lesquels une indication chirurgicale a été posée ; • des patients pris en charge à 100% pour une affection de longue durée (ALD 30) qui ne bénéficieraient pas dun suivi en parallèle par un spécialiste. Létude a donc été réalisée auprès de 2 échantillons de patients correspondant à ces indications. Lobjectif était détudier lapport, pour le médecin généraliste et son patient, dun avis complémentaire spécialisé dans ces 2 contextes. Létude sest déroulée dans la principale métropole de 3 départements français : les Bouches-du-Rhône (13), le Nord (59) et lIlle-et-Vilaine (35). Létude a été proposée à 560 médecins généralistes (210 à Marseille, 200 à Lille et 150 à Rennes). Sur les 560 médecins généralistes sollicités, 55 médecins ont accepté de participer en tant que médecins investigateurs (18 à Marseille soit 9% des médecins sollicités, 23 à Lille soit 12% et 14 à Rennes soit 9%). Le principal motif de refus de participer à létude était le problème déontologique posé aux médecins généralistes dadresser un patient à un 2 ème chirurgien alors quun premier chirurgien (souvent le correspondant habituel du généraliste) avait posé une indication chirurgicale.

Finalement, on a pu noter une importante disparité régionale de ladhésion à létude, les médecins lillois sétant plus impliqués quà Rennes et à Marseille : 23 médecins généralistes ont inclus au moins 1 patient : 4 à Marseille, 13 à Lille et 6 à Rennes.

Faisabilité et impact dun avis spécialisé sur certaines décisions médicales Août 2001  Réf. 9040

Patients ALD 30

37 patients ont été inclus dans létude : 7 à Marseille, 17 à Lille et 13 à Rennes. Les patients sont pris en charge pour les ALD suivantes : Diabète (N=13), HTA sévère (N=9), Artériopathie chronique évolutive (N=7), Polyarthrite rhumatoïde (N=3), Insuffisance cardiaque sévère (N=2), Accident vasculaire cérébral (N=1), Maladie de Parkinson (N=1), 1 non-réponse. Le rendez-vous chez le spécialiste a été obtenu environ 6 semaines après la première visite chez le généraliste. Des modifications conseillées par les spécialistes (médicaments, psychothérapie, kinésithérapie, régime, exercice physique, examens complémentaires) ont concerné la majorité des patients : • les médecins spécialistes ont conseillé des modifications de traitement médicamenteux pour 14 patients sur 32 ; • ils ont conseillé des modifications de traitement non médicamenteux pour 16 patients sur 32 ; • ils ont conseillé de réaliser des examens complémentaires pour 25 patients sur 32. Les modifications des traitements sinscrivent principalement dans le cadre du traitement ou de la prévention des complications et ensuite pour un meilleur pronostic de la maladie. Les modifications consistent le plus souvent en un rajout dun nouveau traitement, plus rarement en une modification et très rarement en une suppression dun traitement. Dans 90% des cas (19 patients sur 21), les médecins généralistes ont appliqué les modifications que le spécialiste a conseillées. Cependant, 2 médecins généralistes sur 3 estiment que lavis spécialisé ne leur a rien apporté ou peu de chose. Un tiers des patients estiment que lavis spécialisé ne leur a apporté aucune connaissance nouvelle sur leur maladie. 2/3 des patients (19/27) pensent que leur médecin généraliste a perçu cet avis spécialisé de façon positive.

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Patients 2ème avis chirurgical

18 patients ont été inclus dans létude, 2 à Marseille, 13 à Lille et 3 à Rennes. Les indications chirurgicales initialement posées étaient les suivantes : prothèse de hanche (N=5), hystérectomie totale ou partielle (N=2), cure de hernie hiatale (N=2), cure de hernie discale (N=1), une autre indication gynécologique (N=1), une autre indication orthopédique (N=6), 1 non-réponse. En résumé, sur les 14 patients pour lesquels le questionnaire final du médecin généraliste a été renvoyé, le médecin généraliste a pensé que : • 11 patients devraient se faire opérer : lavis initial du médecin généraliste était favorable pour tous lavis du médecin spécialiste était : - favorable pour 8 patients ; - non déterminé pour 3 patients. • 2 patients ne devraient pas se faire opérer : lavis initial du médecin généraliste était : o défavorable pour 1 patient ; o non déterminé pour 1 patient. lavis du médecin spécialiste était : -défavorable pour 1 patient ; - 1 questionnaire non retourné pour 1 patient. • pour 1 patient, le médecin généraliste ne sait pas si le patient devrait être opéré : lavis initial du médecin généraliste était favorable lavis du médecin spécialiste était défavorable. Limpact du second avis chirurgical a été plutôt vécu de façon négative par les médecins généralistes alors que, paradoxalement, ils estiment que 8 patients sur 14 ont reçu les informations attendues, que 8 patients sur 14 sont plus à même de prendre une décision et que un tiers des patients (4/14) sont moins inquiets. Limpact du 2 ème avis a été jugé plutôt positif par la majorité des patients (12 sur 15). La moitié des patients (8/15) a pensé que ce second avis les a aidés dans leur prise de décision finale et deux tiers des patients (10/15) ont estimé que le second avis chirurgical avait parfaitement répondu à leurs attentes en matière dinformation.

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Questionnaire téléphonique

Devant les difficultés de recrutement et linclusion dun faible nombre de patients, il a été réalisé une enquête téléphonique auprès des médecins investigateurs afin de déterminer les raisons de cet échec. Un guide dentretien a été élaboré et passé à 43 médecins généralistes nayant pas inclus les 4 patients attendus. Daprès les médecins, les motifs de refus des patients de participer à létude sont : la peur de sinvestir dans létude, le non-intérêt pour létude, le manque de temps. Concernant le contexte « 2 ème avis chirurgical », les médecins évoquent, en plus, lappréhension de remettre en cause lavis du premier chirurgien, limpression que le médecin généraliste ne sait pas ce quil fait et le refus de voir un spécialiste car ils nen ont pas besoin. Les médecins ont ensuite été interrogés sur les motifs pour lesquels ils nont pas inclus de patients dans cette étude : Pour le contexte « ALD », les raisons évoquées sont surtout : • lintérêt est discutable car les patients sont déjà suivis par un spécialiste ; • le sujet est gênant vis-à-vis du patient ; • le manque de patient ; la lourdeur de létude. • Pour le contexte « 2 ème avis chirurgical », les raisons évoquées sont surtout : • le refus des patients de participer ; • la longueur des questionnaires ; • lintérêt (non-intérêt) du sujet. Les médecins généralistes ont été interrogés sur la gêne éventuellement occasionnée par le thème de létude : concernant le contexte « ALD 30 », la majorité des médecins • généralistes interrogés (34/43) na pas trouvé le thème de létude gênant. • concernant le contexte « 2 ème avis chirurgical », les 2/3 des médecins généralistes (29/43) nont pas trouvé le thème de létude gênant (2 ème avis). Les médecins ont enfin été interrogés sur la fréquence avec laquelle ils utiliseraient un avis spécialisé similaire à ceux proposés dans cette étude. La moitié des généralistes ont répondu quils utiliseraient cet avis pour la moitié de leurs patients.

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2 Introduction

La croissance des connaissances médicales pose la question de leur intégration dans les pratiques quotidiennes des professionnels de santé. Ce souci, conjugué avec la volonté d'établir des procédures dassurance qualité, a conduit à la mise en place de schémas de prise en charge "standardisés" (RMO, référentiels divers). Jusqu'à une période récente, ces procédures n'ont pas prévu de faire appel systématiquement à une expertise externe de l'acte médical lui-même, c'est-à-dire en pratique par une consultation médicale chez un spécialiste. Il s'agit en effet d'une procédure pouvant être vécue comme une remise en cause de la compétence des praticiens. Pourtant, récemment, les modalités de prescription de certains médicaments (Aricept® pour la maladie d'Alzheimer par exemple) font appel à un recours obligatoire à un spécialiste au moins une fois par an pour "expertiser" la situation du patient, son état de santé, sa prise en charge et modifier, le cas échéant, les modalités de son traitement. Le plan stratégique de la CNAMTS évoque une autre approche, celle du "deuxième avis" systématique pour l'expertise de certaines décisions thérapeutiques (hystérectomie, traitement des cancers, chirurgie du rachis). Plusieurs expériences de programme de 2 ème avis ont été réalisées outre-atlantique : • Finkel, 1982 The current status of surgical second opinion programs, Surg Clin No AM 1982;62:705-19 • Miller NF. Hysterectomy, therapeutic necessity or surgical racket?, Am J Obstet Gynecol 1946;51:804-10 • Rivzi JH et al. Was that hysterectomy really necessary?, Audit of operative justification at the Aga Khan University Medical centre, Karachi, Pakistan. Aust New Zealand J Obstet Gynaecol 1991;31(1):80-3 • Bernstein JF, McGlynn EA, Siu AL et al. The appropriateness of hysterectomie: a comparison of care in seven health plans, J Am Med Assoc 1993;269:2398-402 • Haller U. Quality assessment in gynecology and obstetrics, Projects and experience in Switzerland, Eur J Obstet Gynecol and Reprod Bio 1998;76:75-9 • Jonathan I. Clinical and cost impact of Second-opinion Pathology; Review of prostate Biopsies Prior to radical Prostatectomy. Am J Surg Pathol 1996;20(7):851-7

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• Gertman PM, Stackpole DA, Levenson DK, Manuel BM, Brennan RJ, Janko GM. Second opinion for elective surgery: the mandatory Medicaid program in Massachusetts, N engl J Med 1980;302:1169-74 • Tyson TJ. The evaluation and monitoring of a Medicaid second-opinion program. Eval Program plann, 1985;8:207-15 McCarthy EG, Finkel ML, Ruchlin HS. Second opinions on elective surgery. The • Cornell/New York Hospital study. Lancet 1981;1:1352-4. Peu détudes publiées se sont attachées à recueillir l'avis du médecin et surtout du patient concernant lexpertise (2 ème avis chirurgical ou consultation systématique). Par ailleurs, aucune étude, à notre connaissance, ne sest attachée à évaluer leffet dune consultation systématique dans le contexte des affections de longue durée. Il a donc semblé intéressant détudier la faisabilité et lapport, pour le médecin généraliste et son patient, dune consultation spécialisée dans 2 1. Le premier contexte concerne des patients pour lesquels une indication opératoire a déjà été posée. Nous nous proposons dapprécier limpact dun second avis sur cette décision opératoire ; 2. Le deuxième contexte est celui des pathologies chroniques : nous nous proposons détudier la faisabilité et lapport, pour le généraliste, de lavis dun spécialiste, pour les patients pris en charge pour une affection de longue durée (ALD) et nayant pas vu de spécialiste depuis plus dun an. Il s'agit d'une étude avec modification de la prise en charge habituelle du patient et donc, entrant dans le champ d'application de la loi Huriet. Le protocole a reçu l'accord du CCPPRB Paris-Cochin (article L 365-1 du Code de la Santé Publique). Une déclaration a été faite le 14 février 2000 à la CNIL qui na pas émis dobjection à la réalisation de cette étude. Un comité scientifique indépendant a été constitué par la CANAM. Il est composé des personnes suivantes : • Professeur Hervé DURAND, médecine interne, Hôpital Laënnec ; • Docteur Pierre DURIEUX, épidémiologiste, CHU Broussais Hôtel Dieu ; • Professeur Pierre-Louis FAGNIEZ, Hôpital Henri Mondor ; • Docteur Denis POUCHAIN, médecin généraliste libéral ; • Docteur Gilbert SERRUYS, médecin conseil national adjoint de la CANAM.

Faisabilité et impact dun avis spécialisé sur certaines décisions médicales Août 2001 Réf. 9040 

3 Objectifs

Lobjectif de cette étude est détudier lapport, pour le médecin généraliste et son patient, dun avis complémentaire spécialisé dans 2 contextes différents : 1. Lorsquune indication chirurgicale a été posée, on se propose d'apprécier la faisabilité et limpact dun deuxième avis sur cette décision opératoire par une étude auprès des patients. 2. Le deuxième cas est celui des pathologies chroniques : on se propose alors détudier la faisabilité et limpact dune consultation systématique auprès dun spécialiste pour les patients ayant une affection de longue durée (ALD), suivis par un médecin généraliste et nayant pas vu de spécialiste depuis plus dun an. En particulier, nous avons essayé de mesurer l'impact d'un tel système en estimant les changements intervenus dans la prise en charge finale des patients suivis pour une affection de longue durée.

Cette étude nest en aucune sorte une tentative dévaluation des pratiques par un expert jugeant la prise en charge de patients par des médecins généralistes. Il sagit de lapport dun avis spécialisé comme outil pour le médecin généraliste.

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4 Matériels et méthodes

4.1 Schéma général de l étude 

Groupe 1 « 2ème avis chirurgical »

Généraliste

Patient avec avis opératoire posé par un chirurgien

Questionnaire généraliste initial

2 ème avis par un autre spécialiste

Questionnaire spécialiste

Généraliste Impact sur la décision finale

Questionnaire généraliste final Questionnaire atient

Groupe 2 « ALD spécialiste »

Généraliste

Patient avec une ALD nayant pas consulté de spécialiste depuis plus de 1 an

Questionnaire généraliste initial

Spécialiste

Questionnaire spécialiste

Généraliste Impact sur la prise en charge

Questionnaire généraliste final Questionnaire atient

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Deux groupes de patients ont été sélectionnés : Groupe 1 : « 2 ème avis chirurgical », il s'agit de patients pour lesquels une indication chirurgicale a déjà été posée. L'entrée sest faite par le médecin investigateur qui a proposé aux patients concernés un deuxième avis. Après accord du protocole, le médecin investigateur a adressé le patient à un spécialiste (liste pré-établie). Groupe 2 : « ALD spécialiste », il s'agit de patients pris en charge à 100% pour une affection de longue durée et n'ayant pas consulté de spécialiste depuis au moins 1 an. Après accord du patient, les médecins investigateurs ont adressé les patients à un spécialiste choisi par le médecin généraliste dans une liste pré-définie. Le médecin spécialiste a donné son avis concernant le traitement du patient et la prescription d'éventuels examens complémentaires.

50 à 60 médecins généralistes investigateurs devaient inclure chacun 4 patients, 2 patients de chaque groupe, soit 200 patients en tout. Les médecins investigateurs ont expliqué les modalités et le déroulement de l'enquête aux patients inclus et ont recueilli leur accord écrit. Ils ont rempli un questionnaire concernant chaque patient inclus et ont alors adressé chaque patient à un spécialiste. Les médecins spécialistes ont rempli un questionnaire et ont réadressé les patients aux médecins investigateurs, avec un courrier. Lorsqu'ils ont revu leur patient, les médecins investigateurs ont alors rempli de nouveau un questionnaire. Les patients ont rempli également un auto-questionnaire. Afin de recueillir lavis des investigateurs sur cette étude et, notamment, dapprécier les difficultés rencontrées lors de linclusion des patients, un entretien téléphonique a été passé à la fin de la période de travail. Il sattachait essentiellement à recueillir lavis des médecins généralistes investigateurs face à cette étude et à son déroulement pratique. Létude sest déroulée dans les principales métropoles de 3 départements français : les Bouches-du-Rhône (13), le Nord (59) et lIlle-et-Vilaine (35).

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