Livre blanc sur la psychiatrie de l
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Livre blanc sur la psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent ...

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1
Livre blanc sur la psychiatrie de l’enfant et de
l’adolescent en Seine-Saint-Denis
remis à M. Blanchard
Directeur Départemental de l'Action Sanitaire et Sociale
6 juin 2003
Actualisé en novembre 2005
Rédigé par le Collectif « Pédopsy 93 »
Coordinatrice du groupe : Pr Marie Rose Moro
Le Collectif «Pédopsy 93» représente l'ensemble de la pédopsychiatrie publique de
Seine-Saint-Denis. Il est actuellement constitué par les 5 intersecteurs de
pédopsychiatrie représentés par les chefs de service les Drs H. Bentata, S. Berdah, J.C.
Bouley, Y.C. Stavy, B. Welniarz et le service universitaire de psychiatrie de l’enfant et
de l’adolescent représenté par son chef de service le Pr M.R. Moro, par les Dr D.
Lecoq, L. Gontard-Payen, R. Teboul, Praticiens Hospitaliers des intersecteurs du 93,
par le Dr J. Pradère, CCA dans le service universitaire de pédopsychiatrie et par le Dr
R. Thomas (service de psychiatrie générale du Dr J.C. Jany). Au côté de cette
psychiatrie hospitalière est représentée la pédopsychiatrie du secteur associatif par les
Drs T. Garcia-Fons, J.-P. Lantran et J.F. Havreng, et la pédopsychiatrie libérale par le
Dr A. Feugère-Engel.
Pourquoi la constitution d’un Groupe «pédopsy» 93 ?
Ce groupe s’est constitué sur le terrain de la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent,
constatant la nécessité de se rassembler pour défendre le travail au quotidien et en
dehors de toute institution. Dans ce groupe, chaque praticien n’engage que lui-même.
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1 Livre blanc sur la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent en Seine-Saint-Denis remis à M. Blanchard Directeur Départemental de l'Action Sanitaire et Sociale 6 juin 2003 Actualisé en novembre 2005 Rédigé par le Collectif « Pédopsy 93 » Coordinatrice du groupe : Pr Marie Rose Moro Le Collectif «Pédopsy 93» représente l'ensemble de la pédopsychiatrie publique de Seine-Saint-Denis. Il est actuellement constitué par les 5 intersecteurs de pédopsychiatrie représentés par les chefs de service les Drs H. Bentata, S. Berdah, J.C. Bouley, Y.C. Stavy, B. Welniarz et le service universitaire de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent représenté par son chef de service le Pr M.R. Moro, par les Dr D. Lecoq, L. Gontard-Payen, R. Teboul, Praticiens Hospitaliers des intersecteurs du 93, par le Dr J. Pradère, CCA dans le service universitaire de pédopsychiatrie et par le Dr R. Thomas (service de psychiatrie générale du Dr J.C. Jany). Au côté de cette psychiatrie hospitalière est représentée la pédopsychiatrie du secteur associatif par les Drs T. Garcia-Fons, J.-P. Lantran et J.F. Havreng, et la pédopsychiatrie libérale par le Dr A. Feugère-Engel. Pourquoi la constitution d’un Groupe «pédopsy» 93 ? Ce groupe s’est constitué sur le terrain de la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, constatant la nécessité de se rassembler pour défendre le travail au quotidien et en dehors de toute institution. Dans ce groupe, chaque praticien n’engage que lui-même. Ce groupe est transversal sur quatre hôpitaux de la Seine-Saint-Denis : le Centre Hospitalier Avicenne (Assistance Publique de Paris AP-HP), l’Etablissement Public de Santé de Ville Evrard et deux hôpitaux généraux, ceux d’Aulnay-sous-Bois (Robert Ballanger) et de Saint-Denis (Casanova). Il réunit donc tous les services publics de pédopsychiatrie de Seine-Saint-Denis confrontés aux mêmes problématiques dans le champ de la santé mentale de l’enfant et de l’adolescent. Ce groupe a pour objectifs de faire un état des lieux des besoins et de l’offre de soins dans ce domaine, de contribuer à une meilleure complémentarité des structures présentes dans notre département, d’articuler la clinique, l’enseignement et la recherche en santé mentale de l’enfant et de l’adolescent et de contribuer à créer les conditions pour que les enfants et leurs familles reçoivent des soins adaptés et de bonne qualité. Ce groupe a été créé par la pédopsychiatrie publique et a maintenant fédéré toute la pédopsychiatrie du département c’est-à-dire le secteur associatif et privé qui lui aussi a les mêmes difficultés que nous sur le terrain. Ce groupe se réunit tous les mois à la Faculté de médecine de Bobigny (Paris 13) dans le département de psychopathologie de l’enfant et de l’adolescent. Il a organisé en 2002, un premier colloque sur les nouvelles questions posées par la pédopsychiatrie par un contexte urbain en changement comme celui de la Seine-Saint- 2 Denis qui a réuni à la Faculté de médecine de Bobigny plus de 800 professionnels. Un autre colloque a eu lieu en 2004 sur les nouvelles formes de consultations pour les enfants et les adolescents. Un livre blanc a été rédigé en 2003 et remis à la DDASS, à l’ARH et à l’AP-HP. Une actualisation de ce livre blanc a été faite en 2005 avec une enquête réalisée par le Dr B. Welniarz qui a permis d’affiner certaines données de terrain. 3 Plan du rapport Introduction 1. La psychiatrie périnatale 2. L’hospitalisation temps plein pour enfants (3-12 ans) 3. La psychiatrie de l’adolescent 4. Les hôpitaux de jour pour enfants et adolescents 5. Les Centres d’Accueil Thérapeutique à Temps Partiel (CATTP) 6. Les CMP (Centres Médico-Psychologiques) et la consultation hospitalo- universitaire 7. Les CMPP, Centres Médico-Psycho-Pédagogiques 8. La psychiatrie libérale en Seine-Saint-Denis en 2004 9. Le travail de liaison avec les autres services hospitaliers (pédiatrie, maternité, médecine…) 10. La nécessaire articulation de la pédopsychiatrie avec le secteur médico-social 11. Un travail de partenariat avec le Conseil Général, L’Education Nationale, la Protection Judiciaire de la Jeunesse… Conclusions "9 propositions urgentes pour la pédopsychiatrie en Seine-Saint-Denis" 4 Introduction Ce rapport, rédigé l’année même des Etats Généraux de la Psychiatrie et actualisé en 2005, année d’un nouveau Plan en santé mentale qui oublie la pédopsychiatrie et ses nécessités, correspond à la double nécessité de faire un état des lieux départemental de la pédopsychiatrie d’une part, et d’orienter, à partir d’une clinique du terrain, les développements futurs de cette discipline, d’autre part. Nous examinerons successivement les prises en charge par tranche d’âge (psychiatrie périnatale, psychiatrie de l’enfant d’âge scolaire, psychiatrie de l’adolescent) mais aussi suivant leur type (hospitalisation temps plein, de jour, CATTP, CMP, psychiatrie de liaison). Deux chapitres essentiels traiteront des activités de réseau avec les nombreux partenaires en charge de l’enfant et de l’adolescent. Comme dans beaucoup d’autres départements, la pratique de la pédopsychiatrie en Seine-Saint-Denis doit relever le défi suivant : répondre à l’accroissement de la demande de soin justifiée, continue depuis une quinzaine d’années (environ doublement de la file active), sans augmentation proportionnelle de moyens. Cette difficulté est majorée dans le 93 par des indices psycho-socio-économiques défavorables. Toutes les études épidémiologiques confirment en effet que ces indices défavorables majorent l’apparition et l’intensité des troubles psychiatriques chez l’enfant. Ainsi, au fil des années, se sont constituées des zones de « non-soin » ou de « soins très insuffisants ». Le rapport en cernera alternativement le caractère géographique ou par type de pathologie. Il sera sans doute nécessaire d’affiner les données chiffrées et épidémiologiques. Mais examinons seulement dans cette introduction les deux données suivantes, extraites des rapports annuels 2001 : - la file active départementale est d’environ 17 000 patients (bébés, enfants et adolescents), - le nombre de d’actes de consultation est d’environ 150 000, Le nombre moyen d’actes de consultation par patient est donc de 8,5 par an. Or, la spécificité de la pédopsychiatrie en tant que discipline médicale est le recours à des prises en charge cadrées (psychothérapie, rééducation orthophonique ou en psychomotricité) nécessitant la répétition hebdomadaire (voire pluri-hebdomadaire) des séances. Même si le chiffre de 8,5 actes de consultation par patient et par an n’est qu’une moyenne, il pose clairement la question de la dilution des soins dans le grand nombre, et donc de leur cohérence. C’est pourquoi, il faudrait créer aujourd’hui 170 postes pour permettre aux consultations et aux psychothérapies de se dérouler dans des délais raisonnables. Dans la conclusion, nous énoncerons les priorités et les urgences non seulement en terme de développement des moyens, mais aussi en terme de réorganisation des coopérations avec nos partenaires (médico-social, ASE, PJJ). 1. La psychiatrie périnatale Depuis plusieurs années, les psychiatres s’intéressent à la psychopathologie du nouveau-né et du nourrisson ainsi qu’aux problèmes psychologiques ou psychiatriques des parents ou futurs parents. La question centrale de la dépression maternelle et de ses 5 conséquences sur les relations précoces mère-enfant en fait partie, les risques psychologiques liés à la prématurité également. Pédopsychiatres de Seine-Saint-Denis, nous avions, au nom du groupe pédopsy 93, rédigé pour les États Généraux de la périnatalité qui se sont tenus en décembre 2003, un texte toujours d’actualité. Des principes directeurs de ce texte figurent dans le rapport de Françoise Molena joint à la circulaire de juillet 2005 relative à la promotion de la collaboration médico-psychologique en périnatalité. Le 3 décembre 2003, les États Généraux de la périnatalité ont témoigné de la dégradation des situations dites psychosociales et de la pénurie des structures et des équipes adaptées pour répondre aux besoins actuels. La périnatalité est une priorité nationale et régionale dans un double souci de prévention et de soins. Les indicateurs psychosociaux défavorables constituent des facteurs aggravants qui favorisent les décompensations psychologiques des parents et la survenue de troubles chez les nourrissons. De ce fait, l’organisation et la création de structures de soin en psychiatrie périnatale est nécessaire et urgente dans notre département. État des lieux en Seine-Saint-Denis A partir de chaque intersecteur, se sont développées en direction de la pédiatrie et de la maternité des activités hétérogènes en fonction de l’histoire locale et des habitudes de travail et de collaboration des équipes médico- psychologiques. Un inventaire de ces activités est dressé dans une fiche action que nous pourrons vous joindre. Les structures d’hospitalisation Une seule structure gérée par un secteur de psychiatrie infanto-juvénile : un hôpital de jour parents-bébés d’une capacité de 12 places, qui dépend du secteur 93I01 (Saint- Denis). Les activités de consultation - Dans le cadre d’une psychiatrie de liaison, au sein des maternités et des services de pédiatrie des hôpitaux généraux du département. - Au sein des Centres Médico-Psychologiques des secteurs de psychiatrie infanto- juvénile et dans le service universitaire du Pr M.R. Moro où des consultations spécialisées en périnatalité ont pu se mettre en place depuis la création de ce service par un pionnier en France et dans le monde de la psychiatrie périnatale, le Pr S. Lebovici. C’est dans ce service également que sont nées les consultations de psychiatrie transculturelle qui se sont développées par la suite à la maternité de l’hôpital Jean Verdier avec l’aide du Conseil Général. - Au sein des maternités où des psychologues interviennent, qu’elles soient embauchées par l’hôpital ou qu’elles soient mises à disposition par le Conseil Général dans les centres de PMI rattachés aux maternités des hôpitaux généraux. Le travail en partenariat avec le Conseil Général de Seine-Saint-Denis 6 Depuis de nombreuses années, la périnatalité est une priorité pour notre département. Le Dr Topuz, chef du service départemental de Protection Maternelle et Infantile a, dans ce souci, induit diverses actions pour prendre en compte les situations de détresse psychosociale liées à ce moment particulier que représentent grossesse, accouchement et premiers moments de la vie. Perspectives de développement Quelques grands principes méritent à nouveau d’être énoncés : - L’importance d’une réflexion commune avec nos collègues somaticiens des hôpitaux généraux publiques (obstétriciens et pédiatres), ceux de psychiatrie générale, ceux des services sociaux et de PMI et sans doute aussi ceux des maternités privées inscrites dans le réseau « périnatalité » du département. - Les activités de psychiatrie périnatale doivent être développées, centrées sur les hôpitaux généraux du département, en cohérence avec leur projet d’établissement et le SROSS à venir. Dans ce cadre, il faut tenir compte de la constitution, sous l’égide de l’ARH, d’un réseau « périnatalité » avec lequel notre réflexion doit être coordonnée. - Le renforcement du travail à domicile, que ce soit à partir de la psychiatrie ou de la PMI. Il faut noter dans certains secteurs de ce département l’absence de sages- femmes pour exercer ce travail. Autour de chaque maternité publique, le rôle des intersecteurs de pédopsychiatrie est pivot pour fédérer toutes les équipes qui travaillent dans ce secteur, fussent elles hétérogènes. Nous préconisons le développement dans un esprit de réseau d’équipes pluri-disciplinaires de psychiatrie périnatale, structurées, pour susciter une dynamique de liaison et de travail contractuel en partenariat, avec des règles de collaboration lisibles par chacun des acteurs. Cette équipe de psychiatrie périnatale, articulée avec chacune des trois maternités publiques du département travaillera avec le réseau périnatal suivant des modalités différenciées (travail en commun avec les somaticiens, consultations, travail à domicile, hospitalisation de jour pour les mères en difficultés, hospitalisation en articulation avec les structures psychiatriques d’hospitalisation maman/bébé…). 2. L'hospitalisation temps plein pour enfants (3-12 ans) Il existe une seule structure d'hospitalisation temps plein pédopsychiatrique pour enfants en Seine-Saint-Denis : l'Unité d'Hospitalisation "La nacelle" rattachée au Secteur 93 I 03 (Dr Welniarz) et localisée à l'EPS de Ville-Evrard. Cette unité d’hospitalisation accueille des enfants de tous les services du département. Elle accueille des enfants de 3 à 12 ans. Depuis mars 2002, en concertation avec la DDASS et les partenaires sociaux, ce service d'hospitalisation qui accueillait auparavant des enfants pour des séjours de moyenne et longue durée (de 1 à 5 ans), a fait l'objet d'une modification du projet médical et a maintenant pour vocation d'accueillir des enfants pour des hospitalisations courtes visant à réaliser des bilans, à traiter des situations de crise (violence, suicide etc.) à effectuer des séparations thérapeutiques. La transformation d'activité clinique qui nécessite des moyens supplémentaires, est accompagnée financièrement par l'ARH. 7 La capacité de cette unité est de 11 lits temps complet et 2 lits d'hospitalisation de nuit. Les projets d'avenir concernent principalement les modalités de suite après l'hospitalisation : - un premier projet consisterait en l’ouverture d’une CLIS à Ville-Evrard en partenariat avec l’Education Nationale afin de créer une structure intermédiaire après l’hospitalisation et le retour de l’enfant dans une scolarité « banale ». - un projet à moyen terme serait l’ouverture de 5 places d'hospitalisation de jour (soins de suite), au sein de l’unité temps plein, pour permettre une réinsertion progressive de l’enfant hospitalisé à temps plein dans sa famille. Ces places d’hôpital de jour ne fonctionneraient pas selon le mode classique de l’hospitalisation de jour mais seraient utilisés pour des périodes brèves de réinsertion dans le milieu habituel de l’enfant. Les principales difficultés rencontrées au moment des sorties des patients sont le manque de places en internat éducatif et thérapeutique dans le département ainsi que le de d’hospitalisation temps plein pour quelques adolescents (13-18 ans) présentant de graves perturbations du comportement en rapport avec des troubles autistiques ou des séquelles de psychose précoce et qui, du fait de la gravité de leur pathologie, ne peuvent être pris en charge par le secteur médico-social. 3. La psychiatrie de l’adolescent La Seine-Saint-Denis est un département où la population est jeune et pluri-culturelle souvent confrontée à des risques multiples. La de moins de 20 ans représente environ 28 % de la population du département (19 % à Paris). Le schéma psychiatrique en Ile-de-France a mis en évidence un déficit important en ce qui concerne la psychiatrie de l’adolescent en Seine-Saint-Denis. Le rapport équipement installé par population 0-16 ans en 1995 était à Paris de 2,42, en Seine-Saint-Denis ce rapport était de 0,52 et en Ile-de-France de 0,89. La population d’adolescents et de jeunes adultes 15-25 ans impose des soins dans des lieux spécifiques qui ne relèvent plus de la psychiatrie infanto-juvénile et non plus de la psychiatrie adulte. Dans le contexte spécifique de notre département, les jeunes apparaissent comme une population à risques multiples. Les jeunes sollicitent de plus en plus les circuits de la santé mentale en particulier dans des moments de crises. Ces temps de crises demandent des prises en charge médicales et psychologiques, socio-éducatives et/ou judiciaires. Il existe une forte sollicitation des équipes éducatives, judiciaires et scolaires auprès de la Santé Mentale. Tout ceci associé à une absence de structures d’accueil temps plein ou d’alternative à temps partiel pour les 15-25 ans. La position charnière de cette classe d’âge nécessite une collaboration de qualité entre les secteurs de psychiatrie générale et infanto-juvénile en particulier ainsi que les différents professionnels du département. C’est au prix de la qualité de cette articulation 8 que les projets trouveront leur pertinence. La réalisation de structures spécifiques doit être coordonnée avec l’existant. Pour mémoire, le voici : - Hospitalisation : en Seine-Saint-Denis, la situation de l’hospitalisation pour les adolescents est très difficile : les structures d’accueil actuellement existantes en particulier pour les jeunes de 12 à 18 ans sont dépendantes des intersecteurs. En effet, plusieurs intersecteurs de psychiatrie ont ouverts quelques lits d’hospitalisation pour patients de 12 à 18 ans : à Aulnay-sous-Bois (service du Dr Berdah), à Montreuil (unité du Dr Teboul). Les centres d’accueil et de crise des secteurs adultes acceptent les patients à partir de 18 ans (Aubervilliers, Saint-Denis), le CAC acceptant si besoin dans l’urgence des patients à partir de 13 ans. - Traitement ambulatoire  CMP Ado Neuilly : Unité intersectorielle spécialisée dans la prise en charge d’adolescents dépend du secteur G16.  Consultations et accueil Ado Bondy qui dépend de l’Intersecteur I05 et du secteur G14.  dans tous les CMP infanto-juvéniles et de psychiatrie générale effectuées par des équipes non sensibilisées à ces prises en charge avec les avatars que cela peut entrainer.  CATTP à Montreuil qui dépend de l’Intersecteur I03.  CATTP à Aulnay-sous-Bois, service du Dr Berdah.  Point accueil Jeunes et CATTP à Saint-Denis : Intersecteur du Dr Bentata.  Hôpital de jour/CATTP à Aubervilliers pour adolescents psychotiques, dépend de l’Intersecteur I02.  Equipe Ados de l’Hôpital Avicenne, service universitaire du Pr M.R. Moro, avec une consultation ados, un accueil ados, un équivalent de CATTP, un Réseau « Ados autour d’Avicenne » et une Maison des adolescents (CASITA) qui devrait ouvrir d’ici mai 2004 pour sa partie ambulatoire. Cette Maison des adolescents offrira aussi aux professionnels et aux familles son expertise en matière de psychiatrie transculturelle et sera un lieu d’accueil pour les adolescents suicidants accueillis aux urgences d’Avicenne en particulier en moyenne 1/jour. La question des lits pour cette structure n’est pas encore réglée. Il faut développer les actions de : - Prévention primaire et secondaire (en renforçant les équipes ambulatoires existantes). - Accueil spécifique d’adolescents et jeunes adultes au sein de dispositifs ambulatoires :  Prise en charge en consultations des jeunes avec leurs familles.  Hospitalisation, qu’elle soit à temps plein ou temps partiel : CATTP mais aussi Hôpitaux de Jour (type soins-études), et Centres de Nuit avec aide et présence socio-éducative renforcée.  Lieux spécifiques pour l’accueil et le soin de jeunes suicidants. - Développer des conventions avec le médico-social, l’ASE et la PJJ. - Poursuivre le travail en réseau avec les différentes structures du département afin de mieux coordonner nos actions de prévention et de soins. 9 4. Les hôpitaux de jour pour enfants et adolescents L’état des lieux En Seine-Saint-Denis, les services de pédopsychiatrie ne disposent pas tous d’un Hôpital de Jour, bien qu’il s’agisse d’un outil indispensable pour la prise en charge soutenue des pathologies les plus graves, c’est-à-dire les autismes, les psychoses infantiles et les dysharmonies évolutives, qui touchent en moyenne un enfant sur 1000. Il existe actuellement : - un Hôpital de Jour de 30 places sur l’Intersecteur B (Dr Stavy) - un Hôpital de Jour de 20 places sur l’Intersecteur C (Dr Welniarz) - un Hôpital de Jour de 34 places sur l’Intersecteur E (Dr Bouley) - un Hôpital de Jour de 20 places sur l’Intersecteur D (Dr Berdah), qui a la particularité de fonctionner plus comme un CATTP car il accueille environ 70 enfants à temps partiel seulement. L’Intersecteur A (Dr Bentata) et le service de psychopathologie de l’Hôpital Avicenne (Pr Moro) ne comportent pas d’Hôpital de Jour. Soit au total 104 places dans le public. Parallèlement, soulignons la pauvreté en Hôpitaux de Jour privés sur le département puisqu’il n’en existe que deux : l’Hôpital de Jour Jean Macé à Montreuil, qui compte 40 places, réservées aux enfants de plus de six ans et un hôpital de Jour Salneuve à Aubervilliers de 16 places qui reçoit des enfants de 3 à 16 ans présentant des troubles du développement associés à une déficience sensorielle (hôpital de jour non sectorisé qui reçoit des enfants de toute l’Ile de France). Ainsi, au total, nous avons sur le département, 160 places d’hôpital de jour pour enfants ce qui est très peu. La situation en Seine-Saint-Denis doit être mise en balance avec la situation à Paris, où pour une population de moins de 20 ans équivalente, il existe 700 places d’Hôpital de Jour. Problèmes actuellement rencontrés L’ensemble de ce dispositif s’avère notoirement insuffisant, si l’on se réfère à l’importance des listes d’attente et, corrélativement, des délais d’admission ; beaucoup d’enfants porteurs de troubles psychiatriques lourds, entravant toute insertion scolaire, se voient contraints à rester au domicile sans soin adapté. Le turn-over des Hôpitaux de Jour est faible du fait de l’inadéquation entre l’importance des demandes d’admission, de plus en plus précoces, d’une part, et le manque de solution alternative à la sortie, d’autre part. Il apparaît, désormais, essentiel de dépister, diagnostiquer et commencer à traiter, d’emblée de manière intensive, les problèmes d’autisme et de psychose infantile, le plus tôt possible, c’est-à-dire autant que faire se peut, avant l’entrée en maternelle. Un traitement précoce permet, en effet, d’intervenir avant que les symptômes ne se fixent, ce qui a forcément une incidence sur le pronostic et sur les chances de resocialisation, notamment à l’école. 10 Au terme d’un suivi suffisamment long à l’Hôpital de Jour, en moyenne 4 ans, il est, en général, extrêmement difficile de trouver, pour les patients les moins atteints, et souvent après 2 à 3 ans de démarches fastidieuses auprès de la CDES, une place en IME. Il est paradoxal de voir les IME se replier, de plus en plus, sur des pathologies plus légères, alors que l’autisme a été reconnu comme un handicap, relevant donc du champ médico- social, en 1995. Très peu d’IME acceptent des pré-adolescents et adolescents autistes et psychotiques dont l’orientation est d’autant plus complexe qu’il n’existe que les 8 places d’Hôpital de Jour pour adolescents de l’Intersecteur B sur le département. Faute de places suffisantes en internat en Seine-Saint-Denis, nous sommes parfois amenés à orienter les enfants présentant les pathologies les plus sévères vers la province ou la Belgique, c’est-à-dire à les éloigner considérablement de leur famille. Il arrive, malheureusement que des enfants sortent de l’Hôpital de Jour sans solution d’avenir à moyen terme. Solutions proposées Pour pallier ces carences dramatiques, il apparaît indispensable que chaque service bénéficie de structures susceptibles de prendre en compte toutes les tranches d’âge et toutes les pathologies, a fortiori les plus lourdes. Celles-ci imposent, notamment, que chaque Intersecteur ou service puisse s’appuyer sur : - au moins un CATTP pour assurer des prises en charge en amont de l’Hôpital de Jour ou conjointement à lui. - un Hôpital de Jour d’au moins 20 places pour accueillir des enfants de 2 à 16 ans, autistes ou psychotiques, à temps plein ou à temps partiel. Une telle unité se doit de : - garantir des soins intensifs, en tous cas plus soutenus et continus que ceux que peut offrir un CATTP, et, si nécessaire, durables. - de disposer d’une équipe pluridisciplinaire comprenant suffisamment de psychiatres, psychologues, orthophonistes, psychomotriciens, éducateurs spécialisés, infirmiers, assistants sociaux afin de pouvoir dispenser des soins de qualité et assurer un travail de soutien et de dialogue constant auprès des familles. - d'obtenir de l’Education Nationale le détachement d’au moins un poste d’instituteur spécialisé afin qu’une prise en charge scolaire adaptée puisse être envisagée pour ces patients, le plus souvent exclus du système scolaire normal, et pour favoriser, lorsque c’est possible, une insertion scolaire en maternelle ou en CLIS. - de préserver un fonctionnement souple avec des articulations possibles avec des structures extérieures telles que les CMP, CATTP, les écoles, les IME, les services de placements familiaux… A cette liste de structures, l’on peut encore rajouter la nécessité que l’Intersecteur C qui comprend le seul service d’hospitalisation plein temps du département, puisse disposer d’un petit Hôpital de Jour de suite de 5 lits, en aval de l’hospitalisation plein temps, afin de ne pas interrompre des soins intensifs trop brutalement et de pouvoir passer le relais à d’autres structures dans de bonnes conditions. Enfin, pour les pathologies psychiatriques qui éclosent à l’adolescence, notamment les entrées dans la schizophrénie, il conviendrait de pouvoir disposer d’un Hôpital de Jour spécifique de 20 places, admettant des pré-adolescents et adolescents de 12 à 16 ans, pour l’ensemble du département.