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Conférence régionale de santé Lundi 23 mars 2009 SEANCE PLENIERE – CORUM MONTPELLIER ERE1 SESSION 3 Ouverture des débats 3 Jean-Pierre RIGAUX Directeur régional des affaires sanitaires et sociales, Représentant Monsieur le Préfet de région er1 bilan d’activité 2006-2009 de la Conférence régionale de santé Languedoc-Roussillon 5 Henri PUJOL Président de la Conférence Régionale de Santé Réalisations 7 Organisation de l’accès à la santé aux soins et à la prévention : analyse et propositions 7 Catherine CECCHI Présidente de la Société Régionale de Santé Publique Vice-présidente de la Conférence Régionale de Santé La CRS initiatrice de changement 8 Françoise MAYRAN Représentante de la CRS Languedoc-Roussillon à la Conférence nationale de santé Présidente de la Fédération des réseaux de santé du Languedoc-Roussillon Coordinatrice de la Commission droits des usagers Difficultés 10 Lever les malentendus vis-à-vis de la précarité 10 Chantal BLANC Membre de la Conférence régionale de santé ATD Quart Monde Respect du droit des usagers dans les établissements de santé : principales difficultés 13 Christine MARUEJOLS Membre de la Conférence régionale de santé Présidente de l’Association des familles des traumatisés crâniens du Languedoc-Roussillon La place des complémentaires santé dans le champ de la prévention 15 Françoise BERNARD Membre de la Conférence régionale de santé Chargée de prévention à la Mutualité française Perspectives 18 ...

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Conférence régionale de santé Lundi 23 mars 2009 SEANCE PLENIERE – CORUM MONTPELLIER 1 ERE  SESSION 3  Ouverture des débats 3  Jean-Pierre RIGAUX   Directeur régional des affaires sanitaires et sociales, Représentant Monsieur le Préfet de région   1 er  bilan d’activité 2006-2009 de la Conférence régionale de santé Languedoc-Roussillon 5  Henri PUJOL   Président de la Conférence Régionale de Santé   Réalisations 7  Organisation de l’accès à la santé aux soins et à al prévention : analyse et propositions 7  Catherine CECCHI   Présidente de la Société Régionale de Santé Publique   Vice-présidente de la Conférence Régionale de Santé   La CRS initiatrice de changement 8  Françoise MAYRAN Représentante de la CRS Languedoc-Roussillon à la Conférence nationale de santé   Présidente de la Fédération des réseaux de santé du Languedoc-Roussillon Coordinatrice de la Commission droits des usagers Difficultés 10  Lever les malentendus vis-à-vis de la précarité 10  Chantal BLANC Membre de la Conférence régionale de santé   ATD Quart Monde   Respect du droit des usagers dans les établissements de santé : principales difficultés 13  Christine MARUEJOLS Membre de la Conférence régionale de santé   Présidente de l’Association des familles des traumtaisés crâniens du Languedoc-Roussillon   La place des complémentaires santé dans le champ de la prévention 15  Françoise BERNARD Membre de la Conférence régionale de santé   Chargée de prévention à la Mutualité française   Perspectives 18  Perspectives en démographie sanitaire 18  Philippe GIBERT Membre de la Conférence régionale de santé   Président du Conseil Régional de l'Ordre des Chirurgiens dentistes   Formation pour une place plus efficace de l’usagerd e santé 22  Jean-Pierre LACROIX Membre de la Conférence régionale de santé   Président du Comité interassociatif sur la santé en Languedoc-Roussillon   Quelle couverture sociale ? 24  Jean ASSENS Membre de la Conférence régionale de santé   Président de l’Union Régionale des Caisses d’Assunrace Maladie   Conclusion 27

  2 EME  SESSION Ouverture de la séance Jean-Pierre RIGAUX Directeur de la DRASS du Languedoc-Roussillon Laurence MARIAN Représentante de l’Agence régionale de l’hospitalaitsion Professeur Henri PUJOL Président de la Conférence régionale de santé La prévention Bernard LEDESERT Membre de la Conférence régionale de santé Directeur de l’Observatoire Régional de la Santé Bernard COTTON Principal du collège de Lunel Yves FLANQUE Usagers des cafés Jacques MESTRE Représentant de l’UMIH Les conditions d’annonce du diagnostic Professeur Henri PUJOL Président de la Conférence régionale de santé Une intervenante Personne atteinte de cancer Jean-François TIREFORT Cadre de santé au CHU de Montpellier Le retour à la vie quotidienne : la reprise du travail, l’accès à l’assurance Bernard LEDESERT Membre de la Conférence régionale de santé Directeur de l’Observatoire Régional de la Santé Professeur Henri PUJOL Président de la Conférence régionale de santé Catherine HIPPOLYTE Assistante sociale Le dépistage du cancer colorectal : difficultés et espoirs Dr Jean-Paul Guyonnet DRASS Languedoc-Roussillon Bernard LEDESERT Membre de la Conférence régionale de santé Directeur de l’Observatoire Régional de la Santé Sylvie CABANES Union Régionale des Caisses d’Assurance-maladie Dépistage 34 Dr Jean-Patrice GAUTIE Membre de la Conférence régionale de santé R Françoise BERNARD La Mutualité Olivier ROZAND Clôture Dr Jean-Paul Guyonnet DRASS Languedoc-Roussillon Claude BALAND Préfet de la région Languedoc-Roussillon Professeur Henri PUJOL Président de la Conférence régionale de santé    92  92              23                  83              24              74                        55            

Conférence régionale de santé DRASS Languedoc-Roussillon 1 ERE  SESSION Ouverture des débats  Jean-Pierre RIGAUX Directeur régional des affaires sanitaires et sociales Représentant Monsieur le Préfet de région  Le 9 mars 2006 était installée la Conférence Régionale de Santé du Languedoc-Roussillon. Héritière des premières réunions régionales de santé, qui s’organisaient en grand forum chaque année, elle est née de la loi de santé publique du 9 août 2004 et de son décret d’application du 8 décembre 2005. Ces textes fondateurs ont donné une base législative et réglementaire aux Conférence Régionale de Santé, officialisant leur existence et révisant leurs missions. Ces missions sont multiples : ·  participer aux côtés des autorités – préfets, directeurs d’agences régionales de l’hospitalisation – au processus préparatoire des choix de santé ; ·  formuler des avis sur le Plan régional de santé publique et sur les programmes qui le composent ; ·  contribuer à l’évaluation de ces politiques de sanét ; ·  contribuer à l’évaluation des conditions dans lesqeulles sont respectés les droits des malades et des usagers du système de santé ; ·  veiller à ce que soient assurées une bonne couverture médicale des territoires et une permanence des soins. Ces tâches nouvelles et importantes ne sont pas faciles à assurer. Faire naître un véritable partenariat pour émettre des avis dans le champ de la santé publique est une tâche délicate, que vous avez je crois pleinement relevée. Au sein des nombreuses commissions que vous avez créées (Commission des soins, Commission de droit des usagers, Commission précarité, Commission communication), vous avez eu à cœur de représenter les professionnels, les usagers, les malades. Nous devons également ce travail à tous ceux qui ont représenté la Conférence Régionale de Santé dans les autres commissions, qui siègent notamment auprès du préfet – Commission régionale du vieillissement, Commission nutrition- santé, Conseil d’administration du groupement régional de santé publique. Nous devons également cette réussite au Bureau de cette Conférence, qui se réunit régulièrement dans les locaux de la DRASS. Nous la devons aussi à vos deux vice-présidentes, Mesdames Cecchi et Mayran, qui ne ménagent ni leur temps, ni leurs efforts, pour animer les réunions et porter la parole des usagers. Ce succès est également celui de votre président, Henri Pujol, qui fait de la Conférence Régionale de Santé du Languedoc-Roussillon l’une de celles qiu fonctionne le plus efficacement, dans le débat, la tolérance et le respect des conceptions de chacun de ses membres. Cette Conférence est un bon exemple de démocratie sanitaire voulue par le législateur. Montpellier, le 23 mars 2009  3

Conférence régionale de santé DRASS Languedoc-Roussillon Cette démocratise sanitaire, qui se forge aujourd’hui, sera confortée dans les mois qui viennent. L’un des objets du projet de loi « Hôpital, patienst, santé et territoire », actuellement en discussion devant le parlement, consiste bien à conforter cette démocratie sanitaire ; il fera évoluer le mandat et la composition de la Conférence Régionale de Santé. En 2010, elle s’appellera vraisemblablement Conférence Régionale de Santé et de l’Autonomie, pour faire allusion à la Caisse Nationale Solidarité Autonomie, qui gère le volet médico-social de prise en charge des personnes âgées et handicapées. Cette Conférence restera bien sûr un organisme consultatif composé de plusieurs collèges. Elle pourra faire toute proposition au directeur de l’Agence Régionale de Santé sur l’élaboration, la conduite te l’évaluation des politiques ; elle émettra un avsi sur le plan stratégique de santé, verra son rôle renforcé en matière d’évaluation des conditions dans lesquelles sont appliqués les droits des personnes malades, notamment dans les établissements hospitaliers et les établissements d’accueil. Le driecteur de l’Agence Régionale de Santé devra venir une fois par an au moins lui rendre de son action et de la mise en œuvre du plan régional de santé. Dans l’attente de la mise en œuvre de ce projet del oi, qui sera discuté au Sénat au mois de mai, le directeur général de la santé, dans un courrier du 18 novembre 2008, a préconisé que soit renouvelé par arrêté préfectoral les mandats des membres qui siègent actuellement à la Conférence Régionale de Santé. Le préfet de Région a donc modifié par un arrêté du 4 mars 2009 la composition de la Conférence pour tenir compte des changements de titulaires et a prorogé son mandat. 12 nouveaux membres sont donc désignés, sur les 95 nommés en 1995. Le même arrêté préfectoral stipule en son article 2 que « la prorogation du mandat des membres de la Conférence Régionale de Santé cessera à la date d’entrée en vigueur de la loi portant craétion des Agence Régionale de Santé et de ses textes d’application, qui remplaceront les article sdu Code de la santé publique relatifs aux Conférences ». Cela signifie que, la loi devant entrer en vigueur le 1 er  janvier 2010, la Conférence Régionale de Santé devrait être totalement renouvelée au printemps de la même année. Dans l’année qui nous sépare de la nouvelle Conférnece, beaucoup d’événements auront lieu, et vous aurez à vous prononcer sur un certain nombre d’orientations. ·   Nous aurons à examiner le Plan santé environnement 2, qui fait suite au Grenelle de l’environnement. ·  Nous devrons également examiner l’évaluation du Plna régional de santé publique. ·   Nous devrons travailler à l’organisation des Assisse de la maladie d’Alzheimer, qui aura lieu en juin. ·   Il nous reviendra de préparer la journée prévention, initiée également au mois de juin par le Groupement régional de santé publique. Je souhaite vivement que la Conférence Régionale de Santé puisse continuer à apporter sa contribution dans le même esprit constructif, et dans le même souci de partenariat qu’aujourd’hui. Montpellier, le 23 mars 2009  4

Conférence régionale de santé DRASS Languedoc-Roussillon 1 er  bilan d’activité 2006-2009 de la Conférence régionale de santé Languedoc-Roussillon   Henri PUJOL Président de la Conférence Régionale de Santé Mesdames et Messieurs, je voudrais rappeler que nous sommes nés dans cette salle le 9 mars 2006. Deux femmes méritantes y ont été promues – Madame Françoise Mayran, qui représente la Conférence Régionale à la Conférence Nationale de Santé, et Madame Catherine Cecchi, vice- présidente de la Conférence. Si l’on y ajoute la pérsence de Jean-Pierre Lacroix à la Conférence Nationale de Santé, nous nous retrouvons à Paris de façon assez cohérente. Je vous remercie d’avoir souligné, Monsieur le dirceteur régional des affaires sanitaires et sociales, sinon l’efficacité de la Conférence, du moins la cohérence de ses actions. L’ensemble des membres des divers collèges sont très motivés par leur rôle, qu’il s’agisse des professionnels de santé, des collectivités locales, de l’Assurance maladie, desc omplémentaires santé, du Conseil économique et social, qui ont tous joué le jeu de cette Conférence. Nous avons souhaité que cette Conférence ne soit pas celle de la Ville de Montpellier, et avons délocalisé deux réunions plénières à Perpignan et à Mende. Nous n’organisons pas ces réunions pour expliquer à ceux qui y assistent ce qu’ils dovient faire, mais pour recueillir les actions intéressantes et essayer d’aller plus loin ensembl.e A Perpignan et Mende, nous avons pris connaissance d’actions de terrain de grande qualit.é L’Etat nous a pour sa part fournit les moyens nécessaires à la création d’un secrétariat de la Conférence, ce dont je le remercie. Cela a permis à la Conférence Régionale de Santé de rendre un avis sur le Plan régional de santé publique, grâce à des réunions organisées à marche forcée, ce qui a permis d’ailleurs de souder le groupe. Nous nous réunissons pour la santé dans tous les sens du terme, et travaillons sur la prévention, mais également sur les soins. Nous avons établi un tableau récapitulant la manière dont sont respectés les droits des usagers dans les hôpitaux, rendu un rapport sur la lisibilité de l’offr ede soins et de prévention dans la Région. Nous avons un droit de regard, sommes une force de proposition, mais ne disposons pas nécessairement de qualités d’expertise. Nous respetcons ainsi les personnes qui ont travaillé plusieurs mois et plusieurs années pour établir le schéma d’organisation sanitaire, mais le considérons simplement du point de vue de l’usagere t de son ressenti. Nous avons été guidés par l’objectif d’égalité d’accès à la prévention et ausoxins, nous intéressant particulièrement à la question de la précarité. Il faut également souligner la capacité d’auto-saiisne de la Conférence Régionale de Santé, qui s’est notamment interrogée sur les dépassements d’honoraries. Les alarmes que nous avons faites sur certains sujets n’ont peut-être pas d’effets imméadtis, mais elles sont au cœur de la démocratie sanitaire. Nous avons par exemple rappelé que, si les dépassements d’honoraires étaient légaux, les Montpellier, le 23 mars 2009  5

Conférence régionale de santé DRASS Languedoc-Roussillon médecins devaient les utiliser avec tact et mesure – il revient désormais à l’Ordre des médecins de définir ce tact et cette mesure. Certains praticiens ont signé des conventions ; appliquons-les. Nous avons également participé à des groupes de travail régionaux ; la Conférence n’est pas faite pour s’occuper de tout, et certaines personnes traavillent déjà avec compétence sur de nombreux sujets. Les membres de la Conférence Régionale de Santé sont prorogés ; ils ne disposent donc pas d’un nouveau mandat, mais voient leur mandat prolongé jusqu’à la parution des nouveaux textes. Nous continuerons donc à travailler ensemble, avec les nouveaux membres, qui ne sont pas des nouveaux élus, mais poursuivent le mandat des personnes qu’lis ont remplacées du fait de changements dans les instances représentatives des six collèges. Nous avons décidé de continuer à « jouer collectif ». Montpellier, le 23 mars 2009  6

Conférence régionale de santé DRASS Languedoc-Roussillon Réalisations Organisation de l’accès à la santé aux soins et à al prévention : analyse et propositions Catherine CECCHI P V r ic é e si - d p e ré n s t i e d  d e e n   t l e a     d S e o  l c a ié   t C é o  R nf é é g r i e o n n c a e l   e  R d é e g   i S o a n n a t l é e     P d u e  b S li a q n u t e é     Bonjour à tous et merci d’être venus si nombreux. Toutes les actions menées par la Conférence Régionale de Santé n’ont pas eu le même caractère ed facilité. Le travail sur la lisibilité de l’accè s au système de soins et à la prévention s’est avérél aborieux, car nous ne savions pas comment nous diriger dans la jungle d’informations existantes e tface à la difficulté à recueillir certains types d’information. La CRS a missionné la commission 1 pour réaliser un travail d’analyse sur la lisibilité de l’accès aux soins et à la prévention des personnes en Languedoc Roussillon. Ce travail s’inscrit et complète celui déjà réalisé dans le domaine du « droit des usagers ». Le regard de l’usager et son point de vu e ont été le fil conducteur de cette réflexion. La commission a pris, après avoir étudié de nombreux documents concernant l’organisation et la lisibiliét du système de santé (soins et prévention), à titre d’exemple pédagogique, la prévention des maladies acrdiovasculaires. Les constats sont plus difficiles pour les usagers que pour les professionnels. Le système de santé comprenant soins et prévention est complexe et peu lisible dans le temps et dans l'espace. Le fonctionnement en tuyau d’orgue, les problèmes de ésmantique, avec des définitions et des concepts différents pour chacun (usagers, professionnels, société), posent particulièrement problème. La cohérence est insuffisante entre vision administrative et usage des territoires administratifs de santé différemment définis en fonction des institutions ou organismes. Nous avons également constaté une forte logique financière et des moyens dispersés. Pour améliorer l’organisation du système de soins te de prévention, les propositions de la commission s’articulent autour de cinq axes : ·  améliorer la lisibilité générale du système ; ·   faciliter l’appropriation de l’information par eto pur les usagers ; ·  mettre en cohérence des valeurs et de projets communs ; ·  progresser dans l’efficacité et développer l’évaltuiaon ; ·  rechercher la synergie des actions en jouant la cohérence et la complémentarité des acteurs mais aussi des financeurs. Pour améliorer la vision administrative et l'usage, l’expression des professionnels mais aussi celles des familles et des personnes malades elles-mêmes doivent être pris en compte, car nous avons beaucoup à en apprendre. Cette approche doit se concevoir globalement. Elle nécessite convergence des orientations et coordination des actions et des acteurs, qui doivent être articulés avec l’ensembel Montpellier, le 23 mars 2009  7

Conférence régionale de santé DRASS Languedoc-Roussillon des éléments de l’environnement sociétal. La santén ’est pas un électron libre dans la société, mais s’articule avec les autres domaines. En conclusion, deux principes doivent sous tendre la réflexion pour garantir une approche globale de la lisibilité du système de santé incluant soins et prévention : ·  le patient doit être placé au cœur du système sanitaire ; ·   la prévention doit se concevoir comme un élément à part entière du système de santé. Une intervenante Merci pour ce rapport. Il aurait pu être intéressant de partir de l’avis de la Conférence Régionale d e Santé sur le Plan régional de santé publique, et notamment de réfléchir sur le gradient social de santé, globalement absent de ce rapport, et montre le lien entre les aspects sociaux et sanitaires. La charte d’Ottawa est citée en page 9, mais vidée des on contenu ; l’avis de la Conférence Régionale de Santé sur le Plan régional de santé publique était à mon sens beaucoup plus large qu’une vision réductrice de la prévention de la maladie. Par ailleurs, certaines réflexions se réfèrent à l’aménagement du territoire – vous avez évoqué la question du haut-débit, par exemple - ; il s’agit d’un autre champ, qu’il fallait à mon avis abordern e tant que tel. Certains raccourcis de pensée nuisent à mon avis à la qualité du rapport. Catherine CECCHI Ce rapport comporte évidemment des lacunes, mais nous avons ciblé notre travail sur la lisibilité de l’information, et non sur l’organisation territorliea de la santé. Les futurs travaux de la Conférence Régionale de Santé pourront être consacrés à combler ces insuffisances. La CRS initiatrice de changement Françoise MAYRAN Représentante de la Conférence régionale de santé à la Conférence nationale de santé Coordinatrice de la Commission droits des usagers Présidente de la Fédération des réseaux de santé du Languedoc-Roussillon J’ai pensé qu’il était intéressant de réfléchir à ’limpulsion d’une nouvelle dynamique par la Conférence Régionale de Santé, dont la qualité du travail a été remarquée au niveau national. Les groupes de travail et les séances plénières de la Conférence témoignent de cette nouvelle dynamique, créée par ses déplacements dans les différents départements de la Région, qui ont permis aux acteurs locaux de nous présenter ce qu’lis savaient faire. Nous pointons ici les dysfonctionnements, les problèmes liés au respect du droit des usagers, mais nous pouvons également valoriser les expériences de terrain très intéressantes, et qui peuvent parfois être reprises par d’autres. Montpellier, le 23 mars 2009 8 

Conférence régionale de santé DRASS Languedoc-Roussillon La Conférence Régionale de Santé a porté jusqu’au inveau national certaines propositions, retenues par le ministère – sur le positionnement des Conférences Régionale de Santé par rapport aux Agences Régionale de Santé, les dépassements d’honroaires, la place des droits des usagers, la précarité. Je participe à un groupe de travail analysant les réalisations régionales ; dans le premier livret du rapport national des droits des usagers, paru au mois d’octobre, la première recommandation s’intitule « Promouvoir un meilleur accès à la sanét des personnes les plus vulnérables ». Tout le travail réalisé dans la région sur les difficultés d’accès aux soins ont fait l’objet d’une attention particulière ; j’espère que des mouvements permettornt de faire évoluer ces problématiques au niveau national. Je voudrais remercier Jean-Pierre Lacroix, Christine Maruejols et Olivier Nègre pour le travail qu’ils ont réalisé avec nous au sein de la Conférecne Régionale de Santé, permettant de moduler ou de modérer nos commentaires. Dans le cadre de la Commission droits des usagers, nous sommes sensibles aux propositions formulées, notamment par le CIS. Pour terminer, je voudrais signaler que j’ai reçu vaec plaisir un mail de la Conférence Nationale, daté du 11 mars, annonçant la place future de la Conférence Régionale de Santé et de l’Autonomie dans le paysage. J’apprécie particulièrement l’élgairssement de ses compétences. C’est grâce aux Conférence Régionale de Santé, à la Conférence Nationale de Santé, à l’Assemblée plénière des présidents, que nous sommes parvenus à faire évoluer ce qui était initialement prévu dans les textes. Montpellier, le 23 mars 2009  9

Conférence régionale de santé DRASS Languedoc-Roussillon Difficultés Lever les malentendus vis-à-vis de la précarité  Chantal BLANC Membre de la A   T C D o   n Q fé u r a e r n t c   e M  r o é n gi d o e  nale de santé  Je remercie la Conférence Régionale de Santé d’avori été ce lieu de parole qui a permis au groupe veille précarité d’élaborer un rapport à cinquante voix. Je remercie également chaleureusement chacun des membres de ce groupe veille précarité, pour son engagement et sa pertinence. Je tiens en outre à remercier les organisateurs de la journée sur les inégalités de santé, qui était extrêmement riche. Le groupe travaille au sein des locaux de la DRASS à Montpellier, ainsi qu’à Béziers, sur une démarche de diagnostic santé social, dont le réseau avait été créé par le docteur Evelyne Coulouma. Depuis le 15 octobre, de bonnes nouvelles ont été annoncées ; Pharmacie humanitaire internationale nous apprend par exemple qu’elle peut continuer à paprovisionner en médicaments ; la Caisse d’allocations familiales de Nîmes aide à la finaliastion des demandes de CMU complémentaires, pour que les dossiers ne restent pas bloqués ; la Caisse primaire d’assurance maladie de Montpellier fournit une aide conséquente aux bénéficiaires du chèque santé. Cela n’enraye pas, cependant, le processus d’augmentation du nombre de personnes à afible revenu engendré par la crise. Les lois et règlements successifs restreignent leur accès aux soins, et nous assistons donc à une montée de la fréquentation des établissements de soins bénévoles. Il est inacceptable qu’une large partie de la population française ait besoin de soins de bienfaisance. Les hôpitaux voient se développer les dettes qu’ils essaient de faire recouvrer. Certains malentendus existent autour de la CMU complémentaire. Notre discours se fonde sur des faits concrets montrant des trous dans la protection sociale, mais notre propos est bien de défendre la CMU, qui permet une véritable égalité d’accès à des soins de qualité, améliorant l’accès aux soins de 4,8 millions de personnes. Nous déplorons le désengagement de l’Etat de la CMU complémentaire. Le deuxième malentendu consisterait à croire que la CMU a totalement atteint ses objectifs et que personne ne connaît plus de difficultés d’accès au xsoins en France, alors même que le pays fait exception en Europe de l’Ouest pour ce qui concern eles disparités de mortalité. L’écart y est nettement plus important qu’ailleurs. Les exigence sparticulières du patient sont désormais appliquées aux bénéficiaires de la CMU ; l’attribuiton peut être remise en cause au bout de trois mois, alors que la loi prévoyait qu’elle serait efefctive pour un an. La pénalisation du parcours de soin est mise en place, très fondamentalement inadaptée aux personnes très démunies, dont la vie est par définition constituée de ruptures, d’inquitéudes. Ainsi se développe l’angoisse de ne pas pouvoir payer les soins – rappelons que le RMI ne représente que 400 euros environ pour une personne seule disposant d’une allocation de logemnet, et 440 euros pour un sans-abri. Montpellier, le 23 mars 2009  01

Conférence régionale de santé DRASS Languedoc-Roussillon Le troisième malentendu réside dans une généralisation dans les a priori de fraude ou de surconsommation portés sur les bénéficiaires de la CMU complémentaire. Un regard négatif est porté sur ces personnes qui font peur, alors que, s’il existe pour cette population un léger surcoût par usager, il est lié au fait que les affections de longue durée sont 1,8 plus fréquentes en son sein, et surtout qu’elles sont dépistées à un stade beaucou pplus tardif, lorsque les soins sont plus coûteux. Si les bénéficiaires de la CMU coûtent plus cher, c’est qu’ils sont davantage malades ; ils consomment moins de soins de pharmacie, de lunettes, de soins dentaires, etc. Le ressenti de stigmatisation est largement exprimé par les bénéficiaires de la CMU complémentaire, et je remercie un responsable de l’Assurance maladie qui m’a confirmé que beaucoup d’entre eux préfèrent faire l’avance des frais à leurs médecin spour cacher leur statut. Je rappelle que le plafond de revenu pour bénéficier de ce dispositif est de 621 euros par mois. Le dernier des malentendus que je peux aborder ici a trait à l’attitude du soignant. Les personnes en situation de précarité ne sont pas dans une démarche polémique ; un usager de la CMU soulignait que lorsqu’il se rendait chez un nouveau médecin e tque celui-ci n’indiquait pas « nouveau médecin traitant », il n’était payé que 16 euros, au lieu ed 22 euros, ce qui explique qu’ils n’aient pas vou l soigner ces personnes. Les économies réalisées au niveau de la santé ne doivent pas peser sur les malades les plus pauvres, sans parler de la méconnaissance du dispositif de l’aide médicale d’Etat par de nombreux médecins, l’exclusion de la CMU des européens primo-arrivant.s Nous demandons que les conséquences de ces mécanismes soient évaluées en termes de santé publique. De plus, un français sur sept renonce à des soins pour des raisons financières. Le chèque santé ne touchait en 2008 que 15 % de sa population cible, qui perçoit entre 621 et 745 euros de revenu mensuel. Il s’agit d’une très large frange de la population française – salariés à temps partiel, étudiants non boursiers, vacataires, familles cumulant plusieurs difficultés. Nous constatons une augmentation des difficultés – retards et renoncements aux soins, en particulier depuis le 1 er  janvier 2008 et la mise en place des franchises médicales, dont les personnes en précarité demandent l’étalement. D’autre part, la dispense d’avance des frais est absolument indispesnable en dessous du seuil de pauvreté, qui est fixé à 880 euros mensuels. Il est inacceptable que des populations soient condamnées à se rendre dans des dispensaires de bienfaisance ; un usager explique ainsi qu’il ne se soigne qu’entre le 5 eet l 10 du mois, lorsqu’il peut avancer 22 euros. Dans le cadre de la fusion des Caisses d’assurance maladie, je souhaite que l’on ne perde pas le meilleur de ce qu’elles ont réussi à créer contre els difficultés d’accès aux soins. Nous demandons que l’aide apportée par les CPAM de Béziers et de Montpellier aux bénéficiaires des chèques santé soit maintenue, et que les 22 communes partenaires qui cofinancent autour de Béziers l’aide à l’acquisition de la complémentaire santé puissent poursuivre ce partenariat. Si nous voulons lever les malentendus et faire évoluer le système de santé vers davantage d’efficacité pour les plus pauvres, il faut se former. Dans les consultations, le médecin apporte ses compétences et le patient sa connaissance de ses propres déterminants de santé ; le professionnel ne doit donc pas suivre ses a priori. Nous proposons que soit créé dans notre Région un diplôme universitaire santé-précarité, en lien avec ce qui existe déjà de façon optionnelle à la Faculté de médecine, et ailleurs, par exemple à la Faculté de Grenoble. Nous demandons la mise en place d’un véritable outil de participation des usagers en situation de précarité, qui s’appelle la co-formation , pratiquée par exemple à Chambéry. Ce cadre permet de dialoguer de la façon la plus participative et la plus égalitaire possible ; j’insiste sur le fai tqu’il ne s’agit pas là de témoignages, de recueidl e Montpellier, le 23 mars 2009  11