Allergies alimentaires : connaissances, clinique et prévention
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Allergies
alimentaires
Connaissances, clinique
et prévention Ce document a été réalisé à la demande de la Direction générale de la santé par
Raphaëlle Ancellin, Jean-Louis Berta, Carine Dubuisson, Sébastien La Vieille et Ambroise Martin
sur la base du document publié en janvier 2002 par l’AFSSA intitulé
“Allergies alimentaires: états des lieux et propositions d’orientations”.
Il a bénéficié des commentaires de:
Mme le Dr Dominique Baelde – Bureau D3, Direction générale de la concurrence,
de la consommation et de la répression des fraudes, Paris.
Mme le Pr Denise-Anne Moneret-Vautrin - Service de Médecine D, Immunologie clinique
et Allergologie, Hôpital Central, CHU Nancy.
M. Jean-Michel Wal – Laboratoire d’Immunologie/Allergie alimentaire/SPI, INRA - CEA,
Gif-sur-Yvette. Allergies
alimentaires
Connaissances, clinique
et prévention
L'allergie et notamment l'allergie alimentaire est une préoccupation
dont la prévalence est croissante. Les professionnels de santé sont
donc de plus en plus fréquemment interrogés à ce sujet.
Actuellement, quelques 3% de la population aurait une allergie
alimentaire évolutive et 8% des enfants une allergie alimentaire,
ce chiffre incluant les dermatites atopiques. Il faut bien sûr
s'entendre sur la définition de la maladie, clarifier les divers
mécanismes en cause et interpréter les chiffres à bon escient.
Seule une approche fondée sur les dernières connaissances
scientifiques permet d'éviter l'alarmisme qui conduit à mettre ...

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AllergiealimentairesConnaissances, cliniqueet prévention
s
Ce document a été réalisé à la demande de la Direction générale de la santé parRaphaëlle Ancellin, Jean-Louis Berta, Carine Dubuisson, Sébastien La Vieille et Ambroise Martinsur la base du document publié en janvier 2002 par l’AFSSA intituléAllergiesalimentaires:étatsdeslieuxetpropositionsdorientations.
Il a bénéficié des commentaires de :
Mme le Dr Dominique Baelde – Bureau D3, Direction générale de la concurrence,de la consommation et de la répression des fraudes, Paris.
Mme le Pr Denise-Anne Moneret-Vautrin - Service de Médecine D, Immunologie cliniqueet Allergologie, Hôpital Central, CHU Nancy.
M. Jean-Michel Wal – Laboratoire d’Immunologie/Allergie alimentaire/SPI, INRA - CEA,Gif-sur-Yvette.
AllergiesalimentairesConnaissances, cliniqueet prévention
L'allergie et notamment l'allergie alimentaire est une préoccupationdont la prévalence est croissante. Les professionnels de santé sontdonc de plus en plus fréquemment interrogés à ce sujet.
Actuellement, quelques 3% de la population aurait une allergiealimentaire évolutive et 8% des enfants une allergie alimentaire,ce chiffre incluant les dermatites atopiques. Il faut bien sûrs'entendre sur la définition de la maladie, clarifier les diversmécanismes en cause et interpréter les chiffres à bon escient.Seule une approche fondée sur les dernières connaissancesscientifiques permet d'éviter l'alarmisme qui conduit à mettresur le même plan les diverses formes d'allergies alimentaireset à considérer tout patient allergique comme en danger mortel.Elle permet aussi de reconnaître la gravité de la maladieet souligne l'importance de la prise en charge et de la prévention.
L'évolution des modes de vie, la disponibilité pour le plus grandnombre d'aliments en provenance de pays lointains, la transformationtoujours plus poussée des produits alimentaires contribuentà la dissémination de nouveaux allergènes, parfois sous formemasquée, ce qui crée des difficultés pour l'évaluation des risques.
Mais les manifestations de la maladie allergique sont évitableset pour cela la prévention est indispensable. Pour le médecin,la première difficulté réside dans la capacité d'affirmer le lien entreune manifestation allergique et un allergène et d'identifier l'allergèneou les allergènes en cause. Le but est alors d'éliminer les contacts.
Cependant, comment éviter les diagnostics erronés qui contraignentà tort certains, depuis leur enfance et pour leur vie entière, à éviterdes consommations qui contribuent à la qualité de vie. Commentéviter de classer « allergie » une manifestation de pseudo-allergiealimentaire ? Mais comment ne pas omettre un diagnostic d'allergiealimentaire à risque mortel potentiel ?
Le programme national nutrition santé (PNNS, lancé en 2001)a fait de la limitation de la survenue d'allergies alimentairesl'un de ses objectifs. La mise en œuvre de diverses stratégiescomplémentaires et synergiques est programmée pour l'atteintede ses différents objectifs. Cet ouvrage s'inscrit dans cette approcheprogrammée. Il vise à fournir aux praticiens les éléments scientifiquesleur permettant d'analyser les questions relatives aux phénomènesallergiques. Ce temps est un préalable à l'améliorationdes dispositifs d'observation épidémiologique.
En remerciant les nombreux experts qui ont contribué à cet ouvrage,je rends hommage à tous ceux dont la mobilisation active permettrad'améliorer la prévention des allergies. J'espère que ce travaily contribuera en aidant les praticiens à mieux prendre en chargeces problèmes complexes.
Professeur William DabDirecteur général de la santé
DéfinitionsMaladie allergique, atopie et allergie alimentaireLes allergènes alimentairesLes allergies croiséesLes intolérances et réactions pseudo-allergiques alimentairesProblème de santé publiqueLe tableau clinique peut être graveLa prévalence est en augmentationLa qualité de vie altérée des patientsPrincipaux allergènesD’origine animaleD’origine végétaleLes additifs alimentairesLes Organismes génétiquement modifiés (OGM)Fréquence des allergènes selon l’âgeAspects cliniquesSymptomatologieDiagnostic d’une allergie alimentaire de type ITraitementPrévention chez l’enfantRecommandations majeures pour la pratique clinique,en prévention primairePrévention et prise en charge des enfants en collectivitéRôle des associationsEtiquetageSituation actuellePerspectives d’évolutionPistes possibles d’améliorationsSurveillance épidémiologiqueAllergo-vigilance des alimentsConclusionAnnexesBibliographie
568910131414171920222829303334374043444750515253555656575963
Pourquoi cette synthèse ?Le Programme national nutrition-santé (PNNS),lancé en 2001 par le gouvernement français viseà améliorer l état de santé de l’ensemblede la population en agissant sur l’un deses déterminants majeurs, la nutrition.Dans le cadre du PNNS et à coté des objectifsnutritionnels prioritaires en terme de santé publiquequi visent l’ensemble de la population, 9 objectifsnutritionnels spécifiques ont été définis visantdes populations particulières. Parmi eux estmentionné : “ Prendre en compte les problèmesd’allergie alimentaire ”. Il est prévu de diffuseraux professionnels de santé des recommandationssur la prévention, le dépistage et le traitementde ces allergies : c’est l’objectif de cette synthèse.Dans un contexte général où l’attention dela population a été portée sur d’autres problèmesalimentaires (Encéphalopathie spongiforme bovine(ESB), Organismes génétiquement modifiés(OGM), etc.), le phénomène allergique, perçuautrefois comme un handicap individuel à l’origined’une gêne occasionnelle constitue un groupede maladies plus ou moins invalidant dontla prévalence est en probable augmentation.Effectuer un rappel des définitions et décrireprécisément l’état des lieux sur les allergiesalimentaires en France constitue un préalableindispensable à la nécessaire approche préventivede la maladie.Outre les aspects physiopathologiques,la connaissance relative aux allergènes estprésentée dans cette synthèse avec les donnéesrécentes sur le diagnostic, le traitement etla prévention des allergies alimentaires.Cette pathologie présente chez l’enfantun certain nombre de spécificités,que ce soit en termes d’épidémiologie,de diagnostic, de prise en charge et de traitement.Celles-ci doivent être connues et reconnuespar les médecins afin d’assurer une approchecomplète des symptômes de l’allergie,sans dramatiser, mais sans sous estimerle problème.
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Définitions
Maladie allergique, atopie et allergie alimentaireLes allergènes alimentairesLes allergies croiséesLes intolérances et réactions pseudo-allergiques alimentaires
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Maladie allergique,atopie et allergiealimentaireMaladie allergique,une entité cliniqueparticulière…La définition des maladies allergiques intro-duit la notion de manifestations cliniquesmédiées par un mécanisme immunolo-gique et de spécificité de l’agent de provo-cation ou « allergène ». Celui-ci est définicomme toute substance capable de sensi-biliser l’organisme de certains individus etde déterminer lors de sa réintroduction,des manifestations pathologiques .…à distinguer de l’atopieL’atopie caractérise un organisme apteà synthétiser des immunoglobulines E (IgE)spécifiques (sensibilisation), condition néces-saire mais non suffisante pour l’expressiond’une maladie allergique.Allergie alimentaire « vraie »Par opposition aux réactions pseudo-aller-giques alimentaires (ou fausses allergiesalimentaires), elle correspond à des mani-festations cliniques liées à l’ingestion (inha-lation, contact…) d’un allergène alimentaire(appelé trophallergène) impliquant unmécanisme immunologique.Bien que parfois l’allergie puisse ne pasdépendre uniquement de la présenced’IgE, la réaction allergique est toujoursd’ordre immunologique contrairement à cequi se passe pour les réactions adversesaux aliments : les intolérances (de mécanis-
me enzymatique ou ignoré) et les réactionspseudo-allergiques, qui ressemblent clini-quement aux réactions allergiques mais nerépondent pas à un mécanisme immuno-allergique proprement dit.Plusieurs mécanismes immunologiquespeuvent être impliqués dans les allergiesalimentaires. On différencie quatre typesde réaction : l’hypersensibilité de type I (im-médiate, à médiation IgE), l’hypersensibilitéde type II (cytotoxique et cytolytique),l’hypersensibilité de type III (semi-tardive,à complexes immuns) et l’hypersensibilitéde type IV (retardée, à médiation cellulaire).Les réactions de type I sont les plus fré-quentes ; l’hypersensibilité de type IV estimpliquée dans les formes entéropathiquesd’allergie aux protéines de lait de vache nonIgE dépendante et jouerait un rôle, plusrécemment étudié, dans la dermatite ato-pique du nourrisson par allergie alimentaire ;l’hypersensibilité de type II n’intervient quede manière exceptionnelle ; les réactions detype III peuvent théoriquement intervenirvis-à-vis des aliments et ont été ancienne-ment décrites dans l’allergie au rdu lait de vache.xpotéinesMliémcaennitsaimreesddeetylpaellIergieaLe mécanisme de la réaction allergiqueimmédiate IgE dépendante de type Is’effectue classiquement en deux étapes(fig. 1).Première étape : la sensibilisationLepremier contactde l’allergène avecle système immunitaire conduit à lapro-duction d’IgE spécifiques. Celles-ci serépartissent ensuite dans l’ensemblede l’organisme, via la circulation sanguine,et se fixent sur des « cellules cibles » dela peau et des muqueuses (mastocytes)
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Figure 1 : Mécanismes de l’allergie IgE-dépendante
La phase de sensibilisationLymphocyte TPlasmocyte1ercontactTransformationStimulation ActivationCellules présentant Lymphocyte BAllergène l’antigène pré lymphocyte Balimentaire -ProductionBarrières peau,Fixation sur les cellulesmuqueusesMastocyte, basophile IgEspécifiquesCirculation dans le sangde l'allergène
2econtactAllergènealimentaire
La phase de réactionHistamine :vasodilatation, œdème, augmentation de perméabilité des capillaires.PontageAllergène - IgEProstaglandine (PGD2):broncho-constriction, vasodilatation cutanée.é libérationDgradd'haitsitoanmeitneetLeucotriènes :broncho-constriction, augmentation de la perméabilitéd'autres médiateursdes capillaires, vasocontriction des vaisseaux pulmonaires et artères coronaires.PAF(facteur d'activation des plaquettes) :hyperréactivité bronchique.desVméséidciualteesurcsonctheinmaiqntuesAutres médiateurset cytokines :réaction inflammatoire retardée. Manifestations allergiques cliniques
ainsi que sur des « cellules cibles » circu-la libération de médiateurs chimiques,lantes (polynucléaires basophiles). Cette dont le principal estl’histamine, ainsi quepremière étape, appelée phase de sensi- d’autres médiateurs et des cytokines pro-bilisation, muette cliniquement, prépare inflammatoires. Outre leurs effets directsl’organisme à réagir de façon immédiate à type de vasodilatation et d’augmentationlors d’un second contact avec l’allergène. de la perméabilité capillaire (à la base del’anaphylaxie), ces médiateurs attirentDeuxième étape : la réactiondphailuetrs)esdacnelslulleesti(spsoulynléusclééaeirtesfavéoorissineon-tallergique proprement diteles réponses inflammatoires.Lors dusecond contactavec l’allergène(ou d’un allergène de structure proche C’est au cours de ce deuxième contact avecdans le cas des allergies croisées), le pon- l’allergène que le sujet déclenche une mani-tage des IgE spécifiques membranaires festation clinique de nature allergique plus ouactive mastocytes et basophiles entraînant moins grave en fonction de chaque individu.
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Les allergènesalimentairesLa connaissance des allergènes alimentai-res (trophallergènes) permet de compren-dre les phénomènes allergiques et lesconditions du risque allergique alimentaire.istidCeasratcrtoéprhallqeurgeèsnesLes allergènes sont une variété particu-lière d’antigènes. Les trophallergènes ensont un sous-groupe important. Parmiles nombreuses protéines des aliments,quelques-unes sont allergéniques.Unallergène majeurest une protéine(ex :Ara h I de l’arachide) contre laquelle aumoins 50% des patients testés présententdes IgE spécifiques (anti-Ara h I). Il rendcompte de tests cutanés immédiatementpositifs chez au moins 90% des sujets pré-sentant la maladie aller i cet ali-ment (arachide).Sgurquseelpiétealàlergènesidentifiés dans l’arachide, trois sontmajeurs et un quatrième à la limite.Cependant cette notion est relative. Elledépend à la fois du niveau de connaissan-ces sur le répertoire des allergènes d’unaliment et sur la population de patientsallergiques de référence. L’allergénicitéconcerne des portions limitées de la pro-téine, appelées déterminants antigéniquesouépitopes.La résistance aux traitements thermiquescaractérise certains épitopes dits thermo-stables (exemple des protéines de lait devache, allergènes de poisson, de crevette,ovalbumine et ovomucoïde, etc.). Ara h 1,allergène majeur de l’arachide est particu-lièrement thermostable.La résistance à la protéolyse a été consi-dérée comme une caractéristique des
allergènes alimentaires. De même, la résis-tance à un pH modérément acide caracté-rise nombre de trophallergènes.eaClloenrdgiitqiounesaldiumreisntqauireLe risque allergique alimentaire dépend desconsommations comme des caractéris-tiques inhérentes aux allergènes. D’autresfacteurs peuvent intervenir comme la géné-tique des populations.Le risque allergique ne dépend pas de lateneur en protéine mais du taux d’allergè-nes majeurs. La matrice dans laquelle sesitue l’allergène a également probablementun rôle dans l’allergénicité. Le risque aller-ignitqeureacptioounrsraimtaatirnicsiieldléependre de certainess .é ncesdaCeosntseicqmueentaigresshnolo iesugrrolaalllergénicitéLes protéines utilisées comme additifsou auxiliaires de fabrication peuvent cons-tituer des allergènes masqués. Ils peuventcontribuer à accroître progressivementl’intensité de la sensibilisation ainsi quela fréquence de sensibilisation au seind’une population. Les hydrolysats de pro-téines (caséine ou blé) sont utilisés commearômes ; les protéines végétales de certai-nes graines (soja, pois, lupin, colza, tourne-sol, blé, etc.), sous forme d’isolats peuventservir de liants ; les huiles végétales sontextraites d’aliments de nature allergisante(arachide, sésame, soja ou tournesol).Les huiles pressées à froid contiennentdes allergènes. La présence d’allergènesdans certaines huiles d’arachide etde tournesol a été démontrée . Leurquantité diminue progressivement au coursdes étapes de raffinage mais ne disparaîtpas toujours totalement.
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