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Publié par | haute-autorite-sante-qualite-et-securite-soins |
Nombre de lectures | 43 |
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Langue | Français |
Poids de l'ouvrage | 2 Mo |
Extrait
DÉMARCHE PARTICIPATIVE DE LA HAS
AMÉLIORER LA
PRESCRIPTION DES PSYCHOTROPES
CHEZ LE SUJET ÂGÉ
Propositions d’actions concertées
OCTOBRE 2007
AMELIORER LA PRESCRIPTION DES PSYCHOTROPES CHEZ LE SUJET AGE
page
RESUME 3
METHODOLOGIE PARTICIPATIVE
DEMARCHE GENERALE 7
ANALYSE DE LA PROBLEMATIQUE DE SANTE 8
ÉLABORATION D’ACTIONS CONCERTEES COORDONNEES
SUIVI OPERATIONNEL 11
APPLICATION :
« AMELIORER LA PRESCRIPTION DES PSYCHOTROPES CHEZ LE SUJET AGE »
PARTICIPANTS & CALENDRIER DES REUNIONS 13
ACTIONS D’AMELIORATION CONCERTEES COORDONNEES
§ ACTIONS GENERALES 15
§ ACTIONS RELATIVES AU X TROUBLES DU SOMMEIL 16
§ ACTIONS RELATIVES A LA DEPRESSION 17
§ X SIGNES ANXIEUX 18
§ ACTIONS RELATIVES AUX TROUBLES DU COMPORTEMENT 19
§ ACTIONS RELATIVES A LA RECHERCHE 20
SUIVI OPERATIONNEL
§ DONNEES DE SUIVI DISPONIBLES 21
§ ACTIONS PHARES 22
RAPPORTS DES GROUPES DE TRAVAIL POUR L’ELABORATION DES ACTIONS
§ TROUBLES DU SOMMEIL CHEZ LE SUJET AGE 24
§ DEPRESSION ET SIGNES ANXIEUX CHEZ LE SUJET AGE 52
§ TROUBLES DU COMPORTEMENT CHEZ LE SUJET AGE 78
§ PHARMACOLOGIE DES PSYCHOTROPES CHEZ LE SUJET AGE 87
§ INITIATIVE – RETOURS D’EXPERIENCE 90
RAPPORT DU GROUPE DE TRAVAIL DES RECOMMANDATIONS DE PRATIQUE CLINIQUE
§ MODALITES D’ARRET DES BENZODIAZEPINES ET MEDICAMENTS
APPARENTES CHEZ LE PATIENT AGE 128
LISTE DES ABREVIATIONS 153
Version longue _octobre 2007 2 AMELIORER LA PRESCRIPTION DES PSYCHOTROPES CHEZ LE SUJET AGE
RESUME
Version longue _octobre 2007 3 AMELIORER LA PRESCRIPTION DES PSYCHOTROPES CHEZ LE SUJET AGE
RESUME
L’usage des psychotropes chez le sujet âgé en France est inapproprié et souvent délétère
La prescription des psychotropes (anxiolytiques, hypnotiques, neuroleptiques, antidépresseurs pour l’essentiel)
constitue un problème de santé majeur et complexe, particulièrement chez les sujets âgés. De nombreux travaux (dont le
rapport de l’OPEPS en 2006) soulignent les mésusages des psychotropes et la nécessité d’actions ciblées, notamment sur
la population très exposée et vulnérable des sujets âgés.
Une personne sur 2 de plus de 70 ans fait usage de psychotropes en France. Au total, 20 % des 10 millions de
personnes âgées consomment de façon chronique des hypnotiques ou anxiolytiques, alors que les risques liés à ces
médicaments sont supérieurs aux bénéfices lors d’une utilisation chronique, qu’il s’agisse des troubles du sommeil ou des
troubles anxieux. Il existe une surprescription délétère de neuroleptiques dans les troubles du comportement dits
« productifs », fréquents chez les patients atteints de maladie d’Alzheimer ou maladie apparentée. Les psychotropes sont
ainsi à l’origine d’une iatrogénie importante (chutes, confusions, sédation excessive, etc.), iatrogénie en grande partie
évitable, car plus de la moitié des traitements ne serait pas indiquée. À l’inverse, la prescription des antidépresseurs chez le
sujet âgé réellement dépressif est souvent insuffisante en termes de mise sous traitement, de dose ou de durée, ce qui
augmente le risque suicidaire (1 700 morts par an par suicide, chez les plus de 75 ans en France), aggrave les troubles
somatiques, augmente la consommation de soins et accroît la mortalité.
Les retours d’expérience des professionnels de santé, engagés dans l’évaluation et l’amélioration de leurs
pratiques ont rapporté un grand nombre d’initiatives des médecins et autres acteurs de santé sur ces sujets, traduisant une
préoccupation partagée de cette problématique. Dans ce contexte, la HAS a proposé d’accompagner une réflexion de tous
les acteurs, s’appuyant sur les situations cliniques, pour rechercher des solutions concrètes et applicables au quotidien au
bénéfice des patients.
Une concertation nationale pour améliorer la prescription des psychotropes chez le sujet âgé
À l’invitation de la HAS, de nombreux partenaires professionnels (ordre des médecins, ordre des pharmaciens,
médecins généralistes, gériatres, psychiatres, pharmacologues, neurologues, sociétés savantes, organismes agréés pour
l’évaluation des pratiques, etc.), et institutionnels (DGS, DGAS, DHOS, Afssaps, InVS, INPES, CNAM TS, RSI, MSA,
FNMF, OPEPS), ont décidé de coopérer et de mutualiser expériences, compétences et actions, pour améliorer la
prescription des psychotropes chez le sujet âgé. Ainsi a été appliquée de façon pilote une méthode participative d’aide à
la décision basée sur un état des lieux des connaissances, des initiatives déjà menées (retours d’expérience) et des
pratiques réelles, dans le but de proposer des actions concertées et coordonnées prenant en compte les nombreuses
actions en cours ou programmées. Ces propositions d’actions sont envisagées sur deux ans, avec un suivi commun
d’indicateurs à disposition des partenaires et ciblé sur des actio ns significatives.
Quatre situations sont à l’origine de la majorité de ces prescriptions
Les plaintes relatives au sommeil sont courantes, mais ne correspondent pas forcément à une insomnie, surtout
chez le sujet âgé. Les insomnies avérées ne justifient de toute façon pas d’un traitement au long cours par benzodiazépines
ou composés « Z », qui ont des effets délétères. Cependant, les plaintes relatives au sommeil sont source d’une forte
consommation de ces médicaments.
La dépression, fréquente chez le sujet âgé, est fortement liée aux affections somatiques, à l’environnement et aux
évènements de la vie de la personne âgée. Le traitement antidépresseur, qui devrait être associé à la prise en compte de
ces éléments, n’est souvent pas prescrit, faute de diagnostic, et trop de benzodiazépines sont administrées, alors qu’elles
ne sont pas efficaces pour traiter la dépression.
Les signes anxieux sont également un fréquent motif de consultation du sujet âgé, cachant en réalité souvent une
dépression. Dans tous les cas, les benzodiazépines ont peu de place dans la prise en charge, et en particulier en utilisation
prolongée. Or, il existe une surprescription de benzodiazépines à visée anxiolytique en France.
Version longue _octobre 2007 4 AMELIORER LA PRESCRIPTION DES PSYCHOTROPES CHEZ LE SUJET AGE
Les troubles du comportement, dits « productifs » survenant dans la maladie d’Alzheimer (et pathologies
apparentées) – cris, agitation, agressivité, déambulation –, conduisent à une surprescription de neuroleptiques, très délétère
et non indiquée. Les troubles du comportement lors d’un épisode aigu de confusion constituent également une situation
pourvoyeuse de prescription délétère de psychotropes chez le sujet âgé.
Un panel d’actions est proposé pour améliorer ces 4 situations, avec un suivi ciblé sur 6 actions phares
Les propositions sont articulées autour (1) des actions à mener en regard des principales situations de prescription
(troubles du sommeil, dépression, signes anxieux, troubles du comportement) ; (2) de mesures générales ciblant les
personnes âgées, les professionnels ou les psychotropes ; (3) des projets de recherche à conduire pour combler les besoins
en termes de connaissance. La mise à disposition de données de suivi par les différents partenaires, dont l’Assurance
maladie, permettra d’établir un tableau de bord général pour évaluer l’impact du programme d’action.
Au titre des actions phares, sont proposées :
§ trois programmes auprès des professionnels de santé : « optimisation de la prescription médicamenteuse chez le
sujet âgé (notamment des psychotropes) » en médecine générale en lien avec les pharmaciens ; « dépression du sujet
âgé » en EHPAD et en ambulatoire ; « bientraitance » en établissement, intégrant les troubles du comportement de la
maladie d’Alzheimer ;
§ une campagne grand public à propos de l’insomnie et des somnifères, de l’anxiété et des anxiolytiques ;
§ un travail d’homologation des class