Antibiothérapie par voie générale dans les infections respiratoires basses de l’adulte 10/06/2010   : JNI :11ème journée nationale d

Antibiothérapie par voie générale dans les infections respiratoires basses de l’adulte 10/06/2010   : JNI :11ème journée nationale d'infectiologie

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Antibiothérapie par voie générale dans les infections respiratoiresCes recommandations relatives à la prescription d’antibiotiques par voie générale chez l’adulte et chez l’enfant concernent les pathologies suivantes : - Adulte : pneumonies communautaires, bronchites aiguës, exacerbations de bronchite chronique obstructive. - Enfant (sans facteur de risque) : bronchiolites aiguës, bronchites aiguës, pneumonies aiguës communautaires.Ces recommandations relatives à la prescription d’antibiotiques par voie générale chez l’adulte et chez l’enfant, actualisées en 2005, concernent les pathologies suivantes : rhinopharyngites, angines aiguës, sinusites aiguës, otites moyennes aiguës.Ce document aborde la stratégie de prise en charge des patients dans le cadre d’une légionellose suspectée ou confirmée, intégrant des recommandations sur les choix antibiotiques.Les médicaments de la classe des anti-TNFα sont des agents qui inhibent l'activité biologique du facteur de nécrose tumorale alpha (TNFα). Leur utilisation augmente le risque de réactivation d'une tuberculose latente qui doit par conséquent être dépistée et traitée avant toute initiation d'un tel traitement. Ce document relate les recommandations nationales sur la prévention et la prise en charge des tuberculoses survenant sous anti-TNFα.Les anti-TNFα et la tuberculoseAntibiothérapie par voie locale en ORLCes recommandations relatives à la prescription d’antibiotiques par voie locale concernent les pathologies suivantes : otites externes, otites moyennes aiguës et otites séro-muqueuses, otorrhées sur otites chroniques à tympan ouvert, otorrhées sur aérateurs trans-tympaniques, perforations tympaniques traumatiques, rhinites et rhinopharyngites aiguës et chroniques, rhino-sinusites infectieuses bactériennes aiguës, angines.Antibiotiques - Pneumologie - ORL
10/06/2010

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Publié le 10 juin 2010
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Langue Français
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AFSSAPS - SPILF - SPLF
MISE
AU
POINT

An biothérapie
par
Voie
Générale
dans
les

Infec ons
Respiratoires
Basses
de
l’Adulte 

Pneumonie
Aiguë
Communautaire
(PAC)

Exacerba on
de
BPCO

7/06/10
 1
Introduc on

• MAP
:
prise
en
charge
des
PAC
et
EBPCO
chez

l’adulte
non
immunodéprimé.

• Harmonisa on
synthé que
des

recommanda ons
préalables

– AFSSAPS

– SPILF
et
SPLF

• Focus
sur
ABT
des
PAC
en
contexte
post

grippal
(pandémie
et
épidémie).


• Pour
les
détails
:
voir
les
textes
de
référence.

7/06/10
 2
Sources

•  1.
AFSSAPS.
An biothérapie
par
voie
générale

en
pra que
courante
au

cours
des
infec ons
respiratoires
basses
de
l’adulte
et
de
l’enfant.

Recommanda ons.
 h p://www.afssaps.fr/content/download/
5294/52392/version/6/file/irh_reco.pdf

•  2.
SPILF.
Prise
en
charge
des
infec ons
des
voies
respiratoires
basses
de

l’adulte
immunocompétent.h p://infec ologie.com/site/medias/
_documents/consensus/inf_respir_long2006.pdf

•  3.
SPILF.
Prise
en
charge
de
la
grippe
en
dehors
d’une
situa on
de

pandémie
en
2005.h p://infec ologie.com/site/medias/_documents/
consensus/grippe‐long‐2005.pdf

•  4.
SPLF.

Actualisa on
des
recommanda ons
de
la
SPLF
pour
la
prise
en

charge
de
la
BPCO.
h p://www.splf.org/s/IMG/pdf/RMR2003_20_294.pdf 

7/06/10
 3
Pneumonie
Aiguë
Communautaire

7/06/10
 4
Pneumonie
communautaire

Recherche
de
signes
de
gravité
:

• a einte
des
fonc ons
supérieures
(altéra on
de
la
conscience),

• a eintonc ons
vitales
:

• PA
systolique
<
90
mmHg

• Fréquence
cardiaque
>
120
/min

• Fréquence
respiratoire
>
30
/
min

• température
<
35°C
ou
≥
40°C

Oui
• néoplasie
associée
(cancer
autre
que
baso‐cellulaire,
ac f
ou
diagnos qué
dans
l’année),

• pneumonie
d'inhala on
ou
sur
obstacle
trachéo‐bronchique
connu
ou
suspecté.

ou
de
situa ons
par culières
:

• complica on
de
la
pneumonie
(notamment
suspicion
d’épanchement
pleural
ou
d’abcéda on)

• condi ons
socio‐économiques
défavorables

• inobservance
thérapeu que
prévisible

• isolement
social,
notamment
chez
les
personnes
âgées

Hospitalisa on

Non

recommandée

Recherche
de
facteurs
de
risque
de
mortalité
:

• ‐
âge
>
65
ans

• ‐
insuffisance
cardiaque
conges ve,

• ‐
maladie
cérébro‐vasculaire
(antécédents
d’accident
vasculaire
cérébral
ou
ischémique
transitoire),

• ‐
maladie
rénale
(insuffisance
rénale
chronique
ou
éléva on
de
la
créa ninémie),

• ‐
maladie
hépa que
(cirrhose
hépa que
ou
autre
hépatopathie
chronique),

• ‐
BPCO,

• ‐
immunodépression
(cor cothérapie
par
voie
générale
ou
traitement
immunosuppresseur
dans
les
6
mois,
splénectomie,
chimiothérapie

dans
les
6
mois,
SIDA,
cachexie
...),

• ‐
drépanocytose
homozygote,

• ‐
antécédent
de
pneumonie
bactérienne,

• ‐
hospitalisa on
dans
l’année,

• ‐
vie
en
ins tu on.

‐
âge
≤
65
ans
sans
ou
avec
un
seul
facteur
de
risque
 ‐
âge
≤
65
ans
et
deux
facteurs
de
risque

Ou
 Ou

‐
âge
>
65
ans
sans
facteur
de
risque
 ‐
âge
>
65
ans
et
au
moins
un
facteur
de
risque

Prise
en
charge
généralement
ambulatoire
 Hospitalisa on
recommandée

7/06/10
 5
Score
CRB65

Critères
du
score
CRB
65
 Conduite
à
tenir

C
:
Confusion

R
:
Fréquence
respiratoire
≥
30
/
mn

B
:
Pression
artérielle
systolique
<
90
 0
critère
:
traitement
ambulatoire

mmHg
 possible






ou






Pression
artérielle
diastolique
≤
60
 ≥
1
critère
:
évalua on
à
l’hôpital 

mmHg

65
:
Age*
≥
65
ans

«
C
»
pour
confusion,


«
R
»
pour
respiratoire,


«
B
»
pour
«
blood
pressure
»


«
65
»
pour
65
ans.

*
Plus
que
l’âge
civil,
l’âge
physiologique
‐
notamment
chez
les
pa ents
sans
co‐morbidité
‐
est
à
prendre
en

compte

7/06/10
 6
Points
Importants

1.  Les
fluoroquinolones
an ‐pneumococciques
(FQAP)
ne
doivent
pas

être
prescrites
si
le
malade
a
reçu
une
fluoroquinolone,
quelle
qu’en

soit
l’indica on,
dans
les
3
derniers
mois.
Il
est
recommandé
de
les

u liser
avec
prudence
en
ins tu on
(risque
de
transmission
de

souches
résistantes)
et
chez
les
sujets
âgés
sous
cor cothérapie
par

voie
générale
(risque
accru
de
tendinopathie).


2.  La
lévofloxacine
a
fait
la
preuve
de
son
efficacité
clinique
dans
les
PAC

sévères
de
réanima on
et
la
légionellose,
et
est
à
ce
 tre,
la

fluoroquinolone
respiratoire
à
u liser
préféren ellement.


3.  La
moxifloxacine
par
voie
orale
et
IV
est
réservée
au
traitement
des

pneumonies
communautaires
ou
des
exacerba ons
aiguës
de

bronchite
chronique
lorsqu’aucun
autre
an bio que
ne
peut
être

u lisé .

4.  En
comparaison
aux
autres
an bio ques,
la
télithromycine
est

associée
à
un
risque
plus
élevé
de
survenue
d’effets
indésirables

graves.
Elle
est
u lisable
si
l’amoxicilline
ou
la
pris namycine
ne

peuvent
être
prescrites.


7/06/10
 7
PAC
:
Bases

de
l
’An biothérapie
Probabiliste

S.
pneumoniae
+++

Situa on

Atypiques
et
intracellulaires

générale

S.
pneumoniae
et
L.
pneumophila

S.
pneumoniae
+++

S.
aureus,
H.
influenzae,

Contexte


Streptococcus
pyogenes
A

Grippal
:


Atypiques
et
intracellulaires
:
pas
de
rôle

Pandémie,

Epidémie

SARM
PVL+


si
PAC
gravissime
(pneumonie
nécrosante,
choc)

7/06/10
 8
ABT
Probabiliste
PAC
Adulte
Ambulatoire
sans
Signe

de
Gravité

Premier
choix
 Échec
à
48
h

Sujet
présumé
sain,
sans
signe
de
gravité

Suspicion
de
pneumocoque
(début
brutal)
 Amoxicilline
 Macrolide


Ou
FQAP
(lévofloxacine)
Ou
pris namycine

(Ou
télithromycine)

Hospitalisa on
si
deuxième
échec

Doute
entre
pneumocoque
et
bactéries
 Amoxicilline
 FQAP
(lévofloxacine)

«
atypiques
»
(Chlamydophila
(ex
Chlamydiae),
 Ou
pris namycine

Mycoplasma,
Legionella)

 (Ou
télithromycine)

Si
sujet
jeune
<
40
ans,
début
progressif,
fièvre
 Hospitalisa on
si
deuxième
échec

modérée,
contexte
épidémiologique,

Ou
pris namycine
 Hospitalisa on/réévalua on

manifesta ons
extra‐respiratoires
associées

(Ou
télithromycine)
 diagnos que
et
thérapeu que**

Suspicion
de
bactéries
«
atypiques
»
 Macrolide
 amoxicilline

Ou
FQAP
(lévofloxacine)

Ou
pris namycine

(Ou
télithromycine)

Hospitalisa on
si
deuxième
échec

Adulte
avec
comorbidité
ou
sujet
âgé
ambulatoire
(hors
ins tu on)
sans
signe
de
gravité

Amoxicilline
/
acide
clavulanique
 Hospitalisa on

1
Ou
FQAP
(lévofloxacine)
Ou
ce riaxone*

*
IV,
IM
ou
SC,
si
voie
orale
impossible

**
Hospitalisa on
:
la
pris namycine
et
la
télithromycine
étant
ac ves
sur
le
pneumocoque
et
les
bactéries
atypiques,
leur
échec

7/06/10
 9
doit
conduire
à
une
réévalua on
diagnos que
et
thérapeu que
ABT
Probabiliste
des
PAC
non
Graves
Hospitalisées

(SAU,
Médecine),
Situa on
Générale

Premier
choix
 Echec
à
48
h

Arguments
en
faveur
du
pneumocoque
(pneumocoque
fortement
suspecté
ou
documenté)*

Sujet
jeune,
sujet
âgé
ou

 Amoxicilline
 Réévalua on 

sujet
avec
co‐morbidité(s)

Pas
d’argument
en
faveur
du
pneumocoque

Premier
choix
 Echec
des
Bêta‐lactamines
à
48
h

Sujet
jeune

 Amoxicilline
 Associa on
à
un
macrolide

 

ou
subs tu on
par
FQAP
(lévofloxacine)
 

ou

pris namycine 

 Réévalua on 

(ou

télithromycine)

Sujet
âgé**
 Amoxicilline/acide
clavulanique

 Associa on
à
un
macrolide
 

Sujet
avec
co‐morbidité(s)
 ou
céfotaxime

 ou
subs tu on
par
FQAP
(lévofloxacine) 

ou
ce riaxone 

ou
FQAP
(lévofloxacine)
 Réévalua on 

*
Présence
de
cocci
à
Gram
posi f
à
l’examen
direct
de
l’ECBC
et/ou
 an génurie 
du
pneumocoque
posi ve
et

an génurie 
de
Legionella
néga ve


**
Y
compris
en
ins tu on

7/06/10
 10