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Comment identifier l'enfant ou l'adolescent victime d 'abus…

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COMMENT IDENTIFIER L’ENFANT OU L’ADOLESCENT VICTIME D’ABUS PHYSIQUE? Jean Labbé, MD, FRCPC Professeur titulaire Département de pédiatrie Université Laval; Consultant pédiatrique en protection de l’enfance Direction de santé publique de la Capitale-Nationale 1. Introduction L’abus physique a été la première forme de maltraitance envers les enfants à être reconnue. C’est essentiellement à cause de cette violence physique que des lois de protection de l’enfance, obligeant le signalement des victimes, ont été promulguées au Canada, comme dans la plupart des pays occidentaux. La manifestation première de l’abus physique, c’est la blessure qu’elle entraîne. Toutefois, lorsque l’on constate une marque sur le corps d’un enfant ressemblant à une blessure, son origine est le plus souvent non abusive. Un signalement précipité au DPJ entraînera une enquête non seulement inutile, mais désagréable pour les parents. Par ailleurs, manquer une situation d’abus physique mettra l’enfant en danger pour une récidive, possiblement plus sévère. Sur le plan médical, on peut définir l’abus physique « primaire » comme l’utilisation non accidentelle de la force physique par une personne en situation de responsabilité vis à vis d’un enfant, ce qui lui a causé, ou aurait pu lui causer, un dommage significatif. On ne tient pas compte de l’intention de l’agresseur dans cette définition. La majorité des individus qui infligent des blessures aux enfants ...

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Langue Français

Exrait

COMMENT IDENTIFIER L’ENFANT OU L’ADOLESCENT
VICTIME D’ABUS PHYSIQUE?



Jean Labbé, MD, FRCPC
Professeur titulaire
Département de pédiatrie
Université Laval;
Consultant pédiatrique en protection de l’enfance
Direction de santé publique de la Capitale-Nationale


1. Introduction


L’abus physique a été la première forme de maltraitance envers les enfants à être
reconnue. C’est essentiellement à cause de cette violence physique que des lois de
protection de l’enfance, obligeant le signalement des victimes, ont été promulguées au
Canada, comme dans la plupart des pays occidentaux.

La manifestation première de l’abus physique, c’est la blessure qu’elle entraîne.
Toutefois, lorsque l’on constate une marque sur le corps d’un enfant ressemblant à une
blessure, son origine est le plus souvent non abusive. Un signalement précipité au DPJ
entraînera une enquête non seulement inutile, mais désagréable pour les parents. Par
ailleurs, manquer une situation d’abus physique mettra l’enfant en danger pour une
récidive, possiblement plus sévère.

Sur le plan médical, on peut définir l’abus physique « primaire » comme l’utilisation non
accidentelle de la force physique par une personne en situation de responsabilité vis à
vis d’un enfant, ce qui lui a causé, ou aurait pu lui causer, un dommage significatif.

On ne tient pas compte de l’intention de l’agresseur dans cette définition. La majorité
des individus qui infligent des blessures aux enfants n’ont pas l’intention de les blesser.
Ils agissent sous le coup de la colère, souvent dans un but disciplinaire.

Il faut exclure évidemment des gestes posés pour contrôler un enfant violent ou le
protéger d’un danger. Il faut aussi exclure des corrections physiques « modérées et
raisonnables » par les parents ou les professeurs, permises selon l’article 43 du code
criminel canadien.

Le jugement de la Cour suprême du Canada sur ce sujet en janvier 2004 a clairement
établi que les corrections physiques suivantes doivent cependant être considérées
comme abusives :


- administrées à un enfant de moins de 2 ans ou à un adolescent
- infligées avec un instrument
- comprenant des coups portés à la tête
- produisant des blessures


2. Quelles sont les symptômes et signes suggestifs d’abus?


2.1 Au niveau du comportement

Il peut arriver que ce soit certains comportements de l’enfant ou de l’adolescent qui
fassent soupçonner qu’il puisse être victime de violence physique : agressivité envers
les pairs ou les animaux, automutilation , fugue, délinquance, abus de substances,
tentative de suicide …

2.2 Au niveau de la peau

Des blessures chez un bébé de moins de 6 mois

À l’exception de lésions explicables d’emblée (ex : petits coups d’ongles au visage)

Des blessures reconnaissables

- empreintes de doigts, de main, marques de gifles
- pincées
- empreintes d'objets (ceinture, règle, tue-mouche...)
- lésions circulaires des poignets, des chevilles, du cou
- morsures (dentition secondaire si la distance entre les canines est de ≥ 3 cm)

Des blessures récentes nombreuses à des sites différents

≥ 15 lésions chez des enfants de 9 mois et plus

Des blessures à certaines localisations

- joues, oreilles
- mandibules, cou
- thorax, abdomen
- région lombaire, fesses
- organes génitaux
- partie intérieure des cuisses

Des blessures sévères

Des blessures bilatérales et symétriques
2Des brûlures ayant les caractéristiques suivantes

- touchant un enfant de < 3 ans
- multiples
- situées à des endroits normalement protégés par des vêtements, à la partie
dorsale et palmaire des mains ou à la plante des pieds
- touchant une large surface
- par immersion en "gants" ou "chaussettes", avec lignes nettes de démarcation
- par immersion, avec partie centrale épargnée (en "beigne")
- par immersion, avec plis de flexion épargnés (en "zèbre")
- par contact, sévères, profondes et uniformes
- ayant des formes reconnaissables d'objets : fer à repasser, cigarettes…

2.3 Au niveau des os

Toute fracture chez un bébé qui ne se déplace pas seul

Selon des études américaines, 50 à 69% des fractures identifiées avant l’âge d’un an
seraient d’origine abusive.

Les fractures suivantes (spécificité élevée pour la maltraitance)

- lésions métaphysaires classiques (de type arrachement, avec fracture de coin ou
en anse de seau)
- fractures de côtes, surtout en postérieur
- fractures de l’omoplate
- fractures des apophyses épineuses
- fractures du sternum

D’autres types de fractures (spécificité modérée pour la maltraitance)

- fractures multiples, surtout si bilatérales
- fractures d’âges différents
- séparations épiphysaires
- fractures et subluxations des corps vertébraux
- fractures de doigts
- fractures complexes du crâne

2.4 Au niveau de la tête, chez un bébé

Toute hémorragie intracrânienne chez un bébé qui ne se déplace pas seul

- hématome sous-dural
- hémorragie sous-arachnoïdienne
- contusion cérébrale
-intraparenchymateuse

3Fontanelle pleine, sans fièvre

Symptômes pouvant traduire une atteinte cérébrale

- Convulsions afébriles inexpliquées
- Somnolence excessive, coma inexpliqué
- Vomissements, sans diarrhée
- Irritabilité, sans cause évidente
- Difficulté d’alimentation
- Apnées

2.5 Au niveau de l’abdomen

Contusions de la paroi abdominale

Atteinte d’une viscère plein

Hématome duodénal

Pancréatite inexpliquée


3. La suspicion est-elle corroborée par l’histoire?


Dans la grande majorité des cas, l’apparence seule des lésions ne suffit pas pour
considérer que l’abus est probable. Il faut que l’histoire soit positive pour l’abus ou
qu’elle soit non plausible pour les autres causes proposées.

3.1 Verbalisation de l’enfant

Si l’enfant est en âge de parler, on le questionnera sur l’origine de ses blessures, en
prenant soin d’éviter toute question suggestive ou directive. S’il a des blessures
multiples dont certaines sont très probablement accidentelles, on commencera par lui
demander l’origine de ces dernières, pour terminer par celles qui sont suspectes.

La plupart du temps, un enfant qui raconte avoir été victime de sévices dit la vérité. Sa
verbalisation est d'autant plus crédible si elle contient des détails, non seulement sur les
gestes abusifs, mais sur les circonstances qui les ont entourés (temps, lieu, attitudes et
paroles de l'agresseur). Un affect cohérent avec le contenu des verbalisations est un
autre élément qui augmente la crédibilité. Toutefois, un jeune enfant peut aussi répéter
une histoire qu’il a vue ou entendue, ou bien ajuster ses réponses pour faire plaisir à
son interlocuteur.



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Il n’est pas rare pour un enfant abusé de nier l'avoir été ou de se rétracter après avoir
fait des verbalisations. Ceci s'explique par l'attachement à l'agresseur, les pressions de
celui-ci ou d’un proche, ainsi que par la crainte des conséquences suite au dévoilement
de l'abus (pour l’agresseur, l’autre parent ou lui-même).

3.2 Explications données par les responsables de l’enfant

Le questionnaire doit toujours se faire d’un ton neutre et non accusateur. L’objectif est
de se faire préciser les causes et les circonstances des blessures par les responsables
de l’enfant. En cas d’accident rapporté, y a-t-il eu des témoins de l’événement? Qui
sont-ils? Que s’est-il produit exactement? (description de l’« accident » en détail) Quand
est-ce arrivé? À quel endroit? Quels ont été les symptômes présentés par l’enfant?
Qu’est-ce qui a été fait avant la consultation?

Lorsqu’un traumatisme est d’origine accidentelle, le parent fournit habituellement une
histoire claire et précise, même s’il n’a pas été le témoin direct de l’événement. Si le
questionnaire est répété, l’histoire ne varie pas d’une façon importante, bien qu’elle
puisse s’enrichir de certains détails secondaires.

Il faut se méfier lorsqu’on ne peut obtenir une histoire pour expliquer des lésions ou que
l’histoire est vague, surtout s’il s’agit d’un très jeune enfant. L’histoire est suspecte
également, si elle varie sensiblement d’un questionnaire à l’autre chez une même
personne, ou si elle diffère selon les personnes interrogées.

3.3 Les lésions sont-elles compatibles avec le développement de l’enfant?

Les bébés se font rarement des blessures avant d'avoir la capacité de se déplacer. Ils
ne peuvent ni faire de chutes, ni se cogner sur des objets, ni aller toucher à un objet
brûlant.

Si une brûlure par immersion est attribuée à un enfant de 12 mois qui aurait tourné le
robinet d'eau chaude après avoir été laissé seul dans le bain, c'est non plausible,
puisqu’un enfant de cet âge n'a pas acquis cette capacité.

Il est important de ne pas se fier au développement moyen pour l’âge pour juger la
performance attendue d’un enfant, mais de s’en tenir au développement spécifique de
l’enfant en cause, car il y a beaucoup de variation d’un enfant à l’autre.

3.4 Les lésions sont-elles expliquées par le mécanisme rapporté?

Même si chaque situation constitue un cas d'espèce, certains éléments doivent être
considérés pour tenter de comprendre les causes et les circonstances réelles d'une
blessure.



5Les conséquences d'un trauma dépendent des facteurs suivants:

- importance et vecteur de la force du trauma
- type d'agent causal
- temps d'exposition
- étendue de la région sur laquelle la force est appliquée
- site du corps touché

Des coups au corps transmettent de l'énergie à la peau et aux organes sous-jacents
jusqu'à ce que cette énergie soit dissipée. Les vêtements et les cheveux peuvent
dissiper la force d'un coup, réduisant les risques de blessures.

Un coup relativement léger porté sur une large région va entraîner de l'érythème. Un
coup porté par un objet contondant avec suffisamment de force va entraîner un
saignement. Des vaisseaux sanguins, habituellement des capillaires, sont brisés. Le
sang s'échappe en sous-cutané sans perte de l'intégrité de la surface de la peau. La
grosseur de l'épanchement sanguin est surtout reliée aux caractéristiques du tissu
(élasticité, vascularité, densité). Une ecchymose se produit facilement lorsque la peau
est écrasée sur un os sous-jacent comme aux régions pré-tibiales. Par contre, un coup
à l'abdomen pourrait entraîner des lésions intra-abdominales significatives, sans causer
d'ecchymoses sur la paroi de l’abdomen.

Des pétéchies peuvent faire suite à un trauma (succion, coup, pincement) ou survenir
en raison d'une augmentation de la pression dans les capillaires ou suite à de l’hypoxie.

Dans le cas d’une force exercée à faible vélocité, par écrasement des tissus,
l’ecchymose va se faire en regard de l’objet lui-même, donnant une empreinte positive
(ex. marques de doigts ayant serré le bras).

Un coup porté à haute vélocité avec un objet rigide peut amener une dépression rapide
de la peau de façon à de ce que le sang soit déplacé de côté, causant la rupture de
capillaires à la périphérie de l'objet, et donnant une empreinte négative (ex. marques de
gifles).

En cas d'abrasions, des couches superficielles de la peau sont enlevées, par friction ou
écrasement. Le plus souvent, l'impact a été tangenciel.

Si un coup est porté avec un objet étroit, le dommage sera plus concentré, pouvant
entraîner une lacération. S'il s'agit d'un objet tranchant, on aura alors une coupure.

Les morsures humaines donnent habituellement l'aspect de deux ecchymoses semi-
circulaires, sans qu'il n'y ait de dents nettement proéminentes comme les canines d'un
animal. Dans les morsures par des adultes, il peut n’y avoir qu’un seul demi-cercle.




6Les blessures suite à une chute sont dues à l'absorption par le corps de l'énergie
cinétique accumulée durant cette chute. La sévérité du traumatisme dépend de
plusieurs éléments : vitesse à l'impact, hauteur de la chute, surface sur laquelle se
produit l’impact et orientation du corps à l'impact. La surface joue un rôle très important.
Si elle est déformable, elle peut alors absorber une partie de l'énergie, réduisant
d'autant le risque de blessure sérieuse.

Contrairement à ce que l’on serait porté à croire, les chutes dans les escaliers chez les
enfants donnent rarement des ecchymoses multiples à des sites différents. Une étude
faite chez des enfants ayant fait des chutes accidentelles dans des escaliers a révélé
que moins de 3% d'entre eux avaient des blessures à plus d'un endroit. Dans cette
même étude, on a retrouvé une fracture dans 7% des cas. C'est la première chute qui
risque d'entraîner une blessure au site d'impact. Cette chute initiale est suivie de
multiples "microchutes" de la hauteur des marches, ce qui est moins susceptible de
causer des lésions.

On ne peut faire d’étude expérimentale directe pour démontrer la force nécessaire pour
fracturer un os d’enfant. On sait toutefois qu’il est plus malléable qu’un os d’adulte et
qu’il peut absorber plus d’énergie. Cela prend donc une force importante, excédant les
soins et les jeux normaux, pour en causer une. On s’en rend compte par la rareté
relative des fractures chez les jeunes enfants, malgré la grande fréquence des chutes
accidentelles dans ce groupe d’âge.

Une fracture métaphysaire classique ne peut être causée par un coup direct comme lors
d’une chute de hauteur. Elle nécessite, soit un mouvement d’accélération-décélération,
soit une traction, soit une torsion. Une fracture spiralée s’explique par un mouvement de
torsion. Une fracture de côte en postérieur près de l’articulation ne peut être causée par
un impact direct, en raison de la protection apportée par l’apophyse transverse
vertébrale. Une chute de moins d’un mètre est insuffisante, habituellement, pour
expliquer un fracture du fémur. Une fracture complexe du crâne nécessite une énergie
plus grande qu’une fracture linéaire et se voit rarement lors d’une chute de moins de 75
cm.

3.5 Peut-on dater précisément des blessures?

Ecchymoses

Si un enfant a de multiples ecchymoses attribuées à un seul traumatisme, on peut se
demander si elles sont du même âge. Si des ecchymoses sont expliquées par une chute
survenue à un moment précis, il serait utile de vérifier si leur âge concorde avec la
période de temps mentionnée.

En pratique, l'interprétation de l'âge des ecchymoses doit se faire avec la plus grande
prudence. La coloration des ecchymoses est causée par le sang et ensuite par la
dégradation de l'hémoglobine en différents pigments. Cependant, les chartes sur l'âge
des ecchymoses, basées uniquement sur leur couleur ne sont pas fiables, puisque
7plusieurs facteurs affectent leur apparence: site, profondeur, quantité de sang, couleur
de la peau et âge de l'enfant.

Une ecchymose superficielle peut survenir presque instantanément, alors qu'une
ecchymose profonde peut mettre plus de 24 heures à apparaître. Certains signes
indiquent qu'une ecchymose est récente: gonflement, rougeur, douleur locale,
délimitation nette. Le gonflement, causé par le saignement et la réponse inflammatoire,
se résorbe en 2-3 jours. Les couleurs "précoces" d'une ecchymose sont le rouge, le
bleu, le pourpre. La couleur bleutée peut cependant persister jusqu'à 21 jours. La
couleur jaune prend au moins 18 heures à apparaître. Les autres couleurs "tardives"
comprennent le vert et le brun. Le rebord d'une ecchymose ancienne est flou. À noter
que des ecchymoses du même âge à des sites distincts peuvent évoluer d'une façon
différente vers la guérison.

Fractures

Il existe des critères pour la datation des fractures, mais il faut être prudent dans leur
interprétation, car il ne s’agit pas, ici non plus, d’une science exacte.

Âge Aspect

0-10 jours gonflement des tissus mous
trait de fracture, fragments de fracture

10-14 jours réaction périostée

14-21 jours perte du trait de fracture
cal fibro-cartilagineux (cal mou)

21-42 jours épaississement périosté osseux plus dense (cal dur)

6-12 mois remodelage

N.B. Au niveau du crâne, il est impossible de dater la lésion, parce qu’il n’y a pas de
réaction périostée. La fracture demeure visible pendant plusieurs semaines. Toutefois,
un gonflement des tissus mous en regard du site de fracture indique qu’elle est récente.

Hémorragies intracrâniennes

La datation d’un traumatisme crânien n’est pas toujours facile à établir. Certains
éléments sur le plan clinique et au niveau des tests d’imagerie peuvent aider à situer le
moment de l’événement.

- en cas de secouement sévère, l’enfant qui subit des lésions axonales diffuses
perd conscience immédiatement et développe rapidement des difficultés
respiratoires.
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- dans d’autres traumatismes crâniens, l’enfant peut avoir des manifestations
légères au début (irritabilité, difficulté d’alimentation) et ne développer des
symptômes plus sérieux qu’au bout de quelques heures, en raison de
complications (œdème cérébral, hématome sous-dural progressif).

- les convulsions post-traumatiques apparaissent habituellement dans les
heures suivant un trauma, mais peuvent aussi ne survenir qu’après quelques
jours.

- la xanthochromie dans le liquide céphalo-rachidien apparaît 6-12 heures
après une hémorragie sous-arachnoïdienne.

- dans les 3 heures qui suivent un événement sévère, on peut déjà identifier à
la tomodensitométrie (TDM) des hypodensités du parenchyme cérébral et de
l’œdème.

- les hématomes sous-duraux aigus à la TDM sont hyperdenses, deviennent
isodenses en phase subaiguë et hypodenses en phase chronique. Toutefois,
des collections de densité différentes ne correspondent pas nécessairement à
des hématomes d’âges différents, puisqu’une brisure traumatique de
l’arachnoïde peut entraîner le passage de liquide céphalo-rachidien dans
l’espace sous-dural.

- à la résonance magnétique, la dégradation de l’hémoglobine permet de
décrire l’hématome sous-dural comme aigu (< 1 semaine), sub-aigu (1-3
semaines) ou chronique ( > 3 semaines). Encore là, il faut être prudent dans
l’interprétation, puisque des hématomes mixtes ont été décrits chez des
enfants dans les heures suivant un trauma unique (accident d’auto).

3.6 Les brûlures constatées sont-elles compatibles avec l'histoire?

Elles peuvent ne pas l'être pour plusieurs raisons:

- trop nombreuses
- trop sévères
- mauvais types
- mauvaise distribution
- âges différents

La réaction normale d'un enfant qui ressent la douleur d'une brûlure est de s'éloigner
rapidement de la source de chaleur, de telle sorte que les brûlures accidentelles par
contact sont souvent inégales et peu sévères. Les brûlures abusives de loin les plus
fréquentes sont les brûlures par immersion dans de l'eau chaude (85% des cas). L'eau
o o o ochaude devient douloureuse autour de 42,5 C à 45 C (109 F à 113 F).

9La sévérité des brûlures est influencée par la température de l'eau et la durée
d'immersion. À titre indicatif, voici la durée d'exposition nécessaire pour une brûlure du
deuxième degré en fonction de la température de l'eau:

o T eau Temps d'exposition

o o 49 C (121,0 F) 5-10 min
o o 52 C (125,6 70 sec
o o 54 C (129,2 F) 30
o o 56 C (132,8 14
o o 58 C (136,4 F) 6
o o 60 C (140,0 F) 3
o o 62 C (143,6 F) 1,6
o o 64 C (147,2 F) 1

N.B. pour des brûlures du troisième degré, le temps est à multiplier par 5.


4. Y a-t-il d’autres causes possibles pour les lésions?


Causes physiologiques

Certaines conditions peuvent ressembler à des ecchymoses (taches mongoliennes,
veines proéminentes) ou à des blessures (dermatographisme, vergetures,
hémangiomes, naevi). Des colorants sur la peau peuvent donner le change pour des
ecchymoses.

Il est normal de retrouver chez les bébés de moins de 6 mois des réactions périostées
symétriques au niveau des tibias et fémurs (périostite physiologique). Il ne faut pas non
plus interpréter comme des traits de fractures des trajets veineux au niveau des os
longs ou des sutures au niveau de la voûte crânienne.

Pratiques culturelles

En Asie du Sud-Est, une pratique utilisée pour traiter la fièvre et d’autres maux consiste
à frotter le dos vigoureusement avec le rebord d'une pièce de monnaie (Cao Gio). Ceci
peut entraîner des ecchymoses linéaires parallèles. En Europe de l'est et en Afrique,
l'application de ventouses, dans un but thérapeutique, peut amener des lésions
ecchymotiques rondes très bien délimitées ou des brûlures sous forme de cercles.
D'autres méthodes thérapeutiques culturelles (moxibustion, maquas) peuvent causer
des brûlures. Plus près de nous, de bonnes vieilles "mouches de moutarde" peuvent
aussi entraîner des brûlures, si elles sont appliquées trop longtemps.



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