Comment je traite le cancer de l'oesophage

M. Faik

Description

COMMENT JE TRAITE LE CANCER DE L’OESOPHAGEM. FAIKd’une tumeur évoluée.RESUMESur le transit œsophagien, une hauteur tumorale inférieureà 5 cm et le caractère non sténosant sont des facteurs pro-Le traitement du cancer de l’œsophage est fonction dunostiques d’une tumeur curab l e. Une tumeur végétantebilan d’extension. L’écho-endoscopie à côté des examensrépond mieux à la r a d i o t h é rapie ou à la ch i m i o t h é rap i et raditionnels représente un progrès considérab l e. Lesqu’une lésion infiltrante. Une désaxation et le caractère nont u m e u rs limitées stade I et II r e l è vent d’une c h i ru rg i ef ra n ch i s s able à l’endoscope sont de f o rtes présomptionsc u ra t ive. Les tumeurs localement évoluées, stade III,d’envahissement des tissus péri-œsophagiens (stade III).re l è vent d’une une r a d i o - ch i m i o t h é rapie d’épr e u ve etde la chirurgie proposée secondairement en fonction deLa sensibilité de la T . D.M, pour apprécier l’e x t e n s i o nla réponse au traitement.médiastinale est médiocre en dehors des enva h i s s e m e n t sDans les stades avancés que présentent la plupart desp atents des organes voisins. Elle ne dispense pas de lamalades, ils ne relèvent pas de la chirurgie, l’associationbronchoscopie pour apprécier l’envahissement bronchique.radio-chimiothérapie complétée en cas de besoin d’uneUne tumeur supérieure à 30 mm de diamètre serait corréléed é s o b s t ruction tumorale permettent une survie a p p r é -à un ...

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Extrait

Médecine du Maghreb 2001 n°85

RESUME

Le traitement du cancer de l’oesophage est fonction du

bilan d’extension. L’écho-endoscopie à côté des examens

t raditionnels représente un progrès considérabl e. Les

t u m e u rs limitées stade I et II re l è vent d’une ch i ru rgi e

c u rat ive. Les tumeurs localem ent évoluées, stade III,

re l è vent d’une une ra d i o - ch i m i o t h é rapie d’épre u ve et

de la chirurgie proposée secondairement en fonction de

la réponse au traitement.

Dans les stades avancés que présentent la plupart des

malades, ils ne relèvent pas de la chirurgie, l’association

radio-chimiothérapie complétée en cas de besoin d’une

d é s o b s t ruction tumorale permettent une survie ap p r é -

ciable et un confort notable.

Dans les formes dépassées, le maintien de l’alimentation

et de la qualité de vie reste l’objectif principal. Une pré-

vention efficace et un dépistage au stade précoce per-

mettent un pronostic meilleur.

d’une tumeur évoluée.

Sur le transit oesophagien, une hauteur tumorale inférieure

à 5 cm et le caractère non sténosant sont des facteurs pro-

nostiques d’une tumeur curabl e. Une tumeur végétante

répond mieux à la ra d i o t h é rapie ou à la ch i m i o t h é rap i e

qu’une lésion infiltrante. Une désaxation et le caractère non

f ra n ch i s s able à l’endoscope sont de fo rtes présomptions

d’envahissement des tissus péri-oesophagiens (stade III).

La sensibilité de la T. D.M, pour apprécier l’ex t e n s i o n

médiastinale est médiocre en dehors des enva h i s s e m e n t s

p atents des organes voisins. Elle ne dispense pas de la

bronchoscopie pour apprécier l’envahissement bronchique.

Une tumeur supérieure à 30 mm de diamètre serait corrélée

à un envahissement adventitiel, élément prédictif d’une

exérèse curat ive. Les métastases pulmonaires ou costales

sont mieux vues sur les coupes T.D.M. que sur les radio-

graphies standards. Les adénopathies coeliaques sont bien

vues au scanner si elles dépassent 2 cm.

L’ é cho-endoscopie peut supplanter le scanner pour ap p r é -

cier l’extension médiastinale, et détecter les adénopat h i e s

médiastinales sauf si la lésion n’est pas fra n ch i s s abl e,

éventualité fréquente dans 36 à 50 % des cas, et peut cor-

respondre au stade III.

L’ examen oto-rhino-lary n go l ogique direct est indispensa-

ble pour rechercher une tumeur synchrone pharyngo-laryn-

gée qui modifie l’attitude thérapeutique.

L’ é ch ographie cervicale avec cy t o l ogie peut re t ro u ver des

ganglions sus-cl av i c u l a i res non palpables chez près de un

malade sur cinq.

III - BILAN D’OPERABILITE

Seuls 25 à 30 % des patients atteints d’un cancer de

l’oesophage peuvent avoir un traitement curatif.

Les contre-indications habituellement sont : l’âge supérieur

COMMENT JE TRAITE

LE CANCER DE L’OESOPHAGE

M. FAIK

* Service de Chirurgie «C» Hôpital Avicenne - C.H.U. Ibn-Sina- Rabat-

Maroc.

I - INTRODUCTION

On estime que 80 % des cancers de l’oesophage sont des

carcinomes épidermoïdes. L’intoxication alcoolo-tabagique

est re t rouvée chez la majorité des patients. L’ a s s o c i at i o n

avec un cancer des voies aériennes supérieures est de 20 %.

L’adénocarcinome de l’oesophage est moins fréquent. Il se

développe généralement sur un endo-brachy-oesophage, lui

même secondaire à une oesophagite par re flux ga s t ro -

oesophagien.

II - LE BILAN D’EXTENSION

Ce bilan est basé sur l’envahissement des tissus péri-oeso-

phagiens,

l’existence de ganglions médiastinaux, l’existen-

ce de métastases à distance.

La dénutrition est un excellent élément pronostic. Un amai-

grissement supérieur à 15 % du poids habituel témoigne

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à 70 ans, une amputation de 40 à 45 % des para m è t re s

re s p i rat o i res et une hy p oxémie de repos, un infa rctus du

myocarde datant de moins de 6 mois, une cirrhose hépati-

que stade B ou C de Child.

La renutrition pré opératoire même si elle semble logique

n’a qu’un intérêt limité car elle s’adresse à des malades

porteurs de tumeurs trop évoluées.

La résécabilité des tumeurs de l’oesophage est de 70 à

80 %. La résécabilité des tumeurs hautes de l’oesophage est

plus faible que pour les autres localisations. Une extension

à l’aorte ou à l’arbre tra ch é o - b ro n chique constitue une

c o n t re - i n d i c ation. En reva n ch e, une extension ga n g l i o n -

n a i re décelée à l’écho-endoscopie n’est pas une contre -

indication.

IV - LE TRAITEMENT DE REFERENCE CURATIF

DU CANCER DE L’OESOPHAGE EST LA

RESECTION CHIRURGICALE

Celle-ci conduit à une survie à 5 ans dans 20 % des cas.

Les traitements post-opérat o i res, ra d i o t h é rapie ou ch i m i o -

t h é rap i e, ne permettent qu’une réduction de récidives de

10 %. Par contre une ra d i o t h é rapie et une ch i m i o t h é rap i e

p r é o p é rat o i re réduisent le pourc e n t age de récidive locale

entre 15 à 20 %, avec une survie à 5 ans entre 30 à 40 %

tous stades confondus.

V - DANS LES TUMEURS LOCALISEES

DE STADE I ET II

Il s’agit de tumeurs allant jusqu’à l’adve n t i c e, mais sans

envahissement des tissus péri-oesophagiens, et ne compor-

tant que des adénopathies régionales.

A - Lorsque la tumeur siège au-dessous de la crosse de

l ’ a o rt e

l ’ i n t e rvention est l’oesoga s t rectomie type LEWIS

par double voie abdominale et thoracique droite avec anas-

tomose oesoga s t rique au sommet du thorax. On y associe

un curage lymphatique coronaire stomachique et coeliaque

ainsi qu’une cellulo-lymphadénectomie médiastinale.

Dans cette localisation, les by-pass oesophagiens sont de

moins en moins pratiqués. Si la tumeur siège au niveau du

1/3 inférieur de l’oesophage, l’exérèse palliat ive laissant

une pastille tumorale inextirpable sur l’aorte ou au contact

de l’arbre aérien est préférable. L’oesogastrectomie par voie

gauche est abandonnée.

L’ oe s oga s t rectomie sans thoracotomie n’a pas fait pre u ve

d’une morbidité moindre. Elle est réservée généra l e m e n t

aux patients ayant des antécédents pleuro - p u l m o n a i re s ,

atteints de tumeur accessible par l’hiatus ou aux pat i e n t s

ayant une tumeur présumée superficielle et sans adéno-

pathies.

B - Lorsque la tumeur siège au-dessus de la crosse de

l ’ a o rt e

et qu’elle intéresse l’oesophage cerv i c o - t h o ra c i q u e

ou thoracique supérieur on peut réaliser une oeso-ga s t re c -

tomie type AKIYA NA par trois voies d’ab o rd : l’ex é r è s e

est réalisée par voie thoracique pre m i è re, puis par ab o rd

abdominal et cervical. La plastie est montée au cou et anas-

tomosée sur l’oesophage cervical à 1 ou 2 cm sous la bou-

che de Killian. Le transplant gastrique peut alors être placé

soit en position antérieure rétro-sternale soit mieux dans le

lit de l’oesophage. Une lymphadenectomie ab d o m i n a l e,

médiastinale et cervicale doit être réalisée systémat i q u e -

ment.

Si la tumeur s’av è re inex t i rp able lors du temps thora c i q u e,

un by-pass oesophagien en rétro - s t e rnal (type POSTLETH-

WAIT) peut être réalisé dans le même temps

o p é rat o i re.

Dans ces localisations hautes, le risque de paralysie récu-

rentielle et de troubles de déglutition est élevé.

C - Lorsque la tumeur siège sur la bouche de Killian ou

sur l’oesophage cervical

, la pharyngo-laryngo-oesophagec-

tomie totale est la seule solution valable sur le plan carci-

n o l ogi q u e. On y associe un curage jugulo-carotidien bila-

téral. L’oesophagectomie est réalisée sans thoracotomie. Le

transplant gastrique ou mieux, colique, est placé habituel-

lement en position médiastinale postérieure si l’exérèse est

jugée satisfaisante.

Cette intervention mutilante nécessite une trachéotomie ter-

minale défi n i t ive et une rééducation vo c a l e. La ra d i o -

ch i m i o t h é rapie est tempora i rement efficace et l’évo l u t i o n

en cas de récidive est souvent désastreuse.

Dans des cas sélectionnés de petit cancer, il est possible de

faire une oesophagectomie segmentaire avec rétablissement

par un transplant iléal reva s c u l a risé. Un curage cerv i c a l

conservateur bilatéral est nécessaire.

V - EN CAS DE TUMEUR

LOCALEMENT EVOLUEES (Stade III)

L’ exérèse ch i ru rgicale est déconseillée dans les tumeurs

oesophagiens de plus de 8 à 10 cm, dans celles qui compor-

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tent un envahissement des organes voisins, ou en cas d’en-

vahissement ganglionnaire massif.

La difficulté du choix thérapeutique concerne les tumeurs

circulaires entre 5 et 10 cm où l’on ne peut trancher entre

T3 et T4. Une association ra d i o - ch i m i o t h é rapie pre m i è re

peut être proposée. S’il n’y a pas de réponse une chirurgie

de rat t rap age peut être tentée. Si la réponse est effi c a c e,

soit exérèse afin de diminuer le risque de récidive locale,

soit poursuivre la radiothérapie avec surdosage et chimio-

thérapie jusqu’à 6 cures.

VI - LES CANCERS INOPERABLES

STADE III ET IV

Ils représentent la majorité des malades. Le but du traite-

ment est de lutter contre la dy s p h agi e, pour les tumeurs

b o u rgeonnantes facilement accessibles au laser Yag mais

qui réagissent très bien aux associations radio-chimiothéra-

piques. Les tumeurs circulaires et infiltrantes sont souvent

des échecs et conduisent à l’endoprothèse (en celestin ou

d’Atkinson) avec risque de perforations.

L’endoprothèse est le traitement de choix des fistules oeso-

t ra chéales. Un envahissement tra chéal sans fistule peut

cicatriser avec des doses réduites de radiothérapie.

Un état de dénu t rition avancé témoigne d’une diff u s i o n

néoplasique et ne sera modifié ni par une nu t rition art i fi -

cielle ni par un traitement palliatif endoscopique. En cas de

métastases pulmonaires, des réponses spectaculaires peu-

vent s’observer par l’association 5 FU et CDDP toujours

t e m p o ra i res. Les métastases sus-cl av i c u l a i res isolées

r é agissent bien à l’irra d i ation et de longues survies sont

possibles. Les métastases osseuses relèvent de l’irradiation

à titre antalgique.

VII - LE PRONOSTIC DES

ADENOCARCINOMES DE L’OESOPHAGE

Sur endo-bra chy - oe s o p h age ou pri m i t i f, le pronostic n’est

pas diff é rent de celui des carcinomes épidermoïdes. Les

a s s o c i ations ra d i o - ch i m i o t h é rapies peuvent être utilisées

avec des taux de réponses semblables.

VIII - PROTOCOLE CHIMIO ET

RADIOTHERAPIQUE PRE-OPERATOIRE

Deux cures de ch i m i o t h é rapies (Cysplatyl + 5 Fluoro -

uracile ) espacées d’un mois, associées à une radiothérapie

(36 Grays en 12 jours pendant la 2ème cure. L’intervention

d’exérèse est réalisée un mois plus tard après réévaluation

de l’extension tumorale.

Certaines contre-indications sont liées aux altérations réna-

les, à une pathologie cardiaque. Un cancer ulcériforme ris-

que de se fistuliser à l’arbre aérien au décours du tra i t e -

ment. La proportion des réponses est importante supérieure

à 50 %, et la morbidité n’est pas nu l l e. Dans les fo rm e s

c e rvicales, le traitement peut éviter la phary n go - l a ry n go -

oe s o p h agectomie mutilante conservant le larynx, en réa-

lisant une anastomose à la face postérieure de l’hypo-pha-

rynx.

Dans quelques cas, les tumeurs, à priori non résécables par

extension à la membraneuse tra ch é a l e, sont deve nu e s

r é s é c ables après ch i m i o - ra d i o t h é rap i e. Aussi la fréquence

des récidives loco-régionales médiastinales sont réduites à

13 % et une survie de 38 % à 5 ans au lieu de 20 % en cas

de résection isolée.

La ra d i o t h é rapie ex t e rne isolée est réservée aux malades

inopérables. La chimiothérapie isolée n’a qu’un but pallia-

tif et ses résultats sont décevants.

IX - CAS PARTICULIERS

Le cancer superficiel donne d’excellent résultat ap r è s

exérèse chirurgicale. La photo-destruction par laser à colo-

rant doit être réservée aux vrais cancers in situ sans exten-

sion ga n g l i o n n a i re. L’ a d é n o c a rcinome sur endobr a chy -

oe s o p h age impose une oeso-ga s t rectomie étendue ave c

anastomose cervicale. L’étude extemporanée de la tranche

de section oesophagienne est systématique pour s’assure r

que l’on a dépassé la zone d’endo-brachy-oesophage.

X - EVOLUTION ET SURVEILLANCE

APRES TRAITEMENT

C’est dans les premiers mois que le risque est plus impor-

tant. Les éléments de surveillance sont la courbe du poids,

l ’ é ch ographie de la région coeliaque, la ra d i ographie du

poumon, l’écho-endoscopie pour détecter une récidive

loco-régionale. Il n’existe pas de marqueur tumoral biolo-

gique de cancer de l’oesophage.

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Après exérèse ch i ru rgicale les récidives sont avant tout

l o c o - r é gionales isolées (44%) ou associées (24%) à des

métastases. Les métastases à distance sont plus rares.

En cas de traitement non chirurgical, l’endoscopie permet

d’évaluer la réponse, en sachant que des biopsies négatives

ne signifient pas une réponse complète. L’écho-endoscopie

est gênée par la sténose cicatricielle.

L’ examen régulier des voies aéro - d i ge s t ives supéri e u res à

la recherche d’un cancer métachrone est indispensable.

XI - LE DEPISTAGE PRECOCE

Le moyen le plus efficace pour améliorer le pronostic est la

recherche d’un cancer intra-épithélial avant l’installation de

la dy s p h agi e, par la coloration au lugol chez des pat i e n t s

ayant un antécédent de cancer oto-rhino-lary n gique ou un

passé alcoolo-tabagique. En fait, le véritable progrès réside

dans la prévention pri m a i re, et dans l’éducation sanitaire

des populations.

XII - CONCLUSION

L’emploi des modalités thérapeutiques combinées utilisant

la ra d i o - ch i m i o t h é rapie pré-opérat o i re au cours de ces

20 dernières années a permis de réaliser de grands progrès

en mat i è re de cancer de l’oesophage. La résécabilité est

augmentée, le taux de récidives médiastinales est diminué,

la survie à long terme est améliorée.

BIBLIOGRAPHIE

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Cancer 1993 ; 71 : 2910-2917.

Figure 1 : Oesophagoplastie par retournement

gastrique du cou

Figure 2 : Greffon iléo-colique droit

Trachéotomie

Rétablissement colo-

gastrique ou duodénal

Rétablissement de la

continuité iléo-

transversale