Institut National d’Assurance Maladie- Avenue de Tervueren 211 Invalidité 1150 Bruxelles Service des soins de santé ________ Convention avec «HOPITAL» relative à l’organisation et au financement d’un programme de prise en charge de patients souffrant de sclérose en plaques ou de sclérose latérale amyotrophique en phase avancée Vu la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, notamment l’article 22, 6° Il est convenu ce qui suit entre, D’une part, Le Comité de l’Assurance soins de santé institué auprès du Service des soins de santé de l’Institut national d’assurance maladie-invalidité, représenté par H. De Ridder, Directeur général. et, d’autre part, - Le «hôpital», «Adresse» «n», «CP» «Commune», désigné ci-après dans le texte comme « l’hôpital », agréé sous le numéro «NINAMI_», représenté par ………………. et - les structures résidentielles suivantes, qui s’engagent à réaliser le programme de prise en charge en collaboration avec l’hôpital susnommé, et désignées ci-après dans le texte comme « structures résidentielles » : «MR1», «Adresse1» «n1», «CP1» «Commune1», numéro d’agrément «INAMI_1_», représenté par………………… «MR2», «Adresse2» «n2», «CP2» «Commune2», numéro d’agrément «INAMI_2», représenté par………………… «MR3», «Adresse3» «n3», «CP3» «Commune3», numéro d’agrément «INAMI_3», représenté par………………… «MR4», «Adresse4» «n4», «CP4» «Commune4», numéro d’agrément ...
Service des soins de sant ________ Convention avec «HOPITAL» relative lorganisation et au financement dun programme de prise en charge de patients souffrant de sclrose en plaques ou de sclrose latrale amyotrophique en phase avance
Vu la loi relative lassurance obligatoire soins de sant et indemnits, coordonne le 14 juillet 1994, notamment larticle 22, 6 Il est convenu ce qui suit entre, Dune part, Le Comit de lAssurance soins de sant institu auprs du Service des soins de sant de lInstitut national dassurance maladie-invalidit, reprsent par H. De Ridder, Directeur gnral. et, dautre part, - Le «hpital», «Adresse» «n», «CP» «Commune», dsign ci-aprs dans le texte comme « lhpital », agr sous le numro «NINAMI_», reprsent par ………………. et - les structures rsidentielles suivantes, qui sengagent raliser le programme de prise en charge en collaboration avec lhpital susnomm, et dsignes ci-aprs dans le texte comme « structures rsidentielles » : «MR1», «Adresse1» «n1», «CP1» «Commune1», numro dagrment «INAMI_1_», reprsent par………………… «MR2», «Adresse2» «n2», «CP2» «Commune2», numro dagrment «INAMI_2», reprsent par………………… «MR3», «Adresse3» «n3», «CP3» «Commune3», numro dagrment «INAMI_3», reprsent par………………… «MR4», «Adresse4» «n4», «CP4» «Commune4», numro dagrment «INAMI_4_», reprsent par………………… Objet de la convention
er Article 1
La prsente convention dtermine les modalits dintervention par lassurance obligatoire soins de sant et indemnits dans les frais additionnels rsultant de lorganisation dun programme de prise en charge, dans le cadre dune collaboration entre lhpital et les structures rsidentielles, destination de patients souffrant de sclrose en plaques ou de sclrose latrale amyotrophique un stade avanc.
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Lintervention complmentaire vise ci-dessous doit permettre que : -patients qui rpondent aux critres viss larticle 2 et qui ne ncessitent plus une les surveillance mdicale spcialise continue en hpital puissent tre hbergs en structure rsidentielle avec maintien dune garantie de soins appropris, avec un soutien continu de la part de lhpital -patients qui rpondent aux critres viss larticle 2 et qui rsident domicile puissent les tre pris en charge de faon temporaire dans une unit de soins hospitalire spcialise ou dans une structure rsidentielle spcialise, notamment en vue de stabiliser leur tat pathologique ou soulager leur entourage
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les patients qui rpondent aux critres viss larticle 2 qui ncessitent une surveillance mdicale spcialise continue en hpital puissent tre pris en charge dans une unit de soins hospitalire spcialise.
Bnficiaires de la convention
Article 2Les bnficiaires de la prsente convention sont exclusivement des patients souffrant de sclrose en plaques ou de sclrose latrale amyotrophique (ICD 340 ou ICD 33520)pour lesquels, en raison de lvolution de la pathologie, les structures traditionnelles de soins et/ou dhbergement ne permettent pas une prise en charge adapte. Il sagit de patients : - qui sont gs de 18 ans ou plus - qui ne ncessitent pas ou plus de soins aigus de type mdical ou chirurgical, - qui requirent des soins professionnels multidisciplinaires continus dans un contexte de prise en charge de jour comme de nuit, qui, en raison de leur tat physique, cognitif ou psychique et/ou des troubles de comportements quils prsentent, nentrent plus en ligne de compte pour les programmes traditionnels de revalidation (nomenclature ou conventions de rducation fonctionnelle). Objectif et contenu des prestations
Article 3Le programme de prise en charge inclut : - les soins supplmentaires requis pour ces patients en termes de surveillance, soins dhygine, aide pour salimenter, aide la mobilit, soutien psychosocial, gestion des troubles du comportement et de manire gnrale, toute aide ou assistance dans les actes de la vie journalire, … -soutien des familles par une information adquate sur la maladie, son volution et ses le consquences, ainsi que sur les besoins en soins quelle requiert -formation et un soutien adquats du personnel une -fonction de liaison entre lhpital et les structures rsidentielles visant encadrer le travail une du personnel de ces structures et permettant la dispensation davis spcialiss en rponse des problmatiques individuelles complexes - une fonction palliative, et vise offrir au patient un cadre de vie rsidentiel dans lequel il bnficiera de la surveillance et de soins multidisciplinaires adapts lvolution de sa maladie, lui offrant le meilleur confort de vie compte tenu de son tat physique et psychique.
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Organisation et fonctionnement du programme de prise en charge
Article 4 – Collaboration et fonction de liaisonLe programme de prise en charge est bas sur la collaboration entre lhpital et les structures rsidentielles. Cette collaboration visera offrir dans les meilleurs dlais et dans les meilleures conditions possibles un lieu de vie rsidentiel au patient dont ltat physique et psychique le permet. A cet effet, lhpital et les structures rsidentielles organiseront de commun accord la fonction de liaison qui portera notamment sur : - les modalits dorganisation et de suivi du transfert du patient de lhpital vers une structure rsidentielle - les modalits de r hospitalisation en cas de ncessit -de nouveaux patients, la mise disposition de lits et la gestion de la file dattente ladmission ventuelle, en ce compris les demandes de prise en charge pour un court sjour -modalits dorganisation et le contenu de la formation continue du personnel les - lorganisation du suivi mdical du patient et de la supervision mdicale du programme de prise en charge -modalits de collaboration entre le mdecin spcialiste, les mdecins coordinateurs, les les mdecins gnralistes ou mdecins traitants des patients et les chefs de service des units de soins - lusage des mdicaments - les possibilits dappel des avis spcialiss en situation de problmes individuels complexes - les possibilits de recours au comit dthique de lhpital, son service social ou son rfrent hospitalier, ainsi quaux personnes ressources en matire de soins palliatifs -dsignation des personnes de rfrence au sein des diffrentes structures et la dfinition de la leurs missions -tenue dun dossier de liaison pour chaque patient pris en charge la - lorganisation de la rcolte des donnes et informations requises dans le cadre du rapport annuel et la finalisation de ce rapport -centralisation des donnes ncessaires la facturation de lintervention prvue larticle 10 la -modalits de rtrocession du financement de lhpital vers les structures rsidentielles, les concurrence du montant vis larticle 12 laffectation du financement relatif la fonction de liaison et lutilisation du montant forfaitaire unique vis larticle 10 et attribu au titre de « forfait de dmarrage ».
Article 5 – Infrastructure et quipementLhpital offrira une capacit dhospitalisation de 10lits agrs, situs au sein dune unit de soins pour patients de longue dure. Les structures rsidentielles offriront ensemble une capacit daccueil en hbergement de 20 places, rparties raison de 5 10 lits situs au sein dune unit de soins dans chaque structure rsidentielle. La rpartition des 20 places entre les structures rsidentielles est prcise en annexe. Les units de soins vises ci-dessus seront amnages et quipes de faon adapte aux besoins des patients atteints de sclrose en plaques ou de sclrose latrale amyotrophique. Parmi les amnagements et quipements requis, on peut citer : - des chambres individuelles ou deux lits, tant entendu que les structures rsidentielles doivent pouvoir offrir une chambre deux lits aux patients qui le demandent - hauteur variable, baignoire hauteur variable, fauteuils adapts en salle de sjour, lve- lits personnes, matelas de prvention des plaies de dcubitus, matriel dactivation ou de rducation adapt, quipement daspiration et doxygnothrapie
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Article 6 - Encadrement
Le programme de prise en charge bnficiera dun personnel form et en nombre suffisant, savoir un minimum de 0.35 ETP supplmentaire par patient, major de 0.05 ETP par patient hberg en structure rsidentielle pour assurer la fonction de liaison.
Article 7 – Supervision mdicale par un mdecin spcialisteUn mdecin spcialiste en neurologie ou en neuropsychiatrie orientation neurologique assurera la supervision mdicale du programme de prise en charge.
Article 8 – Dossier de liaisonPour chaque patient, un dossier de liaison partag est tenu conjointement par lhpital et la structure daccueil rsidentielle qui hberge le patient. Ce dossier comporte notamment les informations suivantes : - lidentit du patient - lhistorique de sa prise en charge dans le programme -nom de la personne ou de ltablissement qui a envoy le patient le -buts du programme individuel de prise en charge et soins requis les - les interventions individuelles ralises au profit du patient dans le cadre de la fonction de liaison - les rapports de runions de concertation relatives au patient -ressources et contacts disponibles dans lentourage du patient, … les Le patient a accs aux informations contenues dans le dossier de liaison selon les mmes rgles que celles qui concernent son dossier mdical. Intervention de lassurance
Article 9 – Condition dinterventionLadmission du patient dans le programme de prise en charge doit faire lobjet, dans les 7 jours suivant ladmission dans le programme, dune notification au mdecin conseil, rdige par le mdecin qui assure la supervision du programme, avec mention du rapport diagnostique (pathologie), dune description du niveau de limitation des capacits du patient et de la date dadmission du patient dans le cadre du programme. Cette notification est transmise au mdecin conseil par lhpital, au moyen du formulaire prvu en annexe, ce formulaire pouvant tre remplac par un message lectronique une date dterminer par le service des soins de sant de lINAMI. Li'nterventiondel'assuranceestduepourlesprisesenchargeeffectuesconformmentauxdispositions de la prsente convention, partir de la date dadmission du patient dans le programme de prise en charge telle que mentionne dans la notification pour autant que le dlai de 7 jours vis er lalina 1 ne soit pas dpass. En cas de dpassement de ce dlai de 7 jours, lintervention de lassurance prend cours la date denvoi de la notification au mdecin conseil.
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Article 10 – Montant de lintervention1 ( )Le montant dintervention de lassurance pour la prise en charge de patients dans le cadre de la prsente convention slve − pour chaque jour pour lequel lhpital peut, dans le cadre de larrt royal du 25 avril 2002, porter en compte le montant par jour : 90,25 euros par jour ,
−chaque jour pour lequel la MRS/MRPA peut porter en compte lintervention forfaitaire qui pour dcoule des dis ositions de larticle 34, 11 ou 12, de la loi coordonne du 14 uillet 1994 (AM du 6 novembre 2003) : 100,25 euros par jour . Le montant dintervention vis lalina prcdent est li lindice pivot 110.51 au 01.09.2008 (base 2004) des prix la consommation. Il est adapt selon les dispositions de la loi du 1er mars 1977 organisant un rgime de liaison lindice des prix la consommation du Royaume pour certaines dpenses dans le secteur public. Ce montant couvre : - le personnel dencadrement supplmentaire : 58.60 € -fonction de liaison : 5.58 € la - la supervision et la coordination mdicale : 7.03 € -disrafemipqucpstneeeuqifitratdertdnspotaeisepnerttnslepihltali'tnredanslesventionet les structures rsidentielles : 10.77 € -besoins alimentaires spcifiques des patients : 8.27 € les - une intervention de 10 euros par journe de sjour en MRS/MRPA pour les frais 2 dhbergement du patient .( )
En complment cette intervention journalire, un montant forfaitaire unique de 148.244 euros est vers par lINAMI dans le mois qui suit la signature de la prsente convention au titre de « forfait de dmarrage » visant couvrir une part des besoins en quipement, lengagement de personnel supplmentaire et la formation initiale du personnel.
Ce montant est vers lhpital qui est charg den assurer la rpartition selon laffectation convenue de commun accord avec les structures rsidentielles en vertu des dispositions de larticle 4.
Article 11 – Rgles de cumulLintervention vise par la prsente convention est cumulable avec le budget des moyens financiers de lhpital ou avec lintervention forfaitaire de lassurance soins de sant dans la couverture des soins dispenses au sein des structures rsidentielles. Elle nest par contre pas cumulable avec : -de lassurance prvue dans les conventions de rducation fonctionnelle lintervention organises pour des patients relevant du mme groupe de pathologies (conventions de rducation locomotrice ou neurologique (7.71 ou 9.50) ou conventions « R30-R60 » (9.51)) -pour des consultations dispenses par les mdecins assurant la fonction de lintervention liaison et la supervision mdicale du programme - lintervention dans des prestations supplmentaires de kinsithrapie ou de logopdie -et II, b) de ladans des prestations comme dcrites dans larticle 22, II, a), 2 lintervention nomenclature des prestations de sant.
Les autres rgles traditionnelles de cumul/non-cumul applicables respectivement aux hpitaux et structures rsidentielles galement dapplication.
1 er ( ) Remplac par 1 avenant en vigueur au 1/7/2009 2 er ( ) Ajout par 1 avenanten vigueur au 1/7/2009
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Article 12 – Modalits de facturationLintervention de lassurance fait lobjet dune facturation par lhpital dans le cadre de sa facturation mensuelle ou trimestrielle aux organismes assureurs sous les pseudocodes : •MS : 764551 - 764562 pour •SLA : 764573 - 764584 pour Les codes ambulatoires sont utiliss pour la facturation des journes dhbergement dans les structures rsidentielles : • pour MS : 764551 •SLA : 764573 pour En moyenne annuelle, maximum 45% de journes factures peuvent concerner une prise en charge en hpital au cours de la premire anne (pour 55% au moins de journes factures pour des sjours rsidentiels) ; partir de la seconde anne, ce pourcentage maximum est ramen 40%, avec au moins 60% de journes en structures rsidentielles.
3 ( ) Sauf dispositions contraires convenues de commun accord entre lhpital et les structures rsidentielles, au plus tard lissue du deuxime mois suivant la priode de facturation, lhpital rtrocde aux structures rsidentielles un montant de 87,64 euros par journe de prise en charge. Ce montant est destin couvrir la charge de personnel supplmentaire engag par les structures rsidentielles pour lencadrement des bnficiaires de la prsente convention, les frais spcifiques dquipement, de transport et dalimentation de ces patients ainsi quune meilleure accessibilit financire du prix de journe en MRS/MRPA. La MRS/MRPA sengage aussi dduire lintervention s cifi ue our une meilleure accessibilit financire du rix de ourne sur la facture au atient dune manire claire et transparente et de le mentionner galement sur la note de frais qui est transmise aux organismes assureurs.
Le montant dintervention vis lalina prcdent est li lindice pivot 110.51 au 01.09.2008 (base 2004) des prix la consommation. Il est adapt selon les dispositions de la loi du 1er mars 1977 organisant un rgime de liaison lindice des prix la consommation du Royaume pour certaines dpenses dans le secteur public. En fonction des dispositions convenues de commun accord entre lhpital et les structures rsidentielles concernant lorganisation de la fonction de liaison, le montant vis lalina prcdent peut tre major. Lhpital sengage facturer le montant vis larticle 10 aux organismes assureurs pour un nombre de journes nexcdant pas 90% doccupation des lits destins la prise en charge des patients viss 4 par la prsente convention, soit maximum 9855 forfaits par an. La dure du sjour du patient lhpital ne peut, en moyenne, pas dpasser six mois, exception faite des situations o aucune place daccueil rsidentiel prvue dans le programme nest disponible. Enregistrement de donnes et valuation
Article 13Aux fins dvaluer le respect des dispositions prvues dans la prsente convention et ses impacts, un rapport annuel global (pour lensemble des structures associes) sera communiqu annuellement lINAMI. Il portera sur une anne civile et sera transmis aux services de lINAMI au plus tard le 31 mars de lanne suivant lexercice. Ce rapport portera sur : - le fonctionnement du programme et les modalits de collaboration mises en place pour raliser la fonction de liaison telle que dcrite larticle 4 - lvaluation du programme en termes de groupe-cible, besoins dencadrement et dquipement, contenu de la fonction de liaison, besoins spcifiques des patients (alimentation…), valuation financire, collaborations externes… 3 er Ajout par 1 avenant en vigueur au 1/7/2009 4 9882forfaits par anne comportant 366 jours
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Il comprendra galement des donnes concernant : opatients (sous forme de donnes anonymes) : les de patients par tranche dge nombre de patients par types de pathologies (selon les codes ICD viss nombre larticle 2) nombre de patients et de journes dhbergement pour chaque structure rsidentielle de sjour lhpital dure de sjour dans une structure rsidentielle dure nouveaux patients et patients sortis du programme o lactivit : activits de formation (volume et contenu) la liaison externe recours de transfert vers les structures rsidentielles nombre de r hospitalisations nombre collaborations avec dautres structures ou institutions opersonnel : le et qualifications par structure (hpital et structures rsidentielles) volume Ce rapport sera galement mis disposition de la plate-forme fdrale dexperts pour les patients chroniques.
Article 14Lhpital et les structures rsidentielles sengagent participer aux travaux de la plate-forme fdrale dexperts qui a en charge le suivi de projets au bnfice de patients chroniques.
A cet effet, ils dsigneront conjointement une personne active dans le cadre du programme pour participer aux runions organises par cette plate-forme.Entre en vigueur de la convention
Article 15er La prsente convention entre en vigueur au 1 avril 2009. Sur la base des conclusions des rapports annuels viss larticle 13 ou de recommandations de la plate-forme fdrale vise larticle 14, le Comit de lAssurance peut y proposer des modifications sous la forme davenants. Le refus dun tel avenant par lhpital et/ou une des structures rsidentielles vaut dnonciation de la prsente convention.
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Modalits de dnonciation de la convention
Article 16La prsente convention peut tout moment faire lobjet dune dnonciation par une des deux parties, moyennant une lettre recommande la poste adresse lautre partie et moyennant un pravis de 6 mois qui prend cours au plus tt dater du premier jour du mois suivant la date denvoi de la lettre recommande. Bruxelles, le Pour le Comit de lassurance soins de sant : Pour : «hpital» Le Fonctionnaire dirigeant, Nom du responsable : Fonction : Signature H. De Ridder, Directeur gnral. Pour : «MR1» Pour : «MR2» Nom du responsable : Nom du responsable : Fonction : Fonction : Signature Signature Pour : «MR3» Pour : «MR4» Nom du responsable : Nom du responsable : Fonction : Fonction : Signature Signature