Cours 21-10

Richart

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Extrait

CAS CLINIQUE N° 18 Mme G., 57 ans, a un cancer du plancher buccal avec une extension locale rendant compte d’une grande difficulté à s’alimenter. Elle est hospitalisée pour le bilan de la maladie tumorale et la mise en place des traitements étiologiques et symptomatiques. Elle a des douleurs permanentes évaluées à 6 sur 10 avec l’échelle numérique, qui se majorent lorsqu’elle s’alimente ou parle puisqu’elle les évaluent alors à 10/10. Elle a des accès douloureux qui la réveillent la nuit. Depuis 15 jours, elle prend (de plus en plus difficilement) du Skénan LP 30 mg/12 h (sulfate de morphine à libération prolongée) mélangé à du yaourt dans une petite cuillère. 1) Quel(s) traitement(s) symptomatique(s) mettezvous en placepour réduire cette douleur ? Les douleurs de la malade nécessitent d’emblée une augmentation de la posologie. Per os, on augmenterait à 90 mg/24 h. On choisit ici la morphine par voie SC ou IV continue à la seringue électrique (ou mieux PCA) car elle a du mal à s’alimenter. Le passage per os/voie souscutanée est de 1/2 et de per os/voie intraveineuse de 1/3. Les doses à administrer sont donc de 45 mg/ 24 h SC et de 30 mg/24 h IV. La titration (recherche de la dose nécessaire et suffisante pour soulager la malade) nécessite de laisser la possibilité à la patiente de prendre des interdoses en fonction de ses douleurs. Les interdoses sont de 6 à 10 % environ de la dose de morphine des 24 h. Elles peuvent être dans les deux cas de 5 mg. En dehors de l’équilibration du traitement, les interdoses seront systématiques avant les 3 repas. Un traitement de la constipation sera systématiquement associé (si cela n’est pas déjà fait). Autre réponse acceptée : patch de fentanyl à 25 microgrammes/heure avec une couverture de sulfate de morphine en attendant l’action du patch (± 12h) et interdoses de 10 mg de morphine (sulfate ou chlorhydrate). Cela étant, cette malade est douloureuse et l’équilibration du traitement par patch de fentanyl nécessite du temps. C’est la raison pour laquelle nous privilégions la morphine par voie parentérale. L’administration de patch de fentanyl pouvant s’envisager dans un second temps une fois la malade soulagée (en respectant l’équivalence de dose). 2) Rédigez votre prescription et sa surveillance. Chlorhydrate de morphine : 30 mg IV continue à la seringue électrique sur 24 h. Si douleurs: interdoses de 5 mg dans une poche de 50 cc de glucose (ou sérum physiologique) à passer en 10 min. Respecter 30 min entre deux interdoses. Nombre maximum d’interdoses par 24 h : 8. Contre la constipation, par exemple : Forlax : 3 sachets/jour ; si nausées : Primpéran suppo (3/jour). Si une pompe est disponible, le débit continu programmé sera de 30 mg/24 h en IV, les interdoses à programmer seront de 5 mg avec une période réfractaire de 30 minutes. Surveillance : 1) Del’efficacité du traitement : évaluation systématique par EVA par chaque équipe et 30 à 60 min après les interdoses. 2) De la tolérance : nausée, somnolence, autres effets indésirables de la morphine.  16

CAS CLINIQUE N° 19 Mr R., 53 ans, a un cancer de la tête du pancréas diagnostiqué depuis peu. La tumeur s’est révelée être inextirpable lors de la laparotomie. Le geste s’est limité à une double dérivation biliaire et digestive. L’équipe a pris le temps d’expliquer le geste au malade. Les suites opératoires ont été simples et le malade est rentré à son domicile 7 jours plus tard avec une prescription d’Efferalgan Codéine 2 cp 3 fois par jour pour ses douleurs (qu’il tolère bien). Il doit revoir le cancérologue dans 3 semaines pour envisager la suite du traitement (chimiothérapie). Le malade vous (son médecin généraliste) appelle 2 jours plus tard car ses douleurs ne sont que partiellement calmées par le traitement en cours. La topographie des douleurs (épigastrique à irradiation dorsale) est identique à celles préexistant à l’hospitalisation. Le malde n’a pas d’antécédents médicaux particuliers. 1) Comment faitesvous pour évaluer la douleur de ce malade ? L’entretien « semistructuré » doit faire préciser : L’histoire de la douleur (depuis quand le malade a mal, comment les douleurs ont commencé, leurs caractéristiques sémiologiques, localisation, intensité jusqu’à l’intervention, l’effet de l’intervention et leurs modifications éventuelles, leur signification pour le malade, l’effet et la tolérance des traitements antalgiques éventuels). L’évaluation de la douleur présente au moment de la consultation : Caractéristiques générales: localisation(s) précise(s) de la ou des douleur(s),la (les) irradiationséventuelles, leur(s) caractéristique(s) sémiologique(s), leur(s) décours dans la journée, la nuit, les facteurs aggravant et diminuant la douleur, présence ou non d’accès douloureux, Retentissement(s) sur les activités (quotidiennes, sociales, affectives). : signification de laFacteurs modulateurs du ressenti global de la douleur douleur, facteurs psychologiques (anxiété, dépression…), intrication au diagnostic (revenir sur l’histoire de la maladie, l’annonce du diagnostic [ce qu’il a compris…]). Intensité mini et maxi avec un outil standardisé (EVA, EN, EV). Efficacité et tolérance du traitement antalgique en cours (notamment durée). À la suite de cette évaluation, il vous semble légitime de prescrire un antalgique appartenant au palier supérieur. 2) Parmi les médicaments que vous avez à votre disposition, lequel choisissezvous?, pourquoi ? Les médicaments opioïdes forts (Palier 3) sont: pour les agonistes: morphine, fentanyl, hydromorphone, oxycodone et pour les agonistes/antagonistes: buprénorphine et nalbuphine. Je choisis la morphine qui est l’opioïde fort de première intention à prescrire. Le fentanyl (sauf situations particulières, voir annexes) nécessite une titration par la morphine préalablement à la pose de patch à dose équiantalgique. Les autres opioïdes forts agonistes (hydromorphone, oxycodone) ne sont prescrits qu’en cas d’effets indésirables rebelles malgré une prévention bien conduite et vérification de l’indication (douleur  17

nociceptive). Les agonistes/antagonistes (ou agonistes partiels) ont peu d’indication pour la douleur cancéreuse du fait de leur effet plafond et de l’impossibilité de les associer aux opioïdes agonistes (forts et faibles). Vous faites part de ce choix à votre malade. Il vous exprime alors ses réticences par quelques questions : "quand j'aurai encore plus mal, que vaisje pouvoir prendre ?", "estce qu'on pourra l'arrêter ?", ne vaisje pas devenir drogué ?" 3) Quels sont les 3 phénomènes auxquels font références les questions de votre malade ? Pouvezvous en donnez les définitions ? Qu’expliquezvous à votre malade concernant ces 3 phénomènes ? Les phénomènes auxquels ces questions font référence sontla crainte du développement d’une tolérance, d’une dépendance et d’une toxicomanie. La tolérance ouaccoutumance (tolerance des AngloSaxons) traduit la nécessité d’augmenter les doses d’un produit pour maintenir stable un effet donné. La tolérance à l’effet antalgique de la morphine est faible. Le plus souvent, la nécessité d’augmenter les doses est liée en clinique à une augmentation de la douleur par évolution infraclinique ou non. En revanche, il existe une tolérance “bénéfique ”à certains effets indésirables: somnolence, dépression respiratoire, nausées, vomissements… La prise chronique de morphine, comme d’autres produits, entraîne des modifications en rapport avec son action sur les récepteurs spécifiques.La dépendance physiqueune de est ces modifications.Elle conduit à un syndrome de sevrage aux opioïdes en cas d’arrêt brutal du traitement ou de prescription d’un antagoniste.Ce phénomène ne doit en aucun cas être confondu avec la toxicomanie. La dépendance physique nécessitede ne pas interrompre brutalement un traitement avec un opioïde fort instauré depuis plus de 48 h et d’éviter l’administration d’un antagoniste (ou un agoniste/antagoniste). La dépendance psychique ouassuétude ou addiction (addiction des AngloSaxons) correspond au développement d’un comportement de type toxicomaniaque, avec besoin impérieux du produit et souci obsessionnel de se le procurer. L’addiction est exceptionnelle chez les malades cancéreux traités par des opioïdes. Explications au malade : On doit donc le rassurer. On a actuellement la possibilité de soulager les douleurs en adaptant les doses de morphine à leur intensité ou en changeant de médicament « morphinique ». Par ailleurs, si la cause de la douleur disparaît, on arrêtera le traitement avec la morphine. La morphine est cependant un médicament qu’on doit arrêter progressivement comme d’autres médicaments (par exemple les benzodiazépines). On ne devient pas toxicomane si la morphine est donnée pour soulager une douleur. Les « toxicomanes » prennent des morphiniques alors qu’ils n’ont pas de douleurs physiques. Vous en profitez pour lui expliquer les 3 principaux effets secondaires qu’il pourrait ressentir en début de traitement. 4) Quels sontils ? Constipation, nausées (vomissements), somnolence.  18

La constipation est permanente durant toute la durée du traitement et nécessite donc un traitement préventif systématique. Les nausées(effet secondaire le plus fréquent, 30/40 % des cas) et la somnolence disparaissent après 5 à 10 jours de traitement bien conduit (et sans autres causes pouvant interférer). La somnolence est liée au médicament et à la récupération de la dette de sommeil si tel était le cas. Finalement, vous l’avez rassuré et il accepte votre prescription. 5) Rédigez l’ordonnance La prescription se fait sur une ordonnance sécurisée :depuis le 1er Octobre 1999, le carnet à souches délivré par les conseils départementaux de l’Ordre des Médecins a été remplacé par des ordonnances sécurisées. Pour les médicaments des listes 1 et 2, l’utilisation des ordonnances sécurisées est encore facultative pour une durée indéterminée. Ces ordonnances sont commandées auprès d’imprimeurs agréés dont la liste actualisée peut être obtenue auprès du Conseil de l’Ordre des Médecinswww.conseilnational.medecin.fr). 1) remplirles cases d’identification du médecin et du malade, dater. Le malade doit aller chercher les produits le jour de la prescription. S’il y va le lendemain, le pharmacien retirera un jour. 2) exempled’ordonnance de titration : Moscontin : Prendre un comprimé à trente mg toutes les douze heures durant trois jours. Actiskénan : Si douleur, prendre un comprimé à cinq mg, au maximum six prises par jour. Respecter au minimum une heure entre deux prises et un maximum de quatre prises successives en quatre heures. Traitement pour trois jours. Si vous n’êtes pas soulagé après quatre Actiskénan à cinq mg pris de manière successive en quatre heures, vous devez me téléphoner. Duphalac : 1 à 3 sachets par jour en fonction de la constipation. Traitement pour un mois. Si nausées, Primpéran : 1 cp avant les trois repas durant une semaine. Commentaires : Il s’agit ici d’une première prescription. On parle de «titration ».La titration est une méthode d'ajustement des posologies d'un médicament. Cette titration s’applique soit à l’initiation du traitement (titration initiale), soit à un traitement en cours (titration ultérieure ou réajustement posologique). Ce mot, consacré peu à peu par l'usage, vient du monde de la chimie où il est synonyme de dosage (titration acidebase…). L'ajustement des posologies par l'utilisation de doses successives (interdoses ou entredoses ou doses de secours) peut effectivement être comparé à une manipulation de laboratoire au “ goutte à goutte ”. La prescription d’opioïdes fort se fait en toutes lettres. Pour l’examen, à la place du Moscontin sont admis: Skénan ou Kapanol ou simplement sulfate de morphine à libération prolongée. De la même façon, l’Actiskénan peut être remplacé par le Sévrédol ou le sulfate de morphine à libération immédiate. La dose initiale de morphine est de 60 mg par jour. Chez un malade fragile (ce qui n‘est pas le cas dans ce cas clinique) la dose initiale doit être réduite de moitié environ. La durée de prescription des opioïdes fort est de 28 jours. Lors de la prescription initiale, il est préférable de noter une  19

durée plus courte pour adapter la dose à l’intensité de la douleur du malade. Cette durée sera donc fonction du moment où vous pouvez le revoir. La durée minimale sera de 48 h et au maximum nous conseillons une semaine. Le Kapanol est de la morphine à libération prolongée sur 24 h, le dosage est de 50 mg. Il est peu utilisé en pratique courante. Concernant la morphine à libération immédiate: elle permet de trouver la dose nécessaire et suffisante pour soulager votre malade. Ce sont des interdoses (ou entredoses ou doses de secours). Elles doivent être de 6 à 10 % de la dose des 24 heures de morphine. Dans le cas présent, les interdoses pourraient être également de 10 mg par prise. Il existe deux modalités de titration initiale de la morphine: initiation par morphine à libération prolongée choisie ici ou une initiation par morphine à libération immédiate. Dans ce cas, votre prescription devient : Actiskénan (ou Sévredol) : Prendre un comprimé à dix milligrammes toutes les quatre heures (soit soixante milligrammes par jour). En cas de douleurs mal soulagées une heure après la première administration, prendre un comprimé supplémentaire à dix milligrammes en respectant au minimum une heure entre deux prises, jusqu’à six prises réparties dans la journée et un maximum de quatre prises successives en quatre heures.  Sivous n’êtes pas soulagé après quatre prises supplémentaires de manière successive en quatre heures, vous me téléphonez.  Traitementpour trois jours. (Prévention de la constipation et des nausées, idem). 6) Comment organisezvous le suivi de votre malade ? Quelles que soient les modalités de la titration, une autoévaluation (notamment à domicile) ou une hétéroévaluation quotidienne, voire pluriquotidienne, est nécessaire pour juger de l’efficacité antalgique et détecter les effets indésirables jusqu’à équilibration du traitement. Vous devez prévoir d’être joint par le malade ou le joindre vousmême quotidiennement. Prévoir une consultation dans un délais de 2 à 8 jours pour adapter le traitement. Lors de la deuxième consultation : Les doses supplémentaires réparties dans la journée doivent être intégrées dans la dose totale quotidienne de morphine après 1 à 2 jours de traitement (au minimum). Cette intégration se fera de façon individuelle en tenant compte de l’efficacité du traitement. Si la morphine à libération immédiate (LI) a été choisie pour la titration,il est recommandé de prescrire une morphine à libération prolongée. La dose quotidienne totale doit être répartie en une prise toutes les 12 heures (Moscontin®, Skénan LP®) (une prise par 24 heures pour le Kapanol LP®). Dans tous les cas, une prescription de morphine à libération immédiate doit être formulée parallèlement pour la prévention et le contrôle des accès douloureux prévisibles ou non prévisibles (interdoses). Une fois que la dose soulageant le malade sera établie, le traitement sera prescrit pour 28 jours.

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CAS CLINIQUE N° 20 Monsieur R, 64 ans, veuf, 2 grands enfants, que vous connaissez bien, vient vous voir aujourd’hui pour des douleurs thoraciques droites. Il vous apparaît fatigué et préoccupé. Il n’a pas d’antécédent hormis un cancer du poumon pour lequel il a été opéré il y a 5 mois. Vous aviez reçu le compte rendu et tout s’était bien passé. Le pronostic est plutôt favorable. Après l’entretien, vous faites bien sûr un examen complet qui est normal et vous remarquez que la douleur à type de brûlure est localisée au niveau de la cicatrice de thoracotomie. 1) Quellessont les grandes lignes de l’entretien que vous allez avoir avec ce patient, en particulier pour lui faire préciser les caractéristiques de ses douleurs ? Idem cas cliniqueprécédent : histoire de la douleur, caractéristiques de la douleur, retentissement, facteurs modulateurs, intensité, efficacité et tolérance des traitements pris. 2) Quepouvezvous retrouverà l’examen clinique de la région douloureuse ? Hyposensibilité possible, allodynie. 3) Quel est le type physiopathologique des douleurs dont souffre ce patient ? Douleurs neuropathiques séquellaires de l’intervention chirurgicale. Sur un plan physiopathologique, elles correspondent à une modification de la transmission et des contrôles de la nociception (douleur). 4) Quel(s) traitement(s) de la douleur allezvous initier et comment ? justifiez en fonction de certains critères sémiologiques des douleurs. Ce type de douleurs ne répond que peu ou pas aux antalgiques. Leur traitement fait appel à certains antidépresseurs (principalement les tricycliques) et antiépileptiques. On privilégie les antidépresseurs pour la composante permanente de ces douleurs (brûlure, étau, broiement…) et les antiépileptiques pour la composante fulgurante (décharges électriques). A noter que les antidépresseurs peuvent agir sur la composante paroxystique et qu’un des antiépileptiques (gabapentine) peut agir sur la composante permanente. Dans ce cas, on peut proposer (en l’absence de contreindications) du Laroxyl ou de l’Anafranil. Les doses initiales doivent être faibles (5 à 10 gouttes pour le Laroxyl et 10 mg pour l’Anafranil) et augmenter très progressivement (par exemple, de 5 à 10 gouttes ou de 10 mg, respectivement pour le Laroxyl et l’Anafranil, tous les 2 à 5 jours en fonction de la tolérance) pour arriver à la dose moyenne de 50 à 75 mg/ jour. 5) Qu’allezvous lui dire et comment allezvous justifier l’ordonnance que vous allez lui remettre ? Expliquer la cause de la douleur (le rassurer), son mécanisme particulier et la nécessité de donner un traitement spécifique constitué par certains antiépileptiques et antidépresseurs. Ils améliorent la transmission et les contrôles de la douleur perturbés par la lésion nerveuse (acte chirurgical). Le rassurer concernant les effets indésirables de ces médicaments. S’il ne supportait pas le traitement, on pourrait trouver une autre solution. D’autre part, le prévenir  21

que certains effets indésirables (somnolence…) présents en début de traitement disparaissent au bout de quelque temps. Enfin, le prévenir que l’efficacité est retardée, d’une part parce qu’on augmente progressivement les doses pour que cela soit mieux toléré, et d’autre part parce qu’il faut du temps au traitement pour améliorer le fonctionnement des fibres nerveuses. 6) Comment organisezvous le suivi du traitement? Quand pourrezvous jugerde l’efficacité du traitement ? Surveillance de la tolérance: vous lui demandez de vous appeler s’il ne supportait pas le traitement. Deuxième consultation dans 4 semaines pour évaluer l’efficacité du traitement sur la douleur.

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