Cours-HEGP 17jan2008

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Évaluation neuropsychologique: objectifs (1)•Objectifs– Répondre à la question: vieillissement physiologique, pathologie neurodégénérative / vasculaire (démence) ou troubles cognitifs légers à risque d’évolution vers une démence (MCI)?Le vieillissement normaldes fonctions cognitives⇒ En cas de pathologie démentielle: faire diagnostic différentiel + déterminer le stade d’évolution Inge CANTEGREIL-KALLEN⇒ En cas de fonctionnement physiologique: rassurerHEGP, 17 janvier 2008⇒ En cas de troubles cognitifs légers: suiviÉvaluation neuropsychologique: objectifs (2)Évaluation neuropsychologique: objectifs (3)• En cas de pathologie démentielle– Identifier les capacités cognitives préservées pour définir la prise en charge:• la rééducation:• En cas de fonctionnement physiologique (plainte bénigne)– individuelle: réadaptation– Analyser la plainte pour définir la prise en charge:– collective: stimulation cognitive (+ programme aux • Rassurer/donner des explications sur le vieillissement aidants)normal• la prise en charge émotionnelle:• Psychothérapie de soutien– entretiens de soutien après l’annonce du diagnostic •A te lie rs d e m é m o ire–t h é r a p ie f a m ilia leVieillissement physiologique• Dans une même tranche d’âge, les individus sont très hétérogènes quant 3 types de vieillissement cognitif à leurs capacités cognitives • Vieillissement normal: performances dans les normes •Raisons– par rapport aux sujets du même âge – facteurs ...

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Le vieillissement normal des fonctions cognitives
Inge CANTEGREIL-KALLEN HEGP, 17 janvier 2008
Évaluation neuropsychologique: objectifs (2)
En cas de pathologie démentielle – Identifierles capacités cognitives préservées pour définir la prise en charge:  larééducation: – individuelle: réadaptation – collective: stimulationcognitive (+ programme aux aidants)  laprise en charge émotionnelle: – entretiens de soutien après l’annonce du diagnostic – thérapie familiale
3 types de vieillissement cognitif
Vieillissement normal : performances dans les normes – parrapport aux sujets du même âge – parrapport aux sujets ayant le même niveau socio-éducatif
Vieillissement à risque : – MCI(Mild Cognitive Impairment): sujets intermédiaires dont troubles sont, le plus souvent, liés à des affections pathologiques et qui vont évoluer, dans la majorité des cas, vers une démence
Vieillissement pathologique : – démencesneurodégénératives / vasculaires
Évaluation neuropsychologique: objectifs (1)
Objectifs – Répondreà la question: vieillissement physiologique, pathologie neurodégénérative / vasculaire (démence) ou troubles cognitifs légers à risque d’évolution vers une démence (MCI)?
En cas de pathologie démentielle: faire diagnostic différentiel + déterminer le stade d’évolution
En cas de fonctionnement physiologique: rassurer
En cas de troubles cognitifs légers: suivi
Évaluation neuropsychologique: objectifs (3)
En cas de fonctionnement physiologique (plainte bénigne) – Analyserla plainte pour définir la prise en charge:  Rassurer/donnerdes explications sur le vieillissement normal  Psychothérapiede soutien  Ateliersde mémoire
Vieillissement physiologique Dans une même tranche d’âge, les individus sont très hétérogènes quant à leurs capacités cognitives
Raisons – facteurséducationnels – expertise – stylede vie – pathologiesassociées
On parle de 3 types de vieillissement non pathologique – Vieillissementoptimal: sujets dont les performances sont identiques (supérieures) à celles de sujets jeunesabsence de plainte
– Vieillissementréussi: sujets dont les performances sont dans la norme (âge / NC) s’adaptant bien aux modifications liées à l’âgeplainte mineure ou absence de plainte
– Vieillissementnormal: terme ambigu (vieillissement physiologique sans pathologie ou vieillissement de la majorité de la population)fréquemment plainte subjective de nature bénigne
1
Vieillissement normal: la plainte mnésique
La plainte mnésique est très fréquente : 48% des + de 65 ans (Ritchie, 2000)
Dans la majorité des cas, la plainte n ’est pas objectivée aux tests
La fréquence de la plainte n ’est pas en rapport avec la fréquence de la survenue d ’une démence
Plainte souvent en rapport avec – étatpsycho-affectif : anxiété, syndrome dépressifcercle vicieux: le fait de faire attention aux troubles de mémoire va les amplifier – deuil,isolement, sentiment de solitude, baisse de l’estime de soi, manque de confiance en soi – unebaisse des facultés sensorielles
Caractéristiques psychologiques du vieillissement normal ayant un impact sur le fonctionnement cognitif
Les facteurs émotionnels et psycho-affectifs accentuent la baisse des performances attentionnellesamplification de la plainte
motivationattentionencodagestockagerappel
Facteurs influençant la motivation – estimede soi – confianceen soi – sentimentde solitude
Facteurs influençant l’attention – anxiété – dépression – troublesdu sommeil – douleur
Caractéristiques du fonctionnement mnésique associé au vieillissement normal (2) Les difficultés les plus souvent rapportées – oublides noms de personnes, de titres de livres, de filmes problème de stratégie d’encodage – oublide ce qu’on vient chercher dans une pièce trouble de l’attention divisée
Caractéristiques de l’oubli bénin – Lesdétails d’évènements oubliés reviennent spontanément – L’oublin’englobe pas des évènements entiers (sauf névroses) – Laplainte porte sur le passé ancien et sur les évènements récents – Lessujets sont très conscients de leurs troubles – Laplainte est illustrée (détaillée) – Absencede désorientation temporelle – Absencede retentissement sur les activités (complexes) de la VQ
Caractéristiques cognitives du vieillissement normal
Réduction de la vitesse de traitementde l’information: – ona besoin de plus de temps pour accomplir une tâche
Troubles liés à une diminution des capacités attentionnelles aspects contrôlés: – l’attentiondivisée: nécessaire à l’accomplissement de tâches concurrentesdevient difficile: on ne peut plus faire plusieurs choses à la fois (une chose après l’autre)
– attentionsélective: capacité à sélectionner l’information pertinente et inhiber les informations non pertinentessensibilité à l’interférence augmente: on devient vite distrait(e)
Baisse de la mémoire de travail
Caractéristiques du fonctionnement mnésique associé au vieillissement normal (1)
La plainte mnésique est davantage liée à la baisse des performances attentionnelles, à une moindre capacité d’inhibition d’informations non pertinentes, à un certain ralentissement et à des facteurs psychologiques qu’à un véritable déficit mnésique + Inefficacité des stratégies mnésiques – diminutionde la pertinence de l’automatisme par lequel on (enregistre) et récupère les informations Ceci se traduit par un trouble de rappel et non pas par un déficit de l’encodage (= MA)
L’oubli des mots
La plainte portant sur un manque du mot ans est très fréquente – problèmed’accès au lexique? – déséquilibreactivation / inhibition? – aspectspsychoaffectifs? – faibleniveau de scolarité? phénomène multifactoriel
chez des sujets >75
Dans le vieillissement physiologique, la mémoire sémantique reste préservée!
2
Affaiblissement des fonctions exécutives
Fonctions exécutivessont touchées par le vieillissement – L’habilitéà s’ajuster à une situation nouvelle ou peu familière diminue car cette habilité demande  effortsd’attention  inhibitiondes automatismes  implicationde la mémoire de travail  certainevitesse de traitement
Au plan pratique
Il faut analyser la sémiologie de la plainte – facteurspsycho-affectifs (anxiété +++)
Il faut faire une évaluation ( qualitative) de la baisse des performances cognitives rapportée par le patient – ressourcesattentionnels – capacitésd’inhibition – rappel
Il faut toujours trouver une solution à la plainte mnésique
Mild Cognitive Impairment
15% des patients MCI deviennent déments en un an (seulement 2% dans la population générale)
80% des sujets deviennent déments dans les six ans suivant le diagnostic
Il existe une divergence théorique: – MCIest un concept qui dit rien sur l ’étiologie et ne permet pas de prédire une évolution spécifique. Les troubles peuvent rester stables ou même devenir réversibles
– MCI(-amnésique)= stade pré-démentiel de la MA (entité évolutive)
Affaiblissement des opérations mentales fluides
Toutes les fonctions cognitives ne sont pas également affectées au cours du vieillissement
Opérations mentales – Opérationsmentales cristallisées: s’appuient sur des connaissances générales acquises au fil des annéesrestent préservées (mémoire sémantique préservée) – Opérationsmentales fluides: capacités de déduction, résolution de problème et raisonnement s’appuyant sur l’attention etla mémoire de travailsont touchées
Le vieillissement à risque
Mild Cognitive Impairment (MCI) ou troubles cognitifs légers – Syndromeclinique non spécifique permettant d’identifier des sujets qui présentent un déficit cognitif plus sévère que celui des sujets normaux mais insuffisamment sévère pour répondre aux critères de démence
Caractéristiques – cognitives – psycho-comportementales
Mild Cognitive Impairment
Afin de rendre les critères MCI plus opérationnelsRévision de la définition (Petersen, 2001; Winbladet al., 2004)
Amnestic MCI  Stadeprédémentiel de la MA (lésions au niveau du cortex entorhinal et la région hippocampique se traduisant par un déficit d’encodage)
Multiple domains MCI  Déficitcognitif multiple dont la sévérité et le retentissement sur la VQ ne sont pas suffisamment sévères pour répondre aux critères de démence (lésions vasculaires cérébrales, épisode dépressif ou vieillissement normal +++)
Single non memory domain MCI  Déficitisolé d ’une fonction supérieure dehors de la mémoire (aphasie, apraxie progressive, déficit isolé des fonctions visuospatiales)
3
Fonctions cognitives
Classification MCI révisée Petersenet al., 2004
Maladie d’Alzheimer : histoire naturelle
Facteurs de risque
Vieillissement physiologique
Facteurs étiopathogéniques
Processus dégénératif
Fonctions cognitivesMCI Démence normales Prévention primairesecondaire tertiaire
Seuil de syndrome démentiel
temps
médicamenteuse et non médicamenteuse
Caractéristiques neuropsychologiques du MCI-amnésique à risque
Performances auxtests neuropsychologiques des personnes à risque (par rapport aux sujets stables) caractérisées par – unediminution au rappel libre différé – unbénéfice partiel de l’indiçage
Par ailleurs, – diminutionau rappel d’un paragraphe (mémoire logique) – diminutionde la mémoire associative – augmentationdu nombre d’intrusions
MCI-amnésique
MCI amnésique :(Petersenet al., 1996, 1999; 2001; Portetet al., 2006): – présenced’une plainte mnésique ou altération cognitive observée par l’entourage (ou par le médecin)
– performancesmnésiques, insuffisantes pour l ’âge et le niveau socioculturel (< 1,5 écart-types)
– fonctionnementcognitif global normal
– performancescognitives en baisse par rapport au fonctionnement habituel du sujet
– pasde retentissement sur les activités (non complexes) de la vie quotidienneabsence de démence. Cependant, les activités complexes de la VQ sont souvent altérées!
L ’évaluation neuropsychologique de la mémoire Mémorisation = processus: encoderstockerrécupérer
Questions qu’on pose – Aquelle(s) étape(s) se situe le déficit mnésique? – Quelleest l’ampleur du déficit?
Évaluer les modalités de rappel
3 Rappels – Rappellibre immédiat différé (après une tâche interférente) – Rappelindicé (en donnant des catégories sémantiques) – Rappelen reconnaissance (identification des items perçus)
– Lesdeux derniers rappels sont des procédures de facilitation des mécanismes de rappel et permettent donc d’évaluer l’encodage (perturbé dans la MA)
Examen très rapide pour faire la différence entre oubli bénin et oubli malin
Faire un MMS – Analyserle rappel différé des 3 mots
Faire leMemory Impairment Screening-tests (MIS) – Analyserles capacités d’encodage
Évaluer les activités complexes de la VQ (IADL)
4
Memory Impairment Screening-test évalue le RD et le RI
POIREAU
MERLAN
PLATANE
DAHLIA
Discrimination Normaux - MCI
Critères sujets normaux – MMS(Mini Mental State Examination) MMS26/30 + rappel différé des 3 mots2
– MIS(Memory Impairment Screen) (Buschke, 1999; de Rotrou, 2006) MIS (RD)6/8 (sensibilité 81%, sensitivité 91%) MIS (RI) : aucune erreur
– Fonctionnementde l ’autonomie fonctionnelle par IADL (Instrumental Activities of Daily Life) IADL = 0
Prévention: Stimulation Cognitive
2 Objectifs : – objectifcognitif  stimulationdes fonctions cognitives
– objectifspsychosociaux  dédramatiserla plainte mnésique  augmenterla motivation + confiance en soi  gérerle stress + l’anxiété
IADL
Voir avec l’entourage si le patient est capable - de prendre seul et de façon correcte (dose et horaire) ses médicaments ; - de se déplacer de façon totalement indépendante par les transports en commun ou les taxis ou sa propre voiture ; - voiravec l’entourage s’il assure seul la gestion administrative et financière (en comparaison par rapport aux activités antérieures) ; - s’ilpeut utiliser seul le téléphone en composant les numéros lui-même après les avoir cherchés dans un carnet d’adresses ou un agenda.
Consigne: cochez la réponse de l’accompagnant:oui(0 point) ounon(1 points)
Mild Cognitive Impairment: caractéristiques psycho-comportementale
Emotional vulnerability syndrome(Verheyet al., 2000): – nombrede visites au MG en augmentation – présenced ’une dysthymie – dépendanceaffective envers l ’entourage – vulnérabilitéau stress
Résultats étayés par Hwang – dysphorie – apathie – irritabilité – anxiété
et al., 2004: présence de
La réserve cognitive
Une personne ayant une ré serve cognitive importante montrera une meilleure tolérance en cas d ’altération de ses capacités cognitivesIl montrera moins rapidement les signes cliniques de la MA et sera plus tardivement détecté, comparé à un patient ayant une réserve cérébrale moins important (Stern,2002)
5
Prévention: Stimulation Cognitive
SC vise à augmenter la réserve cognitive: – réagiren amont: développer les stratégies de compensation face au déclin physiologique et pathologique éventuel
– améliorerles performances cognitives actuelles:  exercicesd ’attention-concentration  exercicesvisant l ’efficacité de l ’encodage et du rappel par des stratégies – association – catégorisation – génération d ’images mentales
Fonctions et activités cognitives à stimuler
Mémorisation – rappellibre immédiat – rappellibre différé – rappelindicé – reconnaissance
Langage – expressionorale et écrite – compréhension
Fonctions exécutives – calcul – attention/concentration – planification – anticipation – jugement
sous forme d ’exercices organisées en thème
Mémoire associative
6