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> Journées régionales sur l’évaluation des pratiques professionnelles en établissements de santé Cas groupés d'endophtalmies après chirurgie de la cataracte: Audit et actions correctives réalisés par l'Unité d'Hygiène et de Lutte contre les Infections Nosocomiales (UHLIN) 1 2 3 4 Dr BAUDET , Dr LEHIANI , Dr GUIMARD ,Dr LEBRUN , 5 4 Mme MICHAUD ,Dr SLIM CH Jacques Cœur - BOURGES 1: Chef de Service Ophtalmologie; 2: Chef de Service Hygiène Hospitalière; 3: Chef de Service Médecine Interne, Maladies Infectieuses (Président du Clin), 4: PH Ophtalmologiste, 5: Cadre Supérieur de Santé Hygiéniste 1 Région Centre, Orléans, 15 novembre 2005 > Journées régionales sur l’évaluation des pratiques professionnelles en établissements de santé CHOIX DU SUJET TRAITE • « Si tu peux voir détruit en quelques instants le travail de toute une vie, alors tu seras un homme mon fils » Kipling • Epidémiologie: 0,07% à 0,13%. • Volume de cataractes traitées à Bourges: 1100/an; Pas d’endophtalmie en 20 ans. • 4 endophtalmies en 3 mois, cécité définitive. • Chirurgie fonctionnelle,protocoles revus régulièrement,obsession de l’asepsie, et de l’antiseptie,… Le staphylocoque!! 2 Région Centre, Orléans, 15 novembre 2005 > Journées régionales sur l’évaluation des pratiques professionnelles en établissements de santé POURQUOI LE CHOIX DE l’ENDOPHTALMIE? • Évènement déclenchant : • 4 endophtalmies en 3 mois = évènement sentinelle. • Perte de confiance des opérateurs dans leur outil de travail.

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Médecine

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Dr BAUDET1, Dr LEHIANI2,Dr GUIMARD3,Dr LEBRUN4, Mme MICHAUD5,Dr SLIM4 CH Jacques Cœur - BOURGES

1: Chef de Service Ophtalmologie; 2: Chef de Service Hygiène Hospitalière; 3: Chef de Service Médecine Interne, Maladies Infectieuses (Président du Clin), 4: PH Ophtalmologiste, 5: Cadre Supérieur de Santé Hygiéniste

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