Erreur lors de l’administration du chlorure de potassium injectable - affiche 18/11/2011

Description

En février 2011, un nouveau cas grave d’erreur médicamenteuse survenu dans un établissement de santé, après l’administration d’une ampoule de chlorure de potassium par voie intraveineuse directe, par injection trop rapide et sans dilution  a conduit au décès d’une patienteModification des Autorisations de Mise sur le Marché (AMM)A la suite de cette erreur médicamenteuse, l’Afssaps a procédé à une analyse des autorisations de mise sur le marché (AMM) de toutes les spécialités injectables contenant du chlorure de potassium (KCl). Cette analyse a conduit l’Agence à proposer un rectificatif de ces AMM en raison de l’imprécision des informations de certains libellés.Les informations concernant le mode d’administration, la  concentration  et la vitesse de perfusion ont été renforcées dans les résumés des caractéristiques du produit (RCP), les notices et les étiquetages des spécialités concernées. Ces décisions de modification ont été prises après consultation de plusieurs experts et validation en Commission d’AMM le 13 Octobre 2011 .Amélioration de l’étiquetageEn complément, tous les étiquetages des ampoules sont en cours d’examen pour ajouter et/ou mettre en exergue les mentions relatives à la dilution et l’administration par perfusion intra-veineuse lente, et ainsi renforcer la sécurité d'emploi de ce médicament.Pour rappel, l’étiquetage de l’ensemble des solutions injectables de chlorure de potassium a fait l’objet en 2007 d’une harmonisation avec une disposition pré-établie des mentions ainsi qu’une amélioration de la lisibilité.C'est dans ce contexte qu'il a été défini que les mentions des étiquetages des spécialités à base de chlorure de potassium mais également d’adrénaline, seraient dorénavant de couleur rouge,  et ce notamment pour limiter les confusions entre :Exemple d’étiquetage typeUne affiche (18/11/2011)  (243 ko) résumant ces 4 règles fondamentales pour éviter les erreurs médicamenteuses aux conséquences potentiellement fatales est mise à disposition des professionnels de santé. Cette affiche a d’ores et déjà été diffusée auprès de l’ensemble des Centres Régionaux de Pharmacoviglance (CRPV), ainsi qu’aux Agences Régionales de Santé (ARS) et aux Conseils Nationaux de l’Ordre des Médecins, Pharmaciens et Infirmiers.Sécurité du médicament à l'hopital
18/11/2011

Informations

• Publié par: ansm-securite-du-medicament-a-l-hopital
• Publié le: 18 novembre 2011
• Nombre de lectures: 139
• Licence : En savoir +
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• Langue: Français

Extrait

12 millions d’ampoules de KCl vendues par an en rane  12 millions de risues d’erreurs raves

Chlorure de Potassium (KCl)

4 rèles pour éviter les erreurs 1     Lire toutes les mentions  de l’étiquetage 2    Toujours diluerdans une solution pour perfusion (concentration maximale 50 mmol/L de potassium soit 4 g/L de KCl, che l’adulte 3    Perfuser lentementen  en contrôlant la itesse (<5 mmol/heure de potassium soit eniron  g/heure de KCl, che l’adulte Attention   4     Surveillerles paramètres solution cliniques et iologiques hypertonique  monitoring cardioasculaire 1 g de KCl = 13,4 mmol ou 524 mg de potassium

Pour plus d’informations :www.afssaps.fr