Étude pilote pour l’estimation du risque iatrogène dans les établissements de santé en France
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Direction de la recherche, des études,de l’évaluation et des statistiquesDREESSÉRIEÉTUDESDOCUMENTDETRAVAILÉtude pilote pour l’estimation du risque iatrogènedans les établissements de santé en FranceRapport final –Tome 1P. Michel, J.-L. Quenon, A.-M. de Sarasqueta, O. ScemamaComité de coordination de l’évaluation cliniqueet de la qualité en Aquitaine (CCECQA)n° 39 – novembre 2003MINISTÈRE DES AFFAIRES SOCIALES, DU TRAVAIL ET DE LA SOLIDARITÉMINISTÈRE DE LA SANTÉ, DE LA FAMILLE ET DES PERSONNES HANDICAPÉESRemerciementsNous remercions chaleureusement les chargés de mission sur le risque iatrogène, le Dr. FlorenceVeber et le Pr. Jacques Massol ; les membres du Comité technique national, les docteurs PascalAstagneau, Dominique Baubeau, Anne Broyard-Farge, Françoise Haramburu, Brigitte Haury, LionelPazart et Marie-Laure Pibarot et Mme Anne Burstin ; les membres de la DREES et toutparticulièrement Mmes Chantal Cases et Mireille Elbaum.Nous remercions les établissements participants, les CHU de Bordeaux, les C.H. de Libourne et deLangon, les cliniques Saint Augustin, Bordeaux Nord, Bordeaux Caudéran and Cenon Rive Droite.Cette étude n’aurait pu être mené à bien sans les enquêteurs infirmiers, Françoise Zaro-Goni etXavier Pelloquin, sages-femmes Delphine Caute et Nathalie Besson, médecins (Danielle Dreyfus,Sandrine Harston et Michel Marcos), chirurgiens et anesthésistes réanimateurs (Alain Chabrol, JeanPierre Claverie and Astrid Sieber-Roth) et ...
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Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques DREES
SÉRIE ÉTUDES
DOCUMENT DE TRAVAIL
Étude pilote pour l’estimation du risque iatrogène dans les établissements de santé en France Rapport final Tome 1
P. Michel, J.-L. Quenon, A.-M. de Sarasqueta, O. Scemama Comité de coordination de l’évaluation clinique et de la qualité en Aquitaine (CCECQA)
n° 39 novembre 2003
MINISTÈRE DESAFFAIRES SOCIALES,DU TRAVAIL ET DE LA SOLIDARITÉ MINISTÈRE DE LASANTÉ,LA FAMILLE ET DES PERSONNES HANDICAPÉESDE
Remerciements
Nous remercions chaleureusement les chargés de mission sur le risque iatrogène, le Dr. Florence Veber et le Pr. Jacques Massol ; les membres du Comité technique national, les docteurs Pascal Astagneau, Dominique Baubeau, Anne Broyard-Farge, Françoise Haramburu, Brigitte Haury, Lionel Pazart et Marie-Laure Pibarot et Mme Anne Burstin ; les membres de la DREES et tout particulièrement Mmes Chantal Cases et Mireille Elbaum.
Nous remercions les établissements participants, les CHU de Bordeaux, les C.H. de Libourne et de Langon, les cliniques Saint Augustin, Bordeaux Nord, Bordeaux Caudéran and Cenon Rive Droite.
Cette étude n’aurait pu être mené à bien sans les enquêteurs infirmiers, Françoise Zaro-Goni et Xavier Pelloquin, sages-femmes Delphine Caute et Nathalie Besson, médecins (Danielle Dreyfus, Sandrine Harston et Michel Marcos), chirurgiens et anesthésistes réanimateurs (Alain Chabrol, Jean Pierre Claverie and Astrid Sieber-Roth) et obstétriciens et anesthésistes réanimateurs (Jeanine Schirumberro, Philippe Cormier et Richard Torrieli).
Nous remercions enfin nos collègues anglais Charles Vincent, Maria Woloshynowych and Graham Neale pour leurs conseils avisés.
Sommaire
Résumé .................................................................................................................................................... 5 Introduction ............................................................................................................................................. 7
I. But et objectifs ..................................................................................................................................... 9 I.1 But...................................................................................................................................................... 9 I. 2 Objectifs principaux.......................................................................................................................... 9 I.3 Objectifs associés............................................................................................................................... 9
II. Méthodes ............................................................................................................................................ 9 II. 1 Schéma d’étude................................................................................................................................ 9 II. 2 Description des méthodes .............................................................................................................. 10 II.3 Population d’étude et échantillonnage............................................................................................ 10 II.5 Variables étudiées........................................................................................................................... 15 II.6 Modalités du recueil principal des données .................................................................................... 15 II.7 Modalités du recueil de données complémentaires ........................................................................ 18 II.8 Critères de jugement de l’efficacité ................................................................................................ 19 II.9 Plan d’analyse................................................................................................................................. 21
III. Conduite pratique de l’étude ........................................................................................................... 23
IV. Résultats..........................................................................................................................................25 IV.1 Échantillon .................................................................................................................................... 25 IV.2 Résultats du processus de détection .............................................................................................. 26 IV.3 Résultats du processus de confirmation ........................................................................................ 26 IV.4 Liste des EIA graves identifiés dans les services de médecine, de chirurgie et de gynéco-obstétrique ............................................................................................................................................. 29 IV.5 Efficacité des trois méthodes ........................................................................................................ 34 IV.6 Limites de la méthode transversale ............................................................................................... 41 IV.7 Complémentarité des méthodes prospective et rétrospective........................................................ 42 IV.8 Reproductibilité de la détection .................................................................................................... 42 IV.9 Reproductibilité de la confirmation .............................................................................................. 43 IV.10 Estimation des coûts.................................................................................................................... 44 IV.11 Analyse de la durée optimale de suivi dans la méthode prospective .......................................... 45 IV.12 Convenance des dossiers patients pour l’analyse rétrospective .................................................. 46 IV.13 Analyse de l’acceptabilité par les professionnels des services enquêtés..................................... 47
V. Discussion ........................................................................................................................................ 49 V.1 Avantages et inconvénients des trois méthodes ............................................................................. 49 V.2 Quelle méthode épidémiologique choisir pour l’enquête nationale ? ............................................ 53 V.3 Recommandations pour l’enquête nationale................................................................................... 55 V.4 Comparaison aux données de la littérature..................................................................................... 58 V.5 Limites de ERI................................................................................................................................ 60
VI. Conclusion ...................................................................................................................................... 61
Références ............................................................................................................................................. 62
Résumé
Contexte: la Direction générale de la santé (DGS) et la Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (DHOS) ont souhaité la réalisation d’une étude pilote, avec l’appui de la DREES, sur la mesure du risque iatrogène dans la région Aquitaine. À l’instar des expériences étrangères, l’étude a porté sur les Événements iatrogènes (EIA) graves pris en charge par les établissements de santé, c’est-à-dire les événements non désirés pour le patient, liés aux actes de prévention, de diagnostic, de traitement et de réhabilitation, et ayant entraîné le décès ou une menace vitale, ou une hospitalisation ou la prolongation de l’hospitalisation, ou un handicap ou une incapacité à la fin de l’hospitalisation. Le caractère évitable des EIA, défini comme un événement qui ne serait pas survenu si les soins avaient été conformes à la prise en charge considérée comme satisfaisante au moment de la survenue de cet événement, a été étudié. Le but cette étude pilote était de comparer plusieurs méthodes de mesure du risque et de faire des recommandations pour l’enquête nationale.
Objectifs: Les objectifs principaux étaient d’étudier l’efficacité, la stabilité, le coût et l’acceptabilité des méthodes prospective, rétrospective et transversale.
Méthodes: Les trois méthodes ont été appliquées à un même échantillon de patients. Un tirage au sort stratifié à deux degrés, par type d’établissement (CHU, CH et cliniques de grande et de petite taille, PSPH) et par type d’activité (médecine, chirurgie, gynéco-obstétrique) a été réalisé. L’identification des événements a été faite en deux temps par des enquêteurs externes, une détection par un infirmier (médecine et chirurgie) ou une sage-femme (gynéco-obstétrique) suivie, en cas de détection, d’une confirmation par un médecin de l’activité concernée.
Dans les méthodes prospective et transversale, un recueil actif auprès des équipes de soins a été fait, complété éventuellement par la consultation des dossiers patients. Pour l’étude transversale, la détection et la confirmation concernaient les EIA pris en charge le jour de l’enquête ; pour la méthode prospective, elles concernaient les EIA pris en charge depuis ce jour jusqu’à la fin de l’hospitalisation. Dans la méthode rétrospective, le recueil a été fait à distance de l’hospitalisation, uniquement à partir des dossiers patients.
Le critère principal d’efficacité était la proportion de patients ayant au moins un EIA grave identifié par une méthode parmi l’ensemble des patients identifiés par les trois méthodes. La proportion de patients ayant un EIA grave évitable a également été étudiée. La reproductibilité intra- et inter-observateurs de la phase de détection, et la reproductibilité inter-observateurs de confirmation pour le recueil actif des événements, ont été étudiées. Le coût total de chaque méthode a été calculé. L’acceptabilité, en termes de charge de travail et de crédibilité des résultats de chaque méthode, a été appréciée lors de séances de restitution des résultats dans les services participants.
Résultats:
! Sept établissements ont participé. Sur les 37 services participants, 15 étaient des services de médecine, 14 des services de chirurgie et 8 des services de gynécologie-obstétrique. Un total de 778 patients a été inclus, 278 en médecine, 263 en chirurgie et 237 en gynécologie-obstétrique. Au total, 241 événements iatrogènes ont été identifiés chez 174 patients. ! Cette expérience a montré qu’une enquête épidémiologique sur les événements iatrogènes était faisable et bien acceptée, à condition que ses objectifs et ses principes garantissent le contenu scientifique de la démarche, l’anonymat du recueil et l’analyse collective des évènements repérés, en vue d’améliorer « le fonctionnement du système ». ! L’efficacité des deux méthodes prospectives et transversales pour repérer les évènements est comparable mais aucune ne permet à elle seule d’identifier plus de 70 % de la totalité des événements, chacune d’entre elles détectant des cas méconnus par l’autre. L’association des
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deux a permis d’identifier 94 % des EIA graves. La méthode prospective apparaît significativement plus efficace que l’étude rétrospective dans les services de médecine, mais moins efficace dans les services de chirurgie. En gynécologie-obstétrique, aucune des méthodes utilisées ne se révèle par contre satisfaisante. ! Pour identifier les événements iatrogènes graves évitables, la méthode prospective est la plus efficace. ! La méthode transversale a été la moins efficace. Elle a sous-estimé l’importance du risque et a comporté des erreurs de mesure. ! la méthode prospective a été 20 % plus coûteuse que la méthode rétrospective, elle-même 20 % plus chère que la méthode transversale. ! La reproductibilité de la détection des EIA graves a été bonne ou excellente (coefficient kappa compris entre 0,61 et 0,87). La reproductibilité de la confirmation des événements par la méthode prospective était très bonne : 91,7 % des avis étaient concordants et le coefficient kappa était de 0.83 (intervalle de confiance à 95 % [0,67 0,99]). Ce résultat est nettement supérieur meilleur à celui habituellement retrouvé pour la méthode rétrospective. En revanche, la reproductibilité de l’appréciation du caractère évitable était médiocre (67,8 % d’avis concordants et coefficents kappa 0.31, IC95 % [0.05 0.57]). ! de travail pour les équipes de soins a été en outre ressentie comme équivalente pourLa charge les méthodes prospective et transversale, car le temps considéré comme le plus lourd pour l’organisation du service, était la détection réalisée le premier jour de l’enquête. La charge de travail était naturellement plus faible pour la méthode rétrospective sans être pour autant négligeable, notamment lorsque les sources d’information sont multiples et que la recherche et l’extraction des dossiers relèvent du secrétariat des services cliniques. ! Les équipes de soins ont enfin manifesté de façon récurrente leur préférence pour les méthodes transversale et prospective en raison de leurs vertus pédagogiques et de sensibilisation. La méthode rétrospective a toutefois été préférée dans quelques services de chirurgie comme permettant de détecter plus d’événements.
Conclusion :La méthode prospective est meilleure pour obtenir une estimation fiable et valide de l’importance du risque iatrogène et pour sensibiliser les professionnels. Si l’objectif est uniquement épidémiologique, la méthode rétrospective est efficace, à coût moindre et ne représente pas de surcharge de travail pour les équipes de soins. Le risque de cette méthode non participative est d’être ressentie comme une évaluation externe et ne serve pas à l’amélioration des pratiques. La méthode transversale semble comporter trop de biais et d’erreurs pour permettre une estimation du risque. Le niveau de risque est vraisemblablement élevé : ce constat est un argument en faveur de la réalisation rapide de l’enquête nationale.
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Introduction
En accord avec les priorités définies en 1996 par la Conférence nationale de santé (1) et les recommandations du Haut comité de santé publique (2), la Direction générale de la santé (DGS) et la Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (DHOS) ont mis en place une mission, dirigée par le Pr. J. Massol et le Dr. F. Veber, sur la iatrogénie. Cette mission a été chargée de l’initiation d’un programme de réduction du risque iatrogène. Ce programme entre spécifiquement dans le cadre d’une réflexion sur l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins dans les établissements de santé, même si on ne peut exclure les liens qu’il pourrait avoir avec l’actualité assurancielle voire juridique. Dans ce programme, est prévue une étude épidémiologique permettant d’estimer la fréquence des événements iatrogènes graves dans les établissements de santé français.
En France, de nombreux travaux épidémiologiques ont été réalisés sur certains risques, en particulier sur le médicament, sur les infections liées aux soins ou dans les services de soins intensifs (3-9). Une seule étude sur l’ensemble des risques a été réalisée dans des services de médecine de 26 CHU (10).
Bien que la littérature mettant en évidence des problèmes d’erreur médicale ait été abondante ces dernières années, peu de travaux ont abordé de façon complète l’épidémiologie du risque iatrogène (RIA) (11).La plupart de ces travaux reposent sur une méthode mise au point pour les établissements de santé de l’État de New York dans le cadre de la Harvard Medical Practice Study 13). (12,Des études épidémiologiques ont été réalisées avec cette méthode dans plusieurs États des États-Unis, en Australie et plus récemment en Grande Bretagne et au Danemark(14-17).La méthode repose sur une analyse rétrospective de dossiers patients dans un échantillon d’établissements de court séjour. La revue des dossiers est une méthode très utilisée dans les pays anglo-saxons dans les études sur la qualité des soins, mais les raisons du choix de cette méthode pour le risque iatrogène en particulier ne sont pas clairement explicitées.
Selon les auteurs, la méthode rétrospective est lourde, chère et sous-estime vraisemblablement l’importance du risque iatrogène évitable(18).En France, il existe de plus des doutes sur la possibilité d’utiliser les dossiers patients pour réaliser une telle étude dans tous les types d’établissements de santé. Une évaluation de la tenue et du contenu des dossiers dans 15 établissements a mis en évidence par exemple que la proportion médiane de dossiers avec présence du compte-rendu opératoire était seulement de 75 % (19).Peu de travaux ont comparé l’efficacité et le coût de plusieurs méthodes. L’équipe du Brigham and Women’s Hospital, qui a conçu la méthode de la Harvard Medical Practice Study, a comparé la capacité à identifier des évènements iatrogènes de la méthode de revue de dossiers avec celle d’une méthode prospective de recueil des données basée sur la déclaration spontanée des équipes de soins(18).Les deux méthodes ont permis d’identifier autant d’évènements iatrogènes, mais la moitié seulement de ces événements était commune aux deux. Les évènements déclarés par les équipes, mais non retrouvés dans les dossiers, étaient plus souvent évitables que les évènements uniquement retrouvés dans les dossiers. Les auteurs concluent que cette méthode prospective est plus efficace et moins chère. Malgré ces résultats, les études ultérieures ont utilisé la méthode de revue de dossiers(15-17).
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De façon générale, les méthodes d’estimation du risque iatrogène reposent sur une approche transversale ou longitudinale. L’approche transversale permet de mesurer la prévalence instantanée. Elle a été largement utilisée en épidémiologie du risque nosocomial (5, 8),mais pas encore dans des enquêtes sur l’ensemble des risques iatrogènes. C’est la méthode la moins coûteuse et la plus rapide. Cette méthode concentre l’effort de recueil de données sur une période très courte dans un service, ce qui facilite l’implication forte des personnels du service et donc la qualité des données recueillies. Parmi les inconvénients, on peut citer la faible sensibilisation des équipes à travailler de façon durable sur le risque iatrogène à cause du temps d’enquête très limité. L’approche longitudinale permet de mesurer l’incidence 20). (9,Elle concerne une cohorte de patients prospective ou rétrospective. Dans une cohorte prospective, les Événements iatrogènes (EIA) sont recherchés pendant l’hospitalisation des patients par des enquêteurs ou les personnels des services ; dans une cohorte rétrospective, les EIA sont recherchés dans les dossiers des patients.
Le groupe technique de préparation de l’enquête1a décidé de comparer plusieurs méthodes d’enquête avant de réaliser une enquête nationale. La DREES a financé cette étude pilote. La région Aquitaine s’est portée volontaire pour réaliser ce travail. L’objectif de cette étude de faisabilité était d’étudier l’efficacité, le coût, l’acceptabilité et la stabilité de trois méthodes d’enquête (transversale, prospective, rétrospective).
Cette étude servira à choisir la méthode la plus appropriée pour la réalisation d’une enquête épidémiologique nationale. Elle permettra de planifier la charge de travail et le coût de réalisation de cette enquête. Ses résultats pourront également constituer une base de travail pour l’élaboration de recommandations à l’usage des professionnels de santé des établissements et pour la réalisation d’actions locales d’identification et d’analyse du risque iatrogène.
1Ce groupe, réuni autour des responsables de la mission nationale comprenait des membres de la DHOS, de la DREES, de la DRASS d’Aquitaine, ainsi que différents experts Dr JL Quenon (Hop. Bichat à cette époque), Dr ML Pibarot (COVIRIS - AP-HP), Dr L. Pazart (REQUA Besançon), Dr F. Haramburu (Centre régional de Pharmacovigilance Bordeaux), Dr P. Astagneau (CCLIN Paris Nord) et le Dr P. Michel (CCECQA).
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I.But et objectifs I.1 But
Le but est d’élaborer des recommandations pour le déroulement de l’enquête nationale et pour le choix d’une méthode d’enquête.
I. 2 Objectifs principaux
! Étudier l’efficacité de trois méthodes de mesure du risque iatrogène (méthodes transversale, prospective et rétrospective) par rapport à une méthode de référence pour les trois types d’activité en court séjour (médecine, chirurgie et obstétrique).
! Comparer les coûts de la réalisation de l’enquête selon les trois méthodes. ! Étudier la faisabilité, et l’acceptabilité des trois méthodes pour les médecins et les infirmiers des services cliniques.
! Tester la reproductibilité du recueil de données. I.3 Objectifs associés
! Tester le côté opérationnel des définitions d’un événement iatrogène et de son caractère grave et évitable.
! Élaborer les outils de recueil (questionnaires, guides pour les enquêteurs). ! Comparer la typologie des évènements iatrogènes identifiés par les trois méthodes. ! Déterminer la durée optimale de suivi des patients pour la méthode prospective. ! la convenance des dossiers patients à l’analyse rétrospective.Étudier ! les documents d’information et de formation.Mettre au point
II. Méthodes
II. 1 Schéma d’étude
Comparaison de trois méthodes d’enquête appliquées à un même échantillon de patients hospitalisés.
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II. 2 Description des méthodes
La méthode prospective2consistait à identifier les EIA pris en charge pendant une période donnée (inclusion de tous les patients présents le premier jour de l’enquête et suivi pendant la durée de leur hospitalisation, dans la limite d’un mois) (figure 1). Des enquêteurs externes ont réalisé un recueil prospectif actif auprès des médecins et infirmiers. Ils se sont rendus dans les services tous les trois à quatre jours.
Méthode transversale "un jour donné"
Figure 1 : Types de méthode
Méthode prospective
Durée de l'hospitalisation
Méthode rétrospective
temps
La méthode transversale de type « un jour donné » a consisté à identifier les EIA graves pris en charge le premier jour de l’enquête. Il était également fondé sur un recueil actif auprès des médecins et infirmiers.
La méthode rétrospective a consisté à identifier les EIA graves uniquement à partir de l’analyse des dossiers des patients, après la fin de leur hospitalisation. Les médecins et infirmiers du service n’étaient pas contactés.
Dans les trois méthodes, l’identification des cas a été faite en deux temps, détection et confirmation. Un enquêteur infirmier ou sage-femme a détecté les patients susceptibles de présenter un EIA. Un enquêteur médecin a ensuite confirmé la présence d’EIA chez les patients détectés.
II.3 Population d’étude et échantillonnage
Population
La population cible était tous les patients hospitalisés en Aquitaine dans les établissements de santé publics et privés de court séjour, à l’exclusion des hospitalisations de jour et des hospitalisations en service de psychiatrie.
Échantillon
L’échantillon était aléatoire, stratifié et en grappe à deux degrés.
2Lorsqu’une enquête descriptive est fondée sur le suivi d’une population ou d’un échantillon pour identifier la survenue d’une maladie ou d’un événement, elle est dite prospective.
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L’échantillon était composé de tous les patients hospitalisés le premier jour de l’enquête dans les services sélectionnés. L’échantillon était composé de tous les patients hospitalisés dans les services sélectionnés le premier jour de l’enquête.
Deux niveaux de stratification des services ont été choisis pour tenir compte de la diversité des établissements et des activités. En effet, le recrutement de patients, l’organisation des services et la charge de travail des professionnels diffèrent selon letype d’établissementet le type d’activité. Ces deux paramètres, susceptibles d’influencer l’efficacité des méthodes étudiées et la charge de travail de l’enquête, ont été retenus comme variables de stratification. Le type d’établissement était défini par son statut et le nombre de lits. Les établissements ont été regroupés dans six strates (strates d’établissement SE), les centres hospitaliers universitaires (SE1), les centres hospitaliers de plus de 300 lits de court séjour non psychiatriques (SE2), les centres hospitaliers de moins de 300 lits de court séjour non psychiatriques (SE3), les établissements participants au service public (SE4), les établissements privés de plus de 80 lits (SE5) et les établissements privés de moins de 80 lits (SE6). Trois types d’activité ont été définis : la médecine, la chirurgie, et la gynécologie-obstétrique. La réanimation à dominante médicale a été classée en médecine. La réanimation à dominante chirurgicale a été classée en chirurgie.
Le tirage au sort des services a été réalisé en deux temps. Un établissement a été tiré au sort dans chaque SE (figure 2). Dans chaque établissement tiré au sort, un ou plusieurs services ou unités fonctionnelles (selon le nombre de patients à inclure) ont été tirés au sort. Les bases de sondage pour le tirage au sort des services ont été établies par les établissements. Le tirage au sort a été fait par le CCECQA à l’aide d’une table de nombres au hasard.
L’accord préalable des établissements a été demandé. Cet l’institution ; celui de chaque service n’a pas été demandé.
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accord engageait l’ensemble de
1ère grappe
Stratification selon le type et la taille des établissements
CHU
Centre hospitalier de grande taille (> 300 lits MCO)
Centre hospitalier de patite taille (< 300 lits MCO)
Clinique privée de grande taille (> 80 lits MCO)
Clinique privée de petite taille (< 80 lits MCO)
Etablissement PSPH
Figure 2 : Échantillonnage
Stratification sur le type d'activité
Un établisse-ment
Un établisse-ment
Un établisse-ment
Deux établisse-ments*
Médecine Chirurgie Gynéco-obst.
Médecine Chirurgie Gynéco-obst.
Médecine Chirurgie Gynéco-obst.
Médecine Chirurgie
Gynéco-obst.
Médecine Deux établisse-ments* Chirurgie Gynéco-obst. Un Médecine établisse- Chirurgie mentGynéco-obst.
2ème grappe
Echantillon 3 unités 69 patients 4 unités 63 patients
4 unités 81 patients
5 unités 78 patients
4 unités 60 patients
1 unité 51 patients
3 unités 67 patients
2 unités 58 patients 1 unité 23 patients 2 unités 38 patients
2 unités 50 patients
1 unité 66 patients
2 unités 26 patients 2 unités 32 patients 1 unité 16 patients 2 unités 43 patients 2 unités 49 patients 1 unité 40 patients
Le tirage au sort ne concernait pas la première strate d’établissement car il n’y a qu’uqnu CeHU dans la retenue pour le tirage au sort était le département de la Gironde pour des raisons log itsatiillqeu,es. Pour la cette zone a été étendue à l’ensemble de l’Aquitaine car il n’y a qu’un établissement concerné en Libourne). Un seul établissement a été retenu par strate pour des raisons de charge de travail.
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