Gestion et bénéfice des antiagrégants au long cours après un SCA

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Gestion et bénéfice des antiagrégants au long cours après un SCAExtrait du Consensus onlinehttp://www.consensus-online.fr/spip.php?article73Gestion et bénéfice des antiagrégants aulong cours après un SCA- CONSENSUS CARDIO - Consensus Cardio N°49 - Mai 2009 - Consensus onlineCopyright © Consensus online Page 1/3Gestion et bénéfice des antiagrégants au long cours après un SCAComme l'aspirine et le clopidogrel, le prasugrel a sa place dans la prise en charge des patients traités parangioplastie pour un SCA, notamment les patients diabétiques et ceux qui présentent un sur-décalagepersistant du segment ST.Les antiagrégants jouent un rôle majeur chez les coronariens. Ils préviennent la formation de thrombus coronaire,ralentissent la progression de la maladie coronaire et évitent les thromboses de stent. Dans le syndrome coronaireaigu (SCA), il n'y a pas eu de modifications des recommandations pour l'aspirine. Le meilleur rapport bénéfice/risqueavec l'aspirine est obtenu avec une dose de charge de 300 mg qui permet une inhibition de la fonction plaquettaire (>90%) en moins de 30 minutes, suivie d'une dose d'entretien de 162 mg pendant un mois après un stenting et de 75mg au long cours, en général à vie (recommandations AHA/ACC 2007).En ce qui concerne le clopidogrel, l'existence d'une grande variabilité individuelle, due à de nombreux facteurs (SCA,surpoids, diabète, polymorphisme des cytochromes hépatiques), rend la réponse du patient imprévisible ...

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Gestion et bénéfice des antiagrégants au long cours après un SCA

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Gestion et bénéfice des antiagrégants au long cours après un SCA

Comme l'aspirine et le clopidogrel, le prasugrel a sa place dans la prise en charge des patients traités par angioplastie pour un SCA, notamment les patients diabétiques et ceux qui présentent un surdécalage persistant du segment ST.

Les antiagrégants jouent un rôle majeur chez les coronariens. Ils préviennent la formation de thrombus coronaire, ralentissent la progression de la maladie coronaire et évitent les thromboses de stent. Dans le syndrome coronaire aigu (SCA), il n'y a pas eu de modifications des recommandations pour l'aspirine. Le meilleur rapport bénéfice/risque avec l'aspirine est obtenu avec une dose de charge de 300 mg qui permet une inhibition de la fonction plaquettaire (> 90%) en moins de 30 minutes, suivie d'une dose d'entretien de 162 mg pendant un mois après un stenting et de 75 mg au long cours, en général à vie (recommandations AHA/ACC 2007).

En ce qui concerne le clopidogrel, l'existence d'une grande variabilité individuelle, due à de nombreux facteurs (SCA, surpoids, diabète, polymorphisme des cytochromes hépatiques), rend la réponse du patient imprévisible. Néanmoins, l'adaptation de la dose à la réponse du patient améliore son pronostic. Les recommandations actuelles préconisent une dose de charge de 600 mg, puis de 75 mg en entretien. Aujourd'hui, l'ajustement de la dose au test plaquettaire est en cours de validation. De nombreuses études sont menées : ARCTIC en France, GRAVITAS aux EtatsUnis... qui confirmeront probablement les données préliminaires et apporteront des modifications de la pratique. Dans certains centres, du fait de l'absence de test plaquettaire, le clopidogrel est utilisé à 900 mg en dose de charge et 150 mg en entretien. Les résultats des études sont prometteurs, même s'ils ne sont que biologiques pour l'instant et non pas cliniques (RELOAD, VASP 2).

Utilisation de nouveaux antiagrégants plaquettaires, le prasugrel ou l'AZD 6140

Le prasugrel, une thiénopyridine de 3e génération qui agit en bloquant spécifiquement et irréversiblement les récepteurs P2Y12 à l'ADP, est plus avancé dans son développement, avec une AMM européenne. Comparé au clopidogrel, il présente une plus faible variabilité individuelle et une plus grande puissance antiagrégante. L'étude TRITONTIMI 38 a comparé le prasugrel au clopidogrel chez des patients coronariens ayant bénéficié d'une angioplastie coronaire pour un SCA. Les résultats ont montré la supériorité du prasugrel par rapport au clopidogrel : les événements ischémiques ont été significativement réduits, aussi bien lors de la période initiale des 30 premiers jours et, ce, dès le 3e jour, qu'après le suivi d'un mois. En outre, même si le bénéfice initial a été important, il a continué de s'accroître après un mois. Cependant, il s'est fait au détriment du risque hémorragique, puisqu'il y a eu une augmentation significative du risque de complications hémorragiques, notamment celles menaçant le pronostic vital. Cette augmentation était liée principalement à un accroissement du risque hémorragique dans trois sousgroupes bien individualisés : les patients de plus de 75 ans, ceux de faible poids et ceux avec des antécédents d'AVC.

D'autres sousgroupes particuliers de patients bénéficient particulièrement du prasugrel. Ce sont les diabétiques et les patients avec un surdécalage persistant du segment ST. En effet, le bénéfice du prasugrel en termes d'ischémie est beaucoup plus important chez les diabétiques que dans la population générale, sans majoration du risque hémorragique. Il y a probablement chez le diabétique une large place pour l'utilisation de cette nouvelle molécule. C'est également le cas chez les patients avec un surdécalage persistant du segment ST. Le bénéfice semble lié non seulement à la puissance d'efficacité du prasugrel, mais également à sa rapidité d'action.

Quant à l'AZD 6140, le premier antagoniste réversible du récepteur à l'ADP par voie orale, les résultats des études cliniques sont attendus.

D'après la communication du Dr Laurent Bonello (Marseille), lors du déjeunerdébat : « Avancées dans la prise en

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charge du traitement antithrombotique des SCA : comment améliorer encore les résultats ? » organisé avec le soutien des laboratoires Daïïchi Sankyo et Lilly.

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