Guide méthodologique de recueil - 1er semestre 2007
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Expérimentation 2007 d’un recueil d’indicateurs de performance pour l’amélioration de la qualité hospitalière dans les CHU et les CLCC Guide méthodologique Direction de l’Accréditation Service des Indicateurs de Performance pour l’Amélioration de la Qualité Hospitalière (IPAQH) Guide méthodologique SOMMAIRE INTRODUCTION...........................................................................................................................................p 3 CONTEXTE ET OBJECTIFS DE L’EXPERIMENTATION ......................................................................................p 4 LES PROCEDURES DE QUALITE ETUDIEES....................................................................................................p 5 CHAMP ET NIVEAU DE RECUEIL ...................................................................................................................p 6 1. Recueil au niveau entité juridique......................................................................................................... p 6 2. Champ des séjours MCO ..................................................................................................................... p 6 3. Recueil au niveau du séjour y compris pour les séjours multi-unités médicales.................................. p 7 a.

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Langue Français
Poids de l'ouvrage 2 Mo

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       Expérimentation 2007  d’un recueil d’indicateurs de performance  pour l’amélioration de la qualité hospitalière  dans les CHU et les CLCC    Guide méthodologique              Direction de l’Accréditation Service des Indicateurs de Performance pour l’Amélioration de la Qualité Hospitalière (IPAQH)
 
Guide méthodologique
SOMMAIRE
INTRODUCTION...........................................................................................................................................p 3
CONTEXTE ET OBJECTIFS DE LEXPERIMENTATION......................................................................................p 4 LES PROCEDURES DE QUALITE ETUDIEES....................................................................................................p 5
CHAMP ET NIVEAU DE RECUEIL...................................................................................................................p 6 1. Recueil au niveau entité juridique......................................................................................................... p 6
2. Champ des séjours MCO ..................................................................................................................... p 6
3. Recueil au niveau du séjour y compris pour les séjours multi-unités médicales .................................. p 7
a. Respect des recommandations de la HAS en termes de tenue du dossier du patient et de système d’information des établissements de santé ....................................................................... p 7
b. Respect du programme COMPAQH élaboré par l’INSERM pour le recueil et la mesure d’indicateurs de qualité .................................................................................................................... p 8
c. Homogénéité du niveau de recueil et d’analyse ............................................................................. p 8
ENQUETE RETROSPECTIVE PAR ECHANTILLONNAGE....................................................................................p 9 1. Enquête rétrospective........................................................................................................................... p 9
2. Échantillonnage .................................................................................................................................... p 9
3. Modalités de tirage au sort des séjours à analyser ............................................................................ p 10
a. Dossier du PAtient (DPA) ............................................................................................................. p 11
b. Dossier ANesthésique (DAN) ....................................................................................................... p 11
c. Infarctus Du Myocarde (IDM) ........................................................................................................ p 11
7. Éléments à fournir aux chargés du recueil ......................................................................................... p 12
8. Utilisation de la liste de réserve .......................................................................................................... p 12
CONFIDENTIALITE ET SECURITE DES DONNEES..........................................................................................p 16 CONSIGNES DACCES ET DUTILISATION DU LOGICIEL DE SAISIE.................................................................p 17 1. Liens pour accéder à la saisie en ligne .............................................................................................. p 17
2. Code d’accès et code identifiant......................................................................................................... p 19
3. Les différents types de variable à saisir ............................................................................................. p 19
SAISIE DU DOSSIER PATIENT.....................................................................................................................p 21 
1. Descriptif des masques de saisie ....................................................................................................... p 22
SAISIE DU DOSSIER ANESTHESIQUE..........................................................................................................p 32 
SAISIE DU DOSSIER INFARCTUS DU MYOCARDE..........................................................................................p 37 
LES RENVOIS DANS LES MASQUES DE SAISIE.............................................................................................p 39 
CONSIGNES GENERALES DE SAISIE DES QUESTIONNAIRES A PARTIR DU LOGICIEL SPHINX...........................p 45 
ANNEXES.................................................................................................................................................p 75 
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Guide méthodologique
 INTRODUCTION  Ce guide méthodologique a pour objet de présenter les modalités de recueil d’indicateurs de qualité testés dans le cadre d’une expérimentation menée par le service IPAQH (Indicateurs de Performance pour l’Amélioration de la Qualité Hospitalière) de la direction de l’Accréditation de la Haute Autorité de santé (HAS).  Cette expérimentation est initiée au 1er 2007 avec les Centres Hospitaliers Universitaires semestre (CHU) et les Centres de Lutte Contre le Cancer (CLCC). Ce recueil d’indicateurs de qualité a vocation à être généralisé à partir de 2008 à l’ensemble des établissements de santé ayant une activité d’hospitalisation en Médecine - Chirurgie - Obstétrique (MCO).  Des informations sur le déroulement et les modalités de cette expérimentation sont également disponibles sur le site Internet de la Haute Autorité de santé (HAS), qui comporte notamment une foire aux questions dédiée à cette opération, à l’adresse suivante :  ?id=c 493937 http://www.has-sante.fr/portail/display.jsp _
Vers
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Guide méthodologique
 CONTEXTE ET OBJECTIFS DE L’EXPÉRIMENTATION  Le ministère de la santé et la Haute Autorité de santé (HAS) ont décidé de mettre en œuvre un recueil d’indicateurs de qualité généralisé à l’ensemble des établissements de santé.  Ce dispositif permettra à terme d’atteindre quatre objectifs majeurs :  ·Fournir aux établissements de santé de nouveaux outils et méthodes de pilotage et de gestion de la qualité ; ·Répondre à l’exigence de transparence des usagers et de leurs représentants ; ·la disposition des pouvoirs publics pour élaborerRenforcer les éléments d’aide à la décision à et piloter les politiques d’organisation du secteur hospitalier en prenant mieux en compte la qualité des soins dispensés ; ·Améliorer l’efficacité de la procédure de certification et la simplifier.  Cette généralisation vise à constituer un nouveau système d’information sur la qualité des soins délivrés au sein du secteur hospitalier français.  Dans ce cadre, la HAS a pour mission de généraliser des indicateurs de qualité s’intégrant notamment dans l’évolution de la procédure de certification des établissements de santé afin de procéder régulièrement à l’évaluation du niveau atteint par ceux-ci sur des champs spécifiques. Ces indicateurs devraient permettre d’instaurer une culture de la mesure de la qualité et de fournir ainsi une plus grande objectivation du jugement porté par la HAS sur les procédures des établissements de santé et une meilleure visibilité de la qualité des soins pour les professionnels et les usagers. L’objectif est également d’introduire des éléments de comparabilité entre établissements dans la procédure de certification afin non pas de classer ceux-ci mais de mettre en évidence leur potentiel d’amélioration. Pour les établissements de santé, la production de ces indicateurs et leur analyse doivent permettre de définir et mettre en œuvre des actions d’amélioration de la qualité.  La HAS a pour objectif de généraliser des indicateurs de qualité ayant notamment été déterminés et testés en amont par l’INSERM, dans le cadre de son programme de COordination pour la Mesure de la Performance et l’Amélioration de la Qualité Hospitalière (COMPAQH).  Avant d’amorcer en 2008 la généralisation progressive de ce dispositif de recueil d’indicateurs de qualité, la HAS a souhaité initier en 2007 avec les CHU et les CLCC une expérimentation ou phase pilote portant sur quelques indicateurs de qualité des séjours hospitaliers en MCO. L’objectif de cette expérimentation est en particulier de tester les outils et consignes de recueil, les modes de formation et d’assistance aux établissements à déployer par la HAS ainsi que les modalités d’organisation interne des établissements de santé afin de produire régulièrement des indicateurs de qualité.
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LES PROCÉDURES DE QUALITÉ ÉTUDIÉES  Dans le cadre de l’expérimentation 2007 auprès des CHU et des CLCC, le recueil porte sur trois procédures de qualité déterminées et testées en amont par l’INSERM au sein de son programme COMPAQH :  ·la tenue du dossier patient, déclinée en 4 indicateurs : oLa tenue du dossier patient, oLa traçabilité de l’évaluation de la douleur, oLe dépistage des troubles nutritionnels, oLe délai d’envoi du courrier de fin d’hospitalisation.  ·la tenue du dossier anesthésique  ·des bonnes pratiques cliniques de prise en charge hospitalière de l’infarctus dule respect myocarde après la phase aiguë, apprécié à travers 6 indicateurs : oLa prescription d’aspirine dans les 24 premières heures et à l’issue du séjour du patient, oLa prescription de bêta-bloquant à l’issue du séjour du patient, oLa mesure de la Fraction d’Éjection du Ventricule Gauche (FEVG) et la prescription d’Inhibiteur de l’Enzyme de Conversion (IEC) à l’issue du séjour du patient, oLa prescription de statine à l’issue du séjour du patient et le suivi à distance du bilan lipidique, oLa sensibilisation aux règles hygiéno-diététiques durant ou à l’issue du séjour du patient, oLa délivrance de conseils pour l’arrêt du tabac durant ou à l’issue du séjour du patient.  Chacune de ces trois procédures de qualité fait l’objet d’un questionnaire spécifique(voir en annexe 1 les grilles des trois questionnaires).  
Les CLCC ne sont pas concernés par le recueil d’informations relatives à la 3ème procédure portant sur le respect des bonnes pratiques de prise en charge hospitalière de l’infarctus du myocarde après la phase aiguë.
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CHAMP ET NIVEAU DE RECUEIL  L’expérimentation menée par la HAS en 2007 ne concerne que les CHU et les CLCC.
 1. Recueil au niveau entité juridique  Un des objectifs du recueil d’indicateurs de performance pour l’amélioration de la qualité hospitalière (IPAQH) est de s’inscrire dans la procédure de certification - version 3 des établissements de santé en optimisant l’efficacité de celle-ci notamment par le ciblage des procédures dont le résultat du calcul d’indicateurs IPAQH s’avère perfectible. En conséquence, le niveau de recueil des indicateurs IPAQH dans les établissements de santé doit être identique au niveau auquel ils réalisent leur certification.  Dans le cadre de l’expérimentation 2007 et afin de ne pas alourdir la charge de travail des équipes, il est demandé de renseigner l’enquête au niveau de l’entité juridique, même si de fait certains établissements de santé, notamment des CHU, ont actuellement un niveau de certification plus fin que celui de l’entité juridique (par établissement géographique ou regroupement d’établissements géographiques). Les établissements souhaitant réaliser l’expérimentation à un niveau plus fin que celui de l’entité juridique (par service, pôle, établissement…) et év entuellement analyser davantage de dossiers que le nombre requis dans le cadre du protocole HAS/IPAQH 2007 ont la possibilité de le faire sur la base de certaines modalités déterminées avec la HAS.  
2. Champ des séjours MCO  Seul le secteur d’hospitalisation en soins de courte durée en Médecine, Chirurgie et Obstétrique (MCO) est concerné par cette expérimentation. Au sein de ce secteur, les séjours ayant fait l’objet d’une admission dans une unité médicale d’hospitalisation en MCO, à l’exception des séances, sont concernés par le recueil. Outre les séances, les consultations externes, les actes réalisés à titre externe et les hospitalisations à domicile ne sont pas concernés. Le champ du recueil varie selon la procédure et les indicateurs de qualité étudiés : ·Par exemple, les séjours de moins de 24 heures sont exclus du champ d’analyse des procédures de qualité relatives à la tenue du dossier patient et au respect des bonnes pratiques cliniques de prise en charge hospitalière de l’infarctus du myocarde ;
 ·
Pour le calcul de certains indicateurs, notamment ceux relatifs à la tenue du dossier patient, le champ du recueil exclut certains types de séjours : ainsi, par exemple, pour le calcul de l’indicateur « Dépistage des Troubles Nutritionnels », les séjours présentant l’une des caractéristiques suivantes sont exclus : séjours de moins de 48 heures, séjours de patients âgés de moins de 18 ans, séjours pour lesquels la prise en charge du patient se déroule au cours des 48 premières heures en réanimation et/ou en soins intensifs et/ou en maternité et/ou en soins palliatifs et/ou en zone de surveillance de très courte durée (zone anciennement désignée sous le terme « service porte des urgences »).
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 3. Recueil au niveau du séjour y compris pour les séjours multi-unités médicales  Le séjour dans le secteur d’hospitalisation en soins de courte durée MCO constitue l’unité d’analyse, de recueil et de mesure des indicateurs du protocole HAS/IPAQH 2007.  Ce niveau d’analyse s’applique également aux séjours multi-unités médicales, caractérisés par la fréquentation de plusieurs unités médicales au cours de l’hospitalisation d’un patient (par exemple, unité de médecine puis unité de chirurgie, puis unité de surveillance continue…) même si effectivement, l’analyse des indicateurs s’avère alors plus compliquée pour ce type de séjours. Afin de prendre en compte cet élément et la plus ou moins grande fréquence de ce type de séjours selon la catégorie d’établissements1l’analyse et l’appréciation des résultats, une variable dans distinguant les séjours multi-unités médicales a été introduite dans les questionnaires du protocole HAS/IPAQH 2007. En cas d’impossibilité de mobiliser les informations requises sur l’ensemble des épisodes composant le séjour tiré au sort, une variable du questionnaire précisera cette caractéristique, clôturant ainsi le questionnaire qui sera analysé en l’état tandis qu’un autre séjour tiré au sort devra être analysé jusqu’à l’obtention du nombre de séjours requis pour calculer les différents indicateurs.  L’analyse au niveau des séjours y compris pour les séjours multi-unités médicales est justifiée par les éléments suivants :  Respect des recommandations de la HAS en termes de tenue du dossier du patient et de système d’information des établissements de santé  Les recommandations en matière d’évaluation des pratiques professionnelles et le manuel d’accréditation des établissements de santé en vigueur insistent sur la nécessité de constituer un « dossier unifié des patients » ainsi que sur le caractère nécessairement regroupé, partagé et actualisé de ce dossier en termes de recueil et de conservation de l’ensemble des informations relatives au patient. S’agissant plus largement du système d’information, le manuel évoque également la nécessité de relier toutes les données relatives à une personne, même dispersées dans l’espace et dans le temps, notamment par une identification fiable et unique ; il précise par ailleurs que le système d’information implique « l’auditabilité », qui permet d’assurer la mise en œuvre des preuves et contrôles du système, notamment par la capacité à retracer tous les événements au cours d’une période2.
                                                 1Selon les données PMSI MCO 2005, et s’agissant des établissements du secteur ex dotation globale, la proportion de séjours multi-unités médicales atteint : dans les CHU, 11% sur l’ensemble des séjours et 13% sur les séjours excluant les séances, dans les CH, 9% sur l’ensemble des séjours et 11% sur les séjours excluant les séances,  sur les séjours excluant les séances,dans les établissements privés PSPH, 7% sur l’ensemble des séjours et 7,5% dans les CLCC, 1% sur l’ensemble des séjours et 6% sur les séjours excluant les séances.  2Manuel d’accréditation des établissements de santé en vigueur (2èmeprocédure - septembre 2004 - ANAES) : dossier du patient est le lieu de recueil et de conservation des informations administratives, médicales et paramédicales, « Le formalisées et actualisées, enregistrées pour tout patient accueilli, à quelque titre que ce soit, dans un établissement de santé » (référence 4.e.) « L’information contenue dans le dossier du patient est actualisée tout au long de sa prise en charge et également après sa sortie »   (référence 34.a.) « En reliant toutes les données relatives à une personne, même dispersées dans l’espace et le temps, une identification fiable et unique permet la continuité de la prise en charge et la coopération des professionnels de santé » Outre la confidentialité et l’intégrité, la sécurité du système d’information des établissements de santé implique l’auditabilité, qui « permet d’assurer la mise en œuvre des preuves et co ntrôles du système, notamment par la capacité à retracer tous les événements au cours d’une période » Version définitive - du 27/04/07 7
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 Respect du programme COMPAQH élaboré par l’INSERM pour le recueil et la mesure d’indicateurs de qualité  Les cahiers des charges COMPAQH relatifs aux trois thèmes enquêtés dans le cadre du protocole HAS/IPAQH 2007 précisent que l’analyse doit porter sur l’ensemble des unités médicales fréquentées par le patient au cours de son séjour : « … Dans le cas d’un séjour multi-services, l’évaluation porte sur l’ensemble des services … ». Ces cahiers des charges précisent par ailleurs que pour le recueil de certaines variables et le calcul de certains indicateurs, il convient de cibler certains épisodes du séjour. A titre d’exemples : Pour les questions concernant la « prescription médicamenteuse le jour de la sortie » et le « délai d’envoi du courrier de fin d’hospitalisation » du thème « tenue du dossier patient », l’analyse doit porter sur le dernier service d’hospitalisation fréquenté par le patient au cours de son séjour ;  du patient sur toutes les l’identificationS’agissant du dossier anesthésique, si l’analyse de « pièces du dossier anesthésique » doit concerner toutes les phases de la prise en charge anesthésique du patient réalisée éventuellement dans des unités médicales différentes, en revanche, d’autres analyses portent sur des épisodes ciblés (phases pré-anesthésique, per-anesthésique et post-interventionnelle) correspondant ainsi à des unités médicales spécifiques. (voir en annexe 2 les précisions apportées sur le niveau de recueil des informations des trois
questionnaires)  c.Homogénéité du niveau de recueil et d’analyse  L’analyse et la comparaison des indicateurs de qualité intra et inter établissements nécessitent une homogénéité du niveau de recueil des indicateurs. Le séjour MCO, tel que défini dans le cadre du système d’information PMSI, permet d’assurer cette homogénéité d’analyse alors que l’unité médicale correspond à un niveau de découpage de l’activité des établissements qui leur appartient3. L’adoption du séjour comme niveau de recueil et d’analyse des indicateurs de qualité permet également d’utiliser le système d’information PMSI MCO pour sélectionner les séjours à analyser ainsi que pour récupérer l’information utile dans le cadre du recueil et de l’analyse de la qualité et ainsi alléger et fiabiliser ces opérations.  
 
                                                 328 février 2006, ou « arrêté PMSI MCO » (modifiant l’arrêté du 31 décembre 2003) « la définition des unités médicalesSelon l’arrêté du appartient en propre à chaque établissement de santé, à l’exception de certaines unités médicales qui doivent être identifiées conformément à la nomenclature nationale décrite dans le guide (de production des RSS) ». Version définitive - du 27/04/07 8
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