IMUREL
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Présentation IMUREL 25 mg, comprimé pelliculé (code CIS : 64841852) B/50 - Code CIP : 3400936414327 IMUREL 50 mg, comprimé pelliculé (code CIS : 64204250) B/100 - Code CIP : 3400936414907 Mis en ligne le 25 avr. 2013 Substance active (DCI) azathioprine Code ATC L04AX01 Laboratoire / fabricant HAC PHARMA IMUREL 25 mg, comprimé pelliculé (code CIS : 64841852) B/50 - Code CIP : 3400936414327 IMUREL 50 mg, comprimé pelliculé (code CIS : 64204250) B/100 - Code CIP : 3400936414907 Mis en ligne le 25 avr. 2013

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Publié le 03 avril 2013
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Langue Français

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   COMMISSIONDE LA TRANSPARENCE Avis 03 avril 2013   IMUREL 50 mg, comprimé pelliculé (B/100) (CIP : 34009 364 149 0 7) IMUREL 25 mg, comprimé pelliculé (B/50) (CIP : 34009 364 143 2 7)
Laboratoire H.A.C. PHARMA
DCI
Code ATC (2013)
Motif de l’examen
Liste concernée
Indications concernées
 
azathioprine
L04AX01 (immunosuppresseur)
Renouvellement de l’inscription 
Sécurité Sociale(CSS L.162-17) 
 ·
·  
« Transplantation d'organes : prévention du rejet du greffon en association avec des corticostéroïdes ou d'autres agents immunodépresseurs. Maladies dysimmunitaires : traitement du lupus érythémateux systémique, polyarthrite rhumatoïde sévère, hépatite auto-immune (à l'exclusion des maladies virales), purpura thrombopénique idiopathique, anémie hémolytique auto-immune, dermatomyosite, polymyosite, vascularites systémiques (à l'exception des maladies virales), pemphigus, maladie de Crohn et rectocolite hémorragique. Imurel est indiqué dans les formes sévères de ces maladies, chez les patients intolérants aux corticoïdes ou corticodépendants ou dont la réponse thérapeutique est insuffisante en dépit de fortes doses de corticoïdes.»
HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique Avis 1
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01INFORMATIONS ADMINISTRATIVES ET REGLEMENTAIRES 
 
AMM (procédure)
Conditions de prescription et de délivrance / statut particulier   
Classement ATC
  
02CONTEXTE 
Date initiale : 22 avril 2004 (procédure nationale)
Liste I
Année L L04 L04A L04AX L04AX01  
Antinéoplasiques et immunomodulateurs Immunosuppresseurs Immunosuppresseurs autres immunosuppresseurs azathioprine 
Examen de la spécialité réinscrite sur la liste des spécialités remboursables aux assurés sociaux pour une durée de 5 ans à compter du 1er février 2006.
03CARACTERISTIQUES DU MEDICAMENT 
03.1Indications thérapeutiques
·  
·  
« Transplantation d'organes : prévention du rejet du greffon en association avec des corticostéroïdes ou d'autres agents immunodépresseurs. Maladies dysimmunitaires : traitement du lupus érythémateux systémique, polyarthrite rhumatoïde sévère, hépatite auto-immune (à l'exclusion des maladies virales), purpura thrombopénique idiopathique, anémie hémolytique auto-immune, dermatomyosite, polymyosite, vascularites systémiques (à l'exception des maladies virales), pemphigus, maladie de Crohn et rectocolite hémorragique. Imurel est indiqué dans les formes sévères de ces maladies, chez les patients intolérants aux corticoïdes ou corticodépendants ou dont la réponse thérapeutique est insuffisante en dépit de fortes doses de corticoïdes. »
  03.2Posologie/autres partie du RCP si besoin
Cf. RCP  
HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique   Avis 1
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04ANALYSE DES NOUVELLES DONNEES DISPONIBLES 
 04.1Efficacité
Le laboratoire a fourni des données d’efficacité dans le pemphigus1. Cette étude a comparé l’azathioprine au micophenolate mofetil aux posologies classiques, en association aux corticoïdes ; le critère principal de jugement était la cicatrisation et le critère secondaire la consommation de corticoïdes. Cette étude a testé la supériorité du schéma Micophenolate mofetil + corticoïde sur le schéma azathioprine + corticoïde, l’étude n’a pas mis en évidence de différence sur le nombre de cicatrisation ou la diminution de consommation de corticoïde entre les deux schémas thérapeutique. 2 Cette étude ne modifie pas la place de l’azathioprine dans la prise en charge du pemphigus  04.2Tolérance/Effets indésirables
 laboratoire a fourni des nouvelles données de tolérance (PSUR couvrant la période du 1 Leer décembre 2004 au 12 décembre 2009).Aucun nouvel effet indésirable n’a été recensé. Ces données ne sont pas de nature à modifier le profil de tolérance connu de l’azathioprine.  Depuis la dernière évaluation par la Commission, des modifications de RCP (Cf. Annexe1), ont été réalisées : Ces modifications concernent les terminologies des pathologies mais ne modifient ni la stratégie thérapeutique de l’IMUREL ni la population cible.  4.1 Indications thérapeutiques · · 4.2 Posologie et mode d’administration   04.3Données d’utilisation/de prescription
Selon les données IMS (cumul mobile annuel novembre 2012), IMUREL a fait l’objet de 105 000 prescriptions en ville : - 75 000 pour le dosage à 50mg - 30 000 pour le dosage à 25mg Dans 44% des cas (46 000 prescriptions) dans le traitement de la maladie de Crohn et 34% (36 000 prescriptions) dans la rectocolite hémorragique. IMUREL serait donc prescrit essentiellement dans les maladies inflammatoires du tube digestif.  04.4Stratégie thérapeutique
Les données acquises de la science sur les pathologies concernées et leurs modalités de prise en charge ont été prises en compte345678910111213141516171819.   
                                               1 Beissert S ; Werfel T ; Frieling U et al;. A comparison of oral methylprednisolone plus azathioprine or mycophenolate mofetil for the treatment of pemphigus Archives of Dermatology 2006; 142 :1447-1454. 2Guide ALD HAS : Maladies bulleuses auto-immunes Pemphigus janvier 2011 consultable en ligne : http://www.has-sante _liste_-_pnds_sur_le_pemphigus.pdf 3ewvif  otimaRec S A etsytnal:noide aRdnmoziopyc MthWig inarpS rotibihnI niranspr TrLive in teliM foaletehonGo lcrak zy te  ;laclaCueniport.fr/puolia/lco/sdad/aticplapf/pdn/io/30-1102sroh_dla Controlled Trials American Journal of Transplantation 2012; 12: 2601–2607 4 RL, Mazur MJ,  HeilmanReddy KS. Immunosuppression in simultaneous pancreas-kidney transplantation: progress to date. Drugs. 2010 ;70 :793-804 5the Current Treatment of Autoimmune Hepatitis Digestive Diseases and Sciences August 2012, Volume 57, in  AdvancesCzaja A , Issue 8, pp 1996-2010 6Strassburg P, Therapy of autoimmune hepatitis Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 25 (2011) 673–687 HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 3/6 Avis 1
 Transplantation d’organes3 4rejet dans la transplantation d’organe repose sur une pluri thérapie: le associant un anti-calcineurine, un antiprolifératif et un corticostéroïde. L’azathioprine est un antiprolifératif utilisé en seconde intension après le micophénolate mofetil.  Maladies dysimmunitaires : IMUREL reste indiqué dans les formes sévères de ces maladies, chez les patients intolérants aux corticoïdes ou cortico-dépendants ou dont la réponse thérapeutique est insuffisante en dépit de fortes doses de corticoïdes.  Il est à noter que de nouvelles alternatives thérapeutiques à l’azathioprine dans les formes sévères des maladies dysimmunutaire, chez les patients intolérants aux corticoïdes ou cortico-dépendants ou dont la réponse thérapeutique est insuffisante en dépit de fortes doses de corticoïdes notamment le REMICADE dans la maladie de Crohn ou la rectocolite hémorragique.  Traitement du lupus érythémateux systémique : l’azathioprine entre dans le traitement des lupus systémique en association à aux corticostéroïdes et dans les manifestations d’organe du lupus7.  Hépatite chronique active auto-immune : le traitement repose sur la corticothérapie seule ou en association avec l’azathioprine5 6.   Purpura thrombopénique idiopathique : la corticothérapie et les immunoglobulines humaines sont les traitements de première ligne quand un traitement est nécessaire. L’azathioprine reste une alternative en deuxième intension8 9.  Anémie hémolytique auto-immune : l’azathioprine est une des alternatives thérapeutiques en deuxième intension10après un échec d’un traitement par corticoïdes.  Dermatomyosite – Polymyosite : Dans le cas ou un traitement par immunosuppresseur est indispensable (après échec d’un traitement symptomatique ou de novo), alors l’azathioprine est une des alternatives possible11 12.  
                                                                                                                                                               7Guide ALD 21 HAS : Lupus érythémateux systémique Protocole national de diagnostic et de soins Janvier 2010 consultable en ligne : http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2010-03/ald 21_pnd d _ 8neig e bl lennscotaul2 er 900o etbotce l'adulant et dedl e'fnoliguq enomuime qunipébomorht arupruP SA 2 H ALDuide Gp few.bup_s_sul http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-12/ald_2_pnds_pti_imune_enft_adulte_web.pdf  9 D, Stasi R, Newland AC et al, International consensus report on the investigation and management of primary immune Provan 1t0hrombocytopenia Blood. 2010;115(2) : 168-186 Guide ALD HAS : Anémies hémolytiques auto-immunes octobre 2009 consultable en ligne : http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-12/ald_2_pnds_ahai_web.pdf  11 Hengstman GJ, van den Hoogen FH, van Engelen BG. Treatment of the inflammatory myopathies: update and practical recommendations. Expert Opin Pharmacother. 2009 May;10(7):1183-90. 12 Choy EH, Hoogendijk JE, Lecky B et al, WITHDRAWN: Immunosuppressant and immunomodulatory treatment for dermatomyositis and polymyositis. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct 7;(4) 13 :http://www.has- VASCULARITES NÉCROSANTES SYSTÉMIQUES novembre 2007 consultable en ligne HAS ALD Guide 1or/pfre.pl/uiltatnaspt.e3r7i w efsd_20b__e1d0i7u2a8_1s_d1152_d_l0s_a_v0__a7l2u2citdisoenb/ pldufe/lgsuuisdeeap na oA/LdDo d0s3c aH/ASpp Miallaac 4 uto-immunes G : Pemphigus de janvier 2011 consultable en ligne http://www.has-1s5pee__lur_sdspn-__etsil_sroh_dla/ dp fug.spmihiltapl/ufre.or/ptna/2011-03tion/pdfa/ppilacao/dodscas-Maladie de Crohnd  eaM i0280c noltsuleabn  egnli : eptthw//:h.ww  Guide ALD HAS sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2008-06/guide_me _ _ pdf decin crohn web. 16 hémorragique évoluti Rectocolite ALD 24 HAS Guide http://www.has- : consultable en ligne ve sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2008-06/guide_me _ h_we p decin rc b. df 17Martin LK, Werth VP, Villaneuva EV et al, A systematic review of randomized controlled trials for pemphigus vulgaris and pemphigus foliaceus. J Am Acad Dermatol. 2011 (5):903-8 8 1results from observational studies. World J Gastroenterol.Hovde Ø, Moum BA. Epidemiology and clinical course of Crohn's disease: 723-31 129iam netnenirrof mireiossceanf  ooirpni e.KA azhtrcaptopuand 6-mesiluosT ,WJ dlan Jldnadoac MJ, D)51: ;1(McDo A, mmer Tiatere ivinn l2c1 0u colitis. Cochrane Database Syst Rev. 2012 12;9: HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 4/6 Avis 1
Vascularites systémiques (à l’exception des maladies virales) : l’azathioprine reste utilisé en association avec les corticoïdes en première ligne13.  Pemphigus : l’azathioprine peut être utilisé en après un échec à la dapsone pour les formes superficielles, l’azathioprine et en deuxième ligne après les corticoïdes pour les formes modérées à sévère14 17 .  Maladie de Crohn et Rectocolite hémorragique : l’azathioprine reste un traitement de seconde ligne en association aux corticoïdes en traitement d’entretient.15 16 18 19   Polyarthrite rhumatoïde : la place de l’azathioprine est en cours réévaluation en cours.
05CONCLUSIONS DE LACOMMISSION 
 Considérant l’ensemble de ces informations et après débat et vote, la Commission estime que les conclusions de son avis précédent du 1erfévrier 2006 n’ont pas à être modifiées.  05.1Service Médical Rendu (en dehors de la polyarthrite rhumatoïde)
  Certaines pathologies traitées par IMUREL peuvent mettre en jeux le pronostic vital des patients (transplantation d’organes, Hépatite chronique active auto-immune, Purpura thrombopénique idiopathique, Anémie hémolytique auto-immune, Vascularites systémiques Maladie de Crohn et Rectocolite hémorragique) d’autres entraînent une altération de la qualité de vie pour les patients (lupus érythémateux systémique, Dermatomyosite – Polymyosite, Pemphigus) IMUREL est un médicament à visée curative ou symptomatique selon ces indications.  Le rapport efficacité/effet indésirables reste important Il existe d’autres alternatives thérapeutiques à l’IMUREL dont les autres immunosuppresseurs Traitement de 1èreou 2ndeintention :  En dehors de la transplantation où IMUREL reste une possibilité en première intension, IMUREL est un traitement de seconde intension dans les formes sévères des maladies dysimminutaires, chez les patients intolérants aux corticoïdes ou corticodépendants ou dont la réponse thérapeutique est insuffisante en dépit de fortes doses de corticoïdes    Compte tenu de ces éléments, la Commission considère que le service médical rendu par IMUREL reste important dans les indications de l’AMM à l’exception de la Polyarthrite où le SMR sera défini lors de la réévaluation qui est en cours.  05.2Recommandations de la Commission :
 La Commission donne un avis favorable au maintien de l'inscription sur la liste des spécialités remboursables aux assurés sociaux dans les indications de l’AMM.   Taux de remboursement proposé : 100 %  C idnonoitemen stn Ils sont adaptés aux conditions de prescription selon l’indication, la posologie et la durée de traitement.  
HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique Avis 1
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ANNEXE 1 Modification du RCP IMUREL 25 et 50mg  RCP initialau 22/04/2004  
4.1 Indications thérapeutiques -Transplantation d’organes : prévention du rejet du greffon en association avec des corticostéroïdes ou d’autres agents immunodépresseurs. -Maladies dysimmunitaires:traitement du lupus érythémateux disséminé, polyarthrite rhumatoïde sévère, hépatite chronique active, purpura thrombopénique idiopathique, anémie hémolytique acquise auto-immune, dermatomyosite, polymyosite, périartérite noueuse, pemphigus vulgaire, maladie de Crohn et rectocolite hémorragique. IMUREL est indiqué dans les formes sévères de ces maladies, chez les patients intolérants aux corticoïdes ou corticodépendants ou dont la réponse thérapeutique est insuffisante en dépit de fortes doses de corticoïdes 
4.2 Posologie et mode d’administration Il est conseillé de prendre ce médicament au cours des repas, afin d’éviter les troubles gastro-intestinaux. La posologie et la durée du traitement sont variables suivant les indications. A titre indicatif : Transplantations d’organes : dose d’attaque jusqu’à 5 mg/kg/jour puis dose d’entretien de 1 à 4 mg/kg/jour en fonction de la tolérance clinique et hématologique du patient. Sauf contre-indication formelle, le traitement sera poursuivi indéfiniment même à faible dose, l’arrêt du traitement, même après plusieurs années, exposant à des risques de rejet en quelques semaines. Maladies auto-immunes : La dose d’attaque n’excède habituellement pas 3 mg/kg/jour et la dose d’entretien est habituellement comprise entre 1 et 3 mg/kg/jour. Si aucune amélioration n’est constatée après 6 mois de traitement, l’arrêt du médicament devra être envisagé             Insuffisant rénal – Insuffisant hépatique – Sujet âgé :Il est recommandé d’utiliser les posologies minimales préconisées ci-dessus   
RCP actuel 09/02/2010 4.1 Indications thérapeutiques -Transplantation d’organes : prévention du rejet du greffon en association avec des corticostéroïdes ou d’autres agents immunodépresseurs. -Maladies dysimmunitaires:traitement du lupus érythémateux systémi ue, ol arthrite rhumatoïde sévère, hépatite chronique active immunologique auto-immune, (à l’exception exclusion des maladies virales), purpura thrombopénique idiopathique, anémie hémolytique acquise auto-immune, dermatom osite, olymyosite, ériartérite noueuse et autres vascularites nécrosantes systémiques à l’exception des maladies virales), pemphigus vulgaire, maladie de Crohn et rectocolite hémorragique. IMUREL est indiqué dans les formes sévères de ces maladies, chez les patients intolérants aux corticoïdes ou corticodépendants ou dont la réponse thérapeutique est insuffisante en dépit de fortes doses de corticoïdes. 4.2 Posologie et mode d’administration Il est conseillé de prendre ce médicament au cours des repas, afin d’éviter les troubles gastro-intestinaux. La posologie et la durée du traitement sont variables suivant les indications. A titre indicatif : Trans lantations d’or anes – Adultes et enfants : dose d’atta ue us u’à 5 m /k / our uis dose d’entretien de 1 à 4 m /k / our en fonction de la tolérance clinique et hématolo ique du patient. Sauf contre-indication formelle, le traitement sera oursuivi indéfiniment même à faible dose, l’arrêt du traitement, même a rès lusieurs années, exposant à des ris ues de re et en uel ues semaines. La osolo ie est de 1 à 3 m /k / our énéralement sans dépasser 150 m / et doit être adaptée en fonction de la réponse clinique et de la tolérance hématologique. Maladies dysimmunitairesauto-immunes– Adultes et enfants :La dose d’attaque n’excède habituellement as 3 m /k / our et la dose d’entretien est habituellement com rise entre 1 et 3 m /k / our. Si aucune amélioration n’est constatée après 6 mois de traitement, l’arrêt du médicament devra être envisa é. La osolo ie est de 1 à 3 m /k / our sans dé asser 150 m / en fonction de l’état clini ue en cours, de la ré onse individuelle du patient, et de la tolérance hématolo i ue. La posolo ie d’entretien sera réduite au minimum com atible avec la ersistance de l’efficacité. Si aucune amélioration de l’état du atient n’intervient dans un délai de 6 mois, l’arrêt du traitement doit être envisagé. Insuffisant rénal – Insuffisant hépatique – Sujet âgé :Il est recommandé d’utiliser les posologies minimales préconisées ci-dessus 
HAS - Direction de l'Evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique Avis 1
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