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LA DIAGNOSTIC PRÉCOCE DE LA MALADIE D'ALZHEIMER

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LOUVAIN MED. 119: 1-7, 2000.
LA DIAGNOSTIC PRÉCOCE DE LA MALADIE D’ALZHEIMER*
1
P. L ALOUX
Mots clefs: démence, Alzheimer, diagnostic
RÉSUMÉ
La prévalence des troubles de la mémoire chez des patients âgés de plus de 50 ans, le
vieillissement de la population et les nouvelles perspectives thérapeutiques dans la démence
d’Alzheimer imposent un diagnostic précoce pour la réussite du traitement. Après l’exclusion
des troubles bénins de la mémoire et d’une dépression, des tests cognitifs simples permettront
de suspecter le diagnostic d’une démence. Les conditions mimant une démence doivent être
exclues par l’examen clinique, les analyses de laboratoire, et une imagerie cérébrale par CT
scan ou résonance magnétique. Un examen neurologique et neuropsychologique détaillé et
une imagerie fonctionnelle du cerveau par tomoscintigraphie à émission de photons
confirmeront le diagnostic avant de commencer des traitements coûteux.
La maladie d’Alzheimer touche environ rivastigmine (4) et le métrifonate (5), dans
quinze millions de personnes dans le monde. l’amélioration de certaines fonctions cogni-
L’incidence de la démence augmente avec tives et le ralentissement de la progression de
l’âge. En Belgique, on estime que la maladie la maladie. Les médicaments sérotoniner-
affecte 15% de la population entre 75 et giques et nor-adrénergiques permettent
79 ans et 34% des personnes âgées de plus de d’améliorer le syndrome dépressif parfois as-
84 ans; à cet âge, la démence est davantage de ...

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LOUVAINMED.119:1-7, 2000.
LA DIAGNOSTIC PRÉCOCE DE LA MALADIE D’ALZHEIMER* 1 P. LALOUX Mots clefs: démence, Alzheimer, diagnostic
RÉSUMÉ La prévalence des troubles de la mémoire chez des patients âgés de plus de 50 ans, le vieillissement de la population et les nouvelles perspectives thérapeutiques dans la démence d’Alzheimer imposent un diagnostic précoce pour la réussite du traitement. Après l’exclusion des troubles bénins de la mémoire et d’une dépression, des tests cognitifs simples permettront de suspecter le diagnostic d’une démence. Les conditions mimant une démence doivent être exclues par l’examen clinique, les analyses de laboratoire, et une imagerie cérébrale par CT scan ou résonance magnétique. Un examen neurologique et neuropsychologique détaillé et une imagerie fonctionnelle du cerveau par tomoscintigraphie à émission de photons confirmeront le diagnostic avant de commence
La maladie d’Alzheimer touche environ quinze millions de personnes dans le monde. L’incidence de la démence augmente avec l’âge. En Belgique, on estime que la maladie affecte 15% de la population entre 75 et 79 ans et 34% des personnes âgées de plus de 84 ans; à cet âge, la démence est davantage de type Alzheimer chez les femmes et de type vasculaire chez les hommes (1).
POURQUOI UN DIAGNOSTIC PRÉCOCE?
Du fait du vieillissement de la population et d’une médicalisation accrue, davantage de patients consultent les généralistes et les spé-cialistes pour des troubles de la mémoire à un stade précoce. Par ailleurs, le développement de nouveaux médicaments offre d’intéres-santes perspectives dans le traitement des troubles de la mémoire et de la démence. Plusieurs études randomisées ont confirmé l’efficacité des traitements cholinergiques tels la tacrine (2), le donépézil (3), le tartrate de
* Cet article correspond à un exposé présenté dans le cadre de l’enseignement continu de l’UCL réalisé à Neufchâteau le 27 mars 1999 sous la coordination des professeurs Cornu et Buysschaert.. 1 Service de Neurologie, Cliniques Universitaires de Mont-Godinne, Université Catholique de Louvain, 5530 Yvoir.
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ÉVOLUTION DE LA MALADIE LE DÉFICIT COGNITIF MINIMAL
On estime que le processus pathologique peut débuter à la quatrième décade avec l’ap-parition des lésions histologiques (dégéné-rescence neurofibrillaire, plaques amyloïdes) sous contrôle génétique. Les premiers symp-tômes sont souvent ignorés avant que n’ap-paraissent des signes cliniques beaucoup plus évocateurs de la maladie d’Alzheimer. Cette phase intermédiaire est appelée «MCI» ou «Minimal Cognitive Impairment» (9). Cette phase de déficit cognitif minimal présente une évolution très lente et s’accélère pendant la phase clinique de la maladie (10).
Le symptôme cardinal de la maladie d’Alzheimer est le syndrome amnésique. Toutefois, à un stade très précoce, seuls des tests neuropsychologiques fouillés associés à une imagerie fonctionnelle et structurelle et l’exclusion d’autres causes de troubles mné-siques permettront de conclure à la probabi-lité du MCI. Par ailleurs, la définition du MCI est relativement complexe, mais c’est vers son identification que tendent les recherches afin de commencer à cette pha-se très précoce les traitements symptoma-tiques.
A un stade plus avancé, le diagnostic de la maladie d’Alzheimer est plus aisé et repose sur les critères du DSM-IV (11) (tableau I). La présence d’un syndrome amnésique et d’une altération d’une ou plusieurs autres fonctions cognitives est indispensable. De plus, le déficit cognitif doit entraîner un han-dicap fonctionnel caractérisé par un déclin par rapport à la situation clinique antérieure. Enfin, les autres causes entraînant un syn-drome démentiel doivent être exclues. Le diagnostic de maladie d’Alzheimer probable et possible repose sur des critères précis pré-vus par la classification du National Institute for Neurological Diseases and Stroke (NINDS) (12) (tableau II). Le diagnostic de
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TABLEAU I Critères DSMIV pour le diagnostic de la démence d’Alzheimer
A. Développement de multiples déficits cognitifs manifestés par à la fois: 1. Des troubles de la mémoire (incapacité d’apprendre de nouvelles informations ou de rappeler des informations antérieure-ment apprises). 2. Unou plusieurs des troubles cognitifs sui-vants: - aphasie, - apraxie, - agnosie, - troubledes fonctions exécutives instru-mentales (planification, organisation, sé-quence des mouvements, abstraction).
B. Les déficits cognitifs décrits à la rubrique A.1 et A.2 entraînent une perturbation du fonc-tionnement social et occupationnel et repré-sentent un déclin significatif par rapport aux niveaux de fonctionnement antérieur.
C. L’évolution est caractérisée par un déclin co-gnitif progressif et continu.
D. Les déficits cognitifs reconnus dans les critères A.1 et A.2 ne sont pas dus aux affections sui-vantes: 1. D’autresmaladies du système nerveux cen-tral conduisant à un déficit progressif de la mémoire et des fonctions cognitives (AVC, Parkinson, Huntington, hématome sous-dural, hydrocéphalie, tumeur). 2. Des maladies systémiques connues pour conduire à une démence (hypothyroïdie, carence en vitamine B12 et acide folique, hypercalcémie, neurosyphilis, SIDA). 3. Toxiqueset médicaments conduisant à un syndrome démentiel.
E. Ledéficit cognitif n’apparaît pas exclusive-ment durant un épisode de confusion.
F. Lestroubles ne correspondent pas à d’autres axes de codification comme le syndrome dé-pressif, la schizophrénie, la confusion, les hal-lucinations...
certitude ne peut être fourni preuves histologiques sur un par biopsie ou autopsie.
que par les prélèvement
TABLEAU II Critères NINCDS-ADRDA pour le diagnostic de la maladie d’Alzheimer
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I. Maladie d’Alzheimer probable Lescritères pour le diagnostic cliniquede maladie d’Alzheimer probable incluent: • une démence établie sur l’examen clinique et étayée par une échelle de type Mini-Mental-Status, Blessed Dementia Scale ou d’autres, et confirmée par des tests neuropsychologiques, • des déficits portant sur au moins deux fonctions cognitives, • une altération progressive de la mémoire et d’autres fonctions cognitives, • l’absence de trouble de la vigilance, • un début entre 40 et 90 ans, le plus souvent après 65 ans et une absence d’affections générales ou cérébrales qui pourraient par elles-même être responsables de troubles cognitifs.
Lediagnostic de maladie d’Alzheimerprobable s’appuie sur: • la présence d’une aphasie, d’une apraxie, d’une agnosie, • une diminution des activités de la vie quotidienne et des perturbations du comportement, • des antécédents familiaux de troubles similaires (surtout si une confirmation histologique a été apportée), • les résultats des examens complémentaires: LCR normal, EEG normal ou présentant des altérations non spécifiques (ondes lentes), Atrophie cérébrale au CT scan progressant sur plusieurs examens.
D’autres manifestations cliniques sont compatibles avec le diagnosticde maladie d’Alzheimer probable (après exclusion des autres causes de démence): • présence de plateaux dans la progression de la maladie, • symptômes associés à type de: dépression, insomnie, incontinence, délire, illusions, hallucinations, réac-tions de catastrophe verbales, émotionnelles ou physiques, désordres sexuels, troubles neurologiques no-tamment lorsque la maladie est à un stade avancé, • crise d’épilepsie à un stade avancé, • scanner normal pour l’âge.
Certains éléments rendent aléatoire le diagnosticde maladie d’Alzheimer probable: • début soudain, • signes neurologiques focaux (hémiparésie, déficit sensitif, diminution du champ visuel, troubles précoces de la coordination), • crises d’épilepsie ou troubles de la marche dès le début de la maladie.
II. Maladie d’Alzheimer possible Le diagnostic de maladie d’Alzheimer possible peut être porté: • en présence d’un syndrome démentiel, en l’absence d’autres étiologies de démence, comme en présence de formes atypiques quant au mode de début, la présentation ou l’évolution, • en présence d’une seconde affection systémique ou cérébrale qui pourrait causer la démence mais qui n’est pas considérée comme responsable de la démence, • en présence d’un déficit isolé, graduellement progressif, en l’absence d’autres causes identifiables.
MÉTHODES POUR UN DIAGNOSTIC PRÉCOCE
Toute la difficulté du diagnostic précoce réside à identifier les premiers signes d’alté-ration cognitive de la maladie d’Alzheimer en les différenciant de ceux habituellement
rencontrés au cours d’un vieillissement nor-mal. La procédure diagnostique cherche à exclure les troubles bénins de la mémoire et un syndrome dépressif, identifier la possibi-lité d’une démence débutante par des tests cognitifs simples, exclure d’autres causes de démence par l’interrogatoire et l’examen cli-
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nique, réaliser des examens complémentaires d’exclusion et de confirmation.
A. EXCLURE LES TROUBLES BÉNINS DE LA MÉMOIRE
Les troubles bénins de la mémoire débu-tent le plus souvent après 50 ans; les plaintes sont subjectives. Si les tests cognitifs peuvent être discrètement perturbés, il n’y a pas de syndrome démentiel selon les critères préci-sés plus haut. Il n’y a pas d’oubli des événe-ments importants, tels les faits personnels. Les critères de Krall (13) sont les suivants: • oubli des détails d’un événement qui lui-même demeure bien en mémoire, • remise en mémoire d’éléments oubliés au moment où les circonstances changent, • évocation de faits récents posant moins de problèmes que celle des faits plus anciens, • personne gênée de ses oublis s’en excusant sans cesse, • troubles de la mémoire ne posant aucun problème dans la vie quotidienne, • préservationde l’orientation spatio-tem-porelle.
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B. EXCLURE UN SYNDROME DÉPRESSIF
La maladie d’Alzheimer peut parfois dé-buter par un syndrome dépressif mais une dépression ne doit pas être confondue avec une maladie d’Alzheimer (14). Les critères du DSM-IV (15) pour des troubles dépres-sifs mineurs peuvent aider au diagnostic de dépression. Le tableau III présente un diagnostic dif-férentiel entre la démence précoce et la dépression mineure selon différentes caracté-ristiques cliniques qui peuvent toutefois va-rier d’un patient à l’autre et qui n’ont qu’une valeur indicative.
C. IDENTIFIER LA POSSIBILITÉ D’UNE DÉMENCE DÉBUTANTE PAR DES TESTS COGNITIFS SIMPLES
L’évaluation des fonctions cognitives repose sur l’anamnèse et l’hétéroanamnèse de la famille. Des tests diagnostiques sim-ples (16, 17) peuvent être proposés en méde-cine générale mais ils gardent toujours une valeur relative dans la mesure où seule l’évo-
TABLEAU III Diagnostic différentiel entre démence précoce et dépression mineure
Signes cliniques
Début Préoccupation de la famille Durée des symptômes Evolution Antécédents Plaintes Tests cognitifs Attitude Plateau Mémoire Dyspraxie, agnosie Déficit du langage
Dépression mineure
Aigu Fréquente Brève Rapide Souvent Exagération Altérés (concentration, attention) «je ne sais pas» Oui Récente+long-terme Non Non
Démence au stade précoce
Insidieux Variable (niveau social) Longue Lente Famille Dénégation Altérés Essai acharné Non Récente Oui Oui
lution clinique confirmera le diagnostic. Par ailleurs, ils devront être interprétés avec pru-dence en prenant en compte l’état général et psychologique du sujet au moment de la pas-sation ainsi que les médicaments pris. Le Mini Mental State de Folstein(18) (MMS) est le test le plus courant. Il évalue l’orientation spatiale et temporelle, la mémoire de fixation et à court terme, le calcul, les capacités d’at-tention, le langage, la lecture, la répétition, l’écriture, les praxies idéomotrices et constructives. Un score£23 révèle la possi-bilité d’une démence, mais un score£26 ne peut être considéré comme normal. Letest de l’horloge(19) évalue les praxies visuospa-tiales et visuoconstructives par le dessin de l’horloge et des aiguilles. Ce test présente une sensibilité élevée (100%) et une spécificité maximale (100%). La fiabilité individuelle en test et retest est excellente (r= 0.91), de mê-me entre plusieurs observateurs (r= 0.93). Il permet de bien discriminer une démence précoce d’une dépression ou d’un vieillisse-ment normal. Il faut compter un point res-pectivement pour le dessin du cercle, l’écri-ture des douze chiffres, la mise en place correcte des douze chiffres, et la position des
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aiguilles (8 h 20). Letest de concentration – mémoire – orientation de Katzman(17, 21-23) est également très sensible. Les items sont pondérés avec un maximum de 28 points. Un score³10 correspond à une démence (ta-bleau IV). Un score compris entre 7 et 10 né-cessite une surveillance.
D. EXCLURE D’AUTRES CAUSES DE DÉMENCE PAR L’INTERROGATOIRE ET L’EXAMEN CLINIQUE
L’interrogatoire et l’examen clinique de-vront exclure les causes susceptibles d’altérer les fonctions cognitives en mimant une dé-mence dégénérative. Les principaux médica-ments sont les neuroleptiques, les barbitu-riques, les antihistaminiques H2, les benzo-diazépines, les anticholinergiques (y compris les anti-parkinsoniens et les antidépresseurs à effets anticholinergiques), certains antibio-tiques, et les collyres à la pilocarpine. Les troubles de la vue et de l’audition, la consom-mation chronique d’alcool (encéphalopathie de Korsakoff), les antécédents de traumatis-me crânien (hématome sous-dural chro-
TABLEAU IV Le Mini Blessed Dementia Scale Erreurs Score Poids maximales pondéré Quelle année?0/1 X4 Quel mois?0/1 X3 Répéter une phrase avec 5 items à retenir: «Marcel Lambert habite 42 place du Marché, Bruxelles» Quelle heure est-il?0/1 X3 Compter à l’envers de 20 à 10/1/2 (max. 2)X2 Citer les mois à l’envers0/1/2 (max. 2)X2 Répéter la phrase0/1-5 (max. 5)X2
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S’il existe une présomption de démence précoce, des examens plus spécialisés de-vront être réalisés par le neurologue. Un exa-
nique), les antécédents d’infarctus cérébraux (démence vasculaire) et de décompensation cardiaque, ainsi que les facteurs de risque vasculaire doivent être identifiés.
Les examens complémentaires compren-dront une biologie sanguine et la réalisation d’un CT scan ou mieux encore une résonan-ce magnétique du cerveau. Les tests de labo-ratoire excluront les troubles métaboliques (hypothyroïdie, insuffisance rénale ou hépa-tique, diabète, troubles hydro-électroly-tiques), la maladie de Lyme, la neurosyphilis, une infection HIV, et une carence en vita-mine B12. L’imagerie morphologique recherchera les infarctus cérébraux sympto-matiques ou silencieux, une tumeur, un hé-matome sous-dural aigu ou chronique, une hydrocéphalie. Elle confirmera la possibilité d’une démence en montrant une atrophie fo-cale notamment dans les aires associatives, le lobe temporal et l’hippocampe.
La prévalence de la maladie d’Alzheimer et les nouvelles perspectives thérapeutiques imposent un diagnostic précoce. Celui-ci peut être évoqué en médecine de première ligne par l’anamnèse personnelle et familiale, des tests cognitifs simples, la réalisation d’une prise de sang et d’un CT scan du cer-veau. Néanmoins le diagnostic reste com-plexe et nécessitera souvent des examens plus spécialisés. Dans bien des cas la confirmation viendra de l’évolution clinique.
men neurologique, une évaluation cognitive fouillée par un neuropsychologue, et une tomoscintigraphie cérébrale permettront de rechercher d’autres formes de démence dé-générative telles la démence de Pick, la dé-mence fronto-temporale, ou une maladie de Parkinson compliquée. Une ponction lom-baire (augmentation de l’APP, diminution de l’Ab1-42) et la recherche de l’allèle apolipro-téine E4 dans le sérum peuvent aider au dia-gnostic d’une maladie d’Alzheimer, mais ces tests, par ailleurs discutés, n’ont de valeur qu’en association avec l’examen clinique pour des cas difficiles (24).
E. RÉALISER DES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES D’EXCLUSION ET DE CONFIRMATION
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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CONCLUSIONS
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