La maladie de Bechterew - nouveaux traitements
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CURRICULUM Forum Med Suisse 2006;6:163–171 163
La maladie de Bechterew –
nouveaux traitements, questions en suspens
Ulrich Weber, Rudolf O. Kissling
Division de Médecine physique et Rhumatologie, Hôpital universitaire Balgrist, Zurich
Introduction
Quintessence
Les spondylopathies comprennent des maladies systémiques inflammatoires La maladie de Bechterew est la forme la plus fré-
chroniques telles que la maladie de Bechterew (spondylite ankylosante), l’arthro- quente des spondylarthropathies. Font également
pathie psoriasique, les manifestations squelettiques de certaines pathologies in- partie de ce groupe de maladies systémiques inflam-
testinales inflammatoires chroniques, les arthrites réactives, la spondylarthrite matoires chroniques l’arthropathie psoriasique, les
juvénile et le grand groupe des spondylarthropathies indifférenciées. La maladie manifestations squelettiques de certaines patholo-
de Bechterew est la plus fréquente de ce groupe. gies intestinales inflammatoires chroniques, l’arthrite
réactive, la spondylarthrite juvénile et les spon-Le symptôme dominant de la maladie de Bechterew est la lombalgie inflam-
dylarthropathies indifférenciées. La prévalence dematoire du jeune adulte.
la maladie de Bechterew en Europe et en Amérique
Les arthrites périphériques sont généralement des oligoarthrites asymétri- du Nord varie entre 0,1 et 1,4%. La distribution
ques, essentiellement des membres inférieurs, qui peuvent précéder de plusieurs entre hommes et femmes ...

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C U R R I C U L U M
Forum Med Suisse 2006;6:163–171
La maladie de Bechterew – nouveaux traitements, questions en suspens
Ulrich Weber, Rudolf O. Kissling Division de Médecine physique et Rhumatologie, Hôpital universitaire Balgrist, Zurich
Quintessence Les spondylopathies comprennent des maladies systémiques inflammatoires chroniques telles que la maladie de Bechterew (spondylite ankylosante), l’arthro-pathie psoriasique, les manifestations squelettiques de certaines pathologies in-testinales inflammatoires chroniques, les arthrites réactives, la spondylarthrite juvénile et le grand groupe des spondylarthropathies indifférenciées. La maladie de Bechterew est la plus fréquente de ce groupe. Le symptôme dominant de la maladie de Bechterew est la lombalgie inflam-matoire du jeune adulte. Les arthrites périphériques sont généralement des oligoarthrites asymétri-ques, essentiellement des membres inférieurs, qui peuvent précéder de plusieurs années l’atteinte inflammatoire de la colonne vertébrale. Il peut également y avoir des enthésites, classiquement la talalgie sur inflam-mation de l’insertion du tendon d’Achille et/ou du fascia plantaire. Les arthrites sterno-claviculaire et sterno-costale sont typiques, de même que la dactylite.
La manifestation extrasquelettique la plus fréquente est l’uvéite antérieure aiguë. L’atteinte cardiaque n’est pas si fréquente que cela a été dit jusqu’ici.
La relation entre positivité HLA-B27 et maladie de Bechterew est étroite (88 à 95%). Mais la prévalence du HLA-B27 dans la population générale est d’envi-ron 8%, raison pour laquelle le HLA-B27 n’est pas un bon test de screening.
Le temps de latence entre l’apparition des premiers symptômes et le diagnos-tic est aujourd’hui encore d’environ 7 ans, alors que la précocité du diagnostic est un élément extrêmement important. La tomographie par résonance magnétique est particulièrement utile pour le diagnostic.
Les possibilités actuelles de traitement peuvent se résumer à un traitement comportant trois piliers: traitements non médicamenteux tels que gymnastique et assistance par les organisations d’entraide des patients; traitements médicamen-teux symptomatiques par antirhumatismaux non stéroïdiens et éventuellement traitements de base des arthrites périphériques; interventions orthopédiques.
Il n’existe aucune option thérapeutique susceptible de modifier l’évolution de la maladie de Bechterew, raison pour laquelle l’intérêt se focalise actuellement sur les inhibiteurs du TNF-aqui sont porteurs d’espoir dans cette perspective.
La Société suisse de la spondylarthrite ankylosante (SSPA) a été fondée en 1978 et, avec l’association anglaise, c’est la plus ancienne organisation de patients pour la maladie de Bechterew. Elle compte actuellement 2600 membres patients et pro-pose une palette très large d’informations et des conseils individualisés.
Depuis août 2004, il existe en Suisse une étude de cohorte à long terme (SCQM AS) pour tous les patients souffrant d’une maladie de Bechterew. Cette étude à long terme est soutenue par la Société suisse de la spondylarthrite ankylosante et les rhumatologues praticiens.
Si l’activité de la maladie est élevée ou en cas de maladie nouvellement déclarée, les participants à cette cohorte SCQM AS ont la possibilité de participer à une autre étude comportant une IRM du corps entier. Comme ça c’est possible de visualiser l’activité de la maladie dans la colonne vertébrale entière et dans les ceintures scapulaire et pelvienne.
Introduction
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La maladie de Bechterew est la forme la plus fré-quente des spondylarthropathies. Font également partie de ce groupe de maladies systémiques inflam-matoires chroniques l’arthropathie psoriasique, les manifestations squelettiques de certaines patholo-gies intestinales inflammatoires chroniques, l’arthrite réactive, la spondylarthrite juvénile et les spon-dylarthropathies indifférenciées. La prévalence de la maladie de Bechterew en Europe et en Amérique du Nord varie entre 0,1 et 1,4%. La distribution entre hommes et femmes est d’environ 2:1. Comme la maladie de Bechterew débute chez le jeune adulte déjà, la détérioration de la qualité de vie et les conséquences socioéconomiques dues à une évolution vers l’ankylose progressive sont considérables [1–3]. Dans une étude des Pays-Bas, la fréquence d’une exclusion préma-turée de la vie active des patients ayant une ma-ladie de Bechterew s’est révélée être trois fois plus élevée que dans la population normale [4]. Au cours de ces dernières années, l’intérêt pour la recherche sur la maladie de Bechterew s’est intensifié suite à deux développements nou-veaux. D’une part la tomographie par résonance magnétique devrait pouvoir jouer un rôle majeur dans le diagnostic précoce. D’autre part, les inhi-biteurs du TNF-aproduits par génie génétique ont pour la première fois fait naître l’espoir de pouvoir freiner l’apparition de l’ankylose.
Tableau clinique et examens diagnostiques
Les premiers symptômes d’une maladie de Bech-terew surviennent la plupart du temps chez l’adolescent ou le jeune adulte. Le symptôme dominant est la dorsalgie inflammatoire. L’éventail des manifestations cliniques est vaste, avec outre l’atteinte du squelette axial, des ar-thrites périphériques, enthésites et manifesta-tions extrasquelettiques. Malgré les progrès réalisés par les techniques d’examens complémentaires, le diagnostic pré-coce d’une maladie de Bechterew reste un diag-nostic clinique.
Vous trouverez les questions à choix multiple concernant cet article à la page 159 ou sur internet sous www.smf-cme.ch.
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Summary Ankylosing spondylitis – new therapies, open questions
Spondyloarthropathies comprise chronic inflammatory systemic diseases such as ankylosing spondylitis, psoriatic arthritis, skeletal manifestations in chronic inflammatory bowel diseases, reactive arthritis, juvenile spondylo-arthritis and undifferentiated spondyloarthritis. Among this group ankylosing spondylitis is the most common entity. The leading symptom of ankylosing spondylitis is inflammatory back pain in young adults. Peripheral arthritis usually manifests as asymmetrical oligo-arthritis, mainly of the lower limbs, and may precede the inflammatory spinal involvement by many years. Enthesitis may occur with heel pain as a common manifestation due to inflammation of the insertion of the achilles tendon and/or of the plantar fascia. Other typical features are sternoclavicular and sternocostal arthritis or dactylitis. The most common extraskeletal manifestation is acute anterior uveitis. Cardiac involvement is not as common as reported hitherto. There is a close association between HLA-B27 positivity and ankylosing spondy-litis (88–95%). However, the prevalence of HLA-B27 in the general population is approximately 8%, a fact which renders HLA-B27 unsuitable as a screening test. The diagnosis of ankylosing spondylitis is still delayed by about seven years. An early diagnosis is a clinically most relevant challenge. In this regard mag-netic resonance imaging is considered to be a reliable tool. Currently there are three treatment options: non-medical measures such as physical exercise and support by patient self-help organisations; drug therapy including symptomatic treatment by non-steroidal antirheumatic agents and in selected cases a disease modifying antirheumatic drug therapy for peripheral arthritis; orthopedic surgery. Conventional drug therapy offers no disease-mod-ifying options in ankylosing spondylitis. For this reason current interest focuses on a possible favourable disease modification by TNF-ainhibitors. The Swiss Ankylosing Spondylitis Society (SASS) was founded in 1978 and is, along with the British society, the oldest patient organisation for ankylosing spondylitis. Today the SASS counts 2600 members afflicted by the disease and offers a wide range of information and individual counselling.
In August 2004 a nationwide observational cohort has been initiated in Switzerland (SCQM AS) open to all patients with ankylosing spondylitis. This long-term study is supported by the SASS and by rheumatologists in private practice.
In case of high disease activity or recent onset-disease all participants in this SCQM AS cohort have the option to take part in a study using whole-body MRI. This technique allows a visualization of the disease activity in the entire axial skeleton and in the shoulder and pelvic girdle
Atteinte du squelette axial La lombalgie inflammatoire, première manifes-tation fréquente d’une maladie de Bechterew, est caractérisée par des douleurs lombaires basses, récidivantes au début, ou des douleurs fessières alternées, améliorées par l’activité mais pas par le repos. Une raideur lombaire basse matinale et un réveil sous l’effet des douleurs dans la seconde moitié de la nuit sont caractéristiques, avec atténuation de ces douleurs après le lever. Cette lombalgie inflammatoire est généralement le reflet d’une sacro-iléite uni- ou bilatérale, mais une activité inflammatoire au niveau de tous les segments de la colonne vertébrale est possible d’emblée. La sacro-iléite commence générale-
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ment dans la partie postéro-inférieure de l’arti-culation [5]. Plusieurs années s’écoulent souvent jusqu’à ce que les lésions radiologiques typiques deviennent visibles. La spondylite caractéristique des angles des corps vertébraux (spondylite antérieure ou pos-térieure) est le reflet d’une inflammation des insertions (enthésite) de l’anneau fibreux des disques intervertébraux. Cette enthésite verté-brale provoque une ossification des fibres péri-phériques de l’anneau, avec formation de ponts osseux annulaires entre les segments verté-braux («colonne de bambou» au stade avancé) x (fig. 1 ). Les mécanismes pathogénétiques n’en sont pas précisés. Alors que les ponts osseux des articulations sacro-iliaques ne provo-quent pratiquement aucune limitation fonction-nelle (et les douleurs s’atténuent souvent), l’an-kylose de tous les segments vertébraux a des conséquences fonctionnelles non négligeables et handicapantes dans la vie courante. Il est pos-sible qu’une gymnastique régulière permette d’obtenir une position d’ankylose plus favorable de la colonne vertébrale. Une pneumopathie res-trictive de type «cage thoracique» résulte de l’ossification des articulations costo-vertébrales et sterno-costales. Une ostéoporose d’origine multifactorielle, sou-vent associée, représente un élément important. Si l’activité inflammatoire due aux cytokines pro-inflammatoires est élevée, l’ostéoporose peut se manifester à un stade précoce, chez le jeune adulte déjà. Les complications redoutées de l’os-téoporose dans une ankylose à un stade avancé sont les fractures vertébrales pathologiques, suite à des traumatismes mineurs, et surtout les fractures transdiscales, non visibles sur les radiographies conventionnelles (fracture d’un pont syndesmophytaire sur un segment verté-x bral) avec risque de paraplégie (fig. 2 ). Les conséquences d’une fracture transdiscale sont parfaitement décrites par un patient en ayant fait l’expérience: «Je dis au médecin urgentiste: attention maladie de Bechterew, ne pas me déplacer, me laisser couché, appeler l’hélicoptère. […] Atterrissage au centre hospitalier, admission en urgence. […] Diagnostic de sortie: maladie de Bechterew réactivée après une chute. Ma fille vient me chercher le lendemain pour me ramener à la maison. Douleurs très violentes et importante dyspnée. Mon médecin traitant me fait aller en ambulance dans un centre spécialisé. Tomogra-phie computérisée: fracture trandiscale D8/9 et fracture du plateau de D9. Une physiothérapie de relaxation même légère provoque des dou-leurs intolérables. […] Opération de plus de 8 heures: spondylodèse (D5–L2) et ostéotomie de D10. Taille augmentée d’environ 10 cm! […] La vue de là-haut est merveilleuse; je peux de nouveau grimper et monter les escaliers sans hyperventilation.» [6]
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Figure 1 Modèle de la pathogenèse de l’ankylose dans la maladie de Bechterew (modifiée d’après Schmied / Baumberger [11]).
Figure 2 Fracture transdiscale avec paraplégie; développement d’une pseudarthrose après première spondylodèse.
Arthrite périphérique Les articulations le plus souvent atteintes sont les hanches et les épaules. Les arthrites périphéri-ques sont typiquement oligoarticulaires, asymé-triques, généralement non érosives et touchent essentiellement les membres inférieurs. Elles peuvent précéder de plusieurs années les mani-festations squelettiques tronculaires.
Les dactylites qui résultent de l’association téno-synovite et arthrite périphérique sont caractéris-tiques de toutes les spondylarthropathies.
Enthésite L’enthésite, inflammation douloureuse des inser-tions osseuses des tendons et ligaments, est la lésion fondamentale de toutes les spondylarthro-pathies. Chaque enthèse peut être atteinte, clas-siquement le talon postérieur ou inférieur, avec inflammation de l’insertion du tendon d’Achille et/ou du fascia plantaire, avec douleur à la re-prise matinale de la marche. La démonstration par l’imagerie d’une enthésite se fait le mieux par échographie ou IRM. L’atteinte caractéristique de la cage thoracique antérieure avec arthrite sterno-claviculaire, sterno-costale et manubrio-sternale passe sou-vent inaperçue et peut motiver des examens cardiologiques chez de jeunes adultes.
Manifestations extrasqueletiques p (voir le tab. 1 ) La manifestation extrasquelettique la plus fré-quente de la maladie de Bechterew est l’uvéite antérieure aigue, unique ou à répétition chez 25 à 40% des patients. La manifestation typique est un œil rouge et douloureux avec photopho-bie. Cette manifestation représente une urgence et le patient doit être vu par un ophtalmologue dans la journée. Un traitement rapide (en géné-ral par corticostéroïdes topiques) permet dans la plupart des cas de prévenir toute diminution permanente de la vision. Vu le risque élevé de récidive, l’instruction du patient en cas de nou-vel épisode d’uvéite est importante.
Laboratoire A l’exception du HLA-B27, les examens de labo-ratoire n’ont qu’une importance de second ordre en cas de suspicion de maladie de Bechterew. Même si l’activité inflammatoire est élevée, une élévation des paramètres inflammatoires n’est présente que chez la moitié des patients, avec occasionnellement une légère anémie.
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Tableau 1. Manifestations extrasquelettiques de la maladie de Bechterew.
Uvéite antérieure aiguë (la plupart du temps unilatérale) Fatigue pendant les poussées évolutives (reflet de la maladie systémique) Atteinte cardiaque (rare): valvulopathies, troubles de la conduction [7] Atteinte pulmonaire (rare): fibrose pulmonaire apicale Amyloïdose Tableaux mixtes avec spondylarthropathies entéropathiques (malade de Crohn, colite ulcéreuse) ou arthropathie psoriasique
HLA-B27 C’est en 1973 qu’a été décrite pour la première fois l’association entre HLA-B27 et 88 à 95% des maladies de Bechterew. Toutefois il n’a pas été possible jusqu’à aujourd’hui de préciser le rôle de HLA-B27 dans la pathogenèse de la spondy-lite ankylosante. La prévalence de HLA-B27 dans la population d’Europe centrale est de 8%, raison pour laquelle HLA-B27 n’est pas indiqué comme test de scree-ning et il ne doit être recherché qu’en cas de suspicion clinique de maladie de Bechterew. En Europe et en Amérique du Nord, seuls 2% envi-ron des porteurs de HLA-B27 en sont atteints. Les techniques modernes de mise en évidence de HLA-B27 ont une sensibilité élevée, et un seul dosage suffit. Si une personne est HLA-B27 positive et malade, le risque de transmission de la maladie à ses des-cendants est d’environ 12% [8]. Un screening chez des enfants asymptomatiques dont un des parents est malade n’a pas de sens, car le risque qu’ils en soient atteints est plutôt faible et aucune mesure de prévention n’est connue.
Imagerie diagnostique Aux stades précoces d’une maladie de Bechte-rew, la radiologie conventionnelle n’a aucun intérêt diagnostique, ce qui contribue notable-ment au temps de latence toujours long jusqu’au diagnostic. A cause de l’irradiation de ces patients généra-lement jeunes et des incertitudes de la méthode, la tomographie computérisée et la scintigraphie squelettique ne jouent encore pratiquement aucun rôle dans le diagnostic précoce de la ma-ladie de Bechterew. Dans la comparaison des différentes méthodes d’imagerie, c’est la tomo-graphie par résonance magnétique qui a de loin la plus grande sensibilité [9].
Traitements conventionnels
Traitements non médicamenteux Gymnastique Même à l’ère des inhibiteurs du TNF-a, la gym-nastique reste le pilier central du traitement, que ce soit sous forme de gymnastique en groupe Bechterew, de physiothérapie privée, d’un pro-
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gramme quotidien à domicile, d’un training mé-dical modifié ou de la pratique d’un sport d’en-durance. L’expérience clinique de l’efficacité d’une gymnastique régulière contraste avec le manque de preuves d’une quelconque influence bénéfique sur l’évolution à long terme [10]. Ceci résulte du petit nombre d’études contrôlées à ce sujet, car de telles études, comme pour les trai-tements non médicamenteux d’autres maladies d’ailleurs, sont très difficiles à financer en raison de leur manque d’intérêt commercial.
Organisations d’entraide de patients Une information continue des patients a une grande importance dans une maladie chronique à laquelle sont confrontés de jeunes adultes. L’une des plus anciennes organisations de pa-tients est la Société suisse de la spondylarthrite ankylosante SSPA (www.bechterew.ch), fondée en 1978 et comptant actuellement 2600 patients membres. Ses services comportent notamment un guide pour patients [11], la revue «vertical» et des conseils individuels.
Traitements médicamenteux Traitement symptomatique Les antirhumatismaux non stéroïdiens sont le pilier le plus important du traitement médica-menteux. Un médicament de réserve est recom-mandé lors de poussées évolutives. Il n’existe pour l’heure aucun argument en faveur de leur influence bénéfique sur l’évolution de la maladie. Il ne s’agit là que d’un traitement symptoma-tique. Même si leur effet anti-inflammatoire est cliniquement bon, les lésions inflammatoires visibles à l’IRM ne se modifient pas, et il n’y a aucune preuve non plus d’une diminution de l’ankylose vertébrale sous ARNS. La réponse aux différents ARNS est variable d’un individu à l’autre, et il faut généralement essayer plusieurs médicaments l’un après l’autre. Avant de changer de médicament, et en l’absence de contre-indication interne, un ARNS doit être ad-ministré à la dose la plus élevée admise. Chez un tiers des patients environ, le contrôle des douleurs est insuffisant même avec plusieurs ARNS. Dans une telle situation, il s’agit d’envisa-ger un traitement par un inhibiteur du TNF-a tout en tenant compte de ses risques. En cas d’at-teinte inflammatoire du squelette axial, il n’est pas nécessaire d’essayer au préalable un traite-ment par salazopyrine ou méthotrexate. Contrairement à l’arthrite rhumatoïde, l’effica-cité d’une corticothérapie systémique dans la maladie de Bechterew n’est pas prouvée. Les infiltrations intra-articulaires et locales de stéroï-des diminuent cependant rapidement l’activité inflammatoire locale dans la plupart des cas; mais en raison du risque de ruptures tendi-neuses, il faut soigneusement réfléchir avant de pratiquer des infiltrations péritendineuses des longs tendons du pied et du talon.
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Plusieurs études non contrôlées ont montré une bonne efficacité des infiltrations intra-articulai-res de stéroïdes au niveau sacro-iliaque sous contrôle TC ou IRM lors de sacro-iléites réfrac-taires à tout autre traitement.
Traitements de base Il s’agit là de substances qui, de par leur in-fluence sur les mécanismes inflammatoires de nature immunologique, ont un effet modulateur sur l’évolution d’une maladie inflammatoire sys-témique chronique. Il n’y a actuellement encore aucun traitement de base efficace de l’atteinte du squelette axial dans la maladie de Bechterew; les espoirs se concen-trent sur les inhibiteurs du TNF-a. Dans les ar-thrites périphériques, la sulfasalazine est censée avoir un effet limité. L’efficacité de tous les au-tres médicaments de base, même celle du métho-trexate considéré comme substance de référence dans le traitement de l’arthrite rhumatoïde, n’est pas prouvée dans l’arthrite périphérique de la maladie de Bechterew.
Interventions orthopédiques L’intervention orthopédique la plus fréquente dans la maladie de Bechterew est la prothèse totale de hanche pour coxarthrose secondaire. Dans les cas sélectionnés, une opération de re-dressement de la colonne vertébrale peut être envisagée dans un centre spécialisé.
Résumé Il n’y a pour l’heure aucune option thérapeuti-que capable de modifier l’évolution d’une mala-die de Bechterew. Même les ARNS, dont l’effet est purement symptomatique, ne sont pas suffisam-ment efficaces chez tous ces patients. Dans une telle situation où les options médicamenteuses restent actuellement très limitées, l’intérêt se concentre sur l’éventuelle modification de l’évo-lution par les inhibiteurs du TNF-a.
Questions actuellement les plus importantes cliniquement dans la maladie de Bechterew
Questions épidémiologiques et facteurs pronostiques – un grand besoin à couvrir Les connaissances actuelles sur de nombreux aspects cliniques de la maladie de Bechterew sont faibles, il n’y a par exemple aucune donnée sur la fréquence des formes à évolution grave. Ce que nous savons des facteurs pronostiques repose essentiellement sur deux études rétrospectives de ces 20 dernières années, sur un total de quel-que 200 patients [12, 13]. Une coxite a été asso-ciée à un risque 23 fois plus élevé d’ossification vertébrale. Par contre, il ne semble exister qu’une très faible corrélation entre l’activité inflamma-toire et l’apparition d’une ankylose ultérieure.
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Il n’y a pratiquement aucune étude sur certaines questions très pratiques, par exemple la sympto-matologie initiale et le diagnostic précoce, la participation des organes internes, l’incidence et l’importance de l’ostéoporose, ni sur des ques-tions de la part des patients telles que maternité ou paternité. Ce peu de connaissances épidémio-logiques sur la maladie de Bechterew a été à l’ori-gine d’études de cohortes à long terme dans plu-sieurs pays d’Europe et en Amérique du Nord. Le second projet de la Fondation Swiss Clinical Quality Management (SCQM), qui coordonne depuis 1996 une étude suisse à long terme sur l’arthrite rhumatoïde, est une étude de cohorte à long terme sur la spondylite ankylosante (SCQM AS) en Suisse, initiée en août 2004; elle est réalisée en collaboration avec l’Assessment in Ankylosing Spondylitis (ASAS) International Working Group (www.asas-group.org). Cette co-horte recrutetousles patients souffrant d’une maladie de Bechterew, quel que soit leur âge, le stade de leur maladie ou leur traitement. Un représentant de la SSPA et un délégué des rhu-matologues praticiens ont été dès le début mem-bres du groupe de travail responsable. Les études de cohortes sur la maladie de Bech-terew en Europe et en Amérique du Nord sont coordonnées pour la plupart par des centres universitaires. Comme en Suisse les patients Bechterew sont pour la plupart suivis par des médecins installés, le recrutement d’une cohorte nationale n’est pas possible sans la collaboration de ces collègues praticiens. L’avantage de ce sys-tème d’étude est de porter sur un collectif géné-ral, non sélectionné. Les connaissances qui en ressortiront devraient bénéficier en retour au secteur ambulatoire. Les données d’une étude de cohorte trinationale ont ainsi permis de standardiser les contrôles radio-logiques dans la maladie de Bechterew, aupara-vant disparates [14].
Il sera peut-être possible un jour, grâce à plu-sieurs études de cohorte en Europe et en Amé-rique du Nord, de pouvoir fournir des renseigne-ments tout aussi précis que c’est par exemple le cas maintenant pour les maladies cardiovascu-laires en ce qui concerne les facteurs pronosti-ques ou l’efficacité d’un traitement de la maladie de Bechterew.
Diagnostic précoce – Importance et nouvel instrument Critères de classification versus critères diagnostiques Ce sont les critères de classification de New York modifiés qui servent à poser le diagnostic de p maladie de Bechterew (tab. 2 ). Les critères de classification pour les études doivent avoir une spécificité élevée pour assurer une grande sécurité diagnostique dans le recru-tement de groupes de patients homogènes. Pour
Tableau 2. Critères de classification de New York modifiés (1984).
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Douleur et raideur lombaires basses durant depuis plus de trois mois, non atténuées par le repos mais bien par l’activité Limitation de la mobilité de la colonne lombaire dans les plans sagittal et frontal Diminution de l’amplitude respiratoire (en fonction de l’âge et du sexe) Sacro-iléite bilatérale de stade II–IV sur les radiographies conventionnelles Sacro-iléite unilatérale de stade III–IV sur les radiographies conventionnelles Pour les études, le diagnostic définitif est posé si l’un des deux derniers critères ou au moins un des trois premiers est rempli.
cette raison, les critères de classification compor-tent généralement des signes tardifs d’une ma-ladie, signes qui n’ont d’ailleurs pas toujours une très grande importance clinique. Pour le patient ambulatoire individuel, les critè-res diagnostiques précoces doivent avoir une sensibilité élevée, ce qui n’est pas le cas des cri-tères de classification. C’est pour toutes ces raisons, et à cause de l’éven-tuel potentiel des inhibiteurs du TNF-ade modi-fier l’évolution de la maladie, que de nouveaux critères diagnostiques de la maladie de Bechte-rew sont en phase d’élaboration [15]. En plus des signes cliniques précoces d’une ma-ladie de Bechterew, l’IRM surtout ouvre de nou-velles perspectives de diagnostic précoce.
Signes cliniques précoces Les symptômes ci-dessous chez un jeune adulte imposent certains examens: uvéite antérieure x aiguë, dactylite (fig. 3 ), arthrite aiguë (typi-quement cox- ou gonarthrite unilatérale), enthé-site de la cage thoracique antérieure ou du talon.
L’IRM – clef du diagnostic précoce? Le délai jusqu’à l’établissement du diagnostic est encore de sept à dix ans. L’importance de l’IRM dans le diagnostic précoce de la maladie de Bech-terew est devenue prioritaire depuis quelques x années (fig. 4 ). En plus de la sacro-iléite, elle permet de visualiser avec une grande sensi-bilité une spondylite, une enthésite ou une ar-thrite tronculaire. Un groupe de travail de l’ASAS International Working Group s’occupe de la stan-
Figure 3 Une dactylite est souvent un signe précoce d’une maladie de Bechterew.
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dardisation de la technique et de l’analyse de l’IRM [17]. Dans l’étude de cohorte suisse à long terme sur la maladie de Bechterew SCQM AS, les patients ayant une activité élevée de leur maladie et ceux nouvellement atteints ont la possibilité de par-ticiper à une étude avec IRM du corps entier, permettant de visualiser l’ensemble du squelette axial ainsi que les ceintures scapulaires et pel-x viennes (fig. 5 ). L’hypothèse actuelle est que les spondylites an-gulaires visibles à l’IRM donnent lieu à une ossi-fication des fibres périphériques de l’anneau fibreux, avec ankylose finale du segment atteint par des ponts osseux. Des IRM en série ont mon-tré que sous traitement par un inhibiteur du TNF-a, et parallèlement à la rémission de l’acti-vité clinique de la maladie, les spondylites angu-laires visibles à la tomographie par RM régres-saient après trois mois [18]. Cette constatation a fait naître l’espoir qu’un traitement par un inhi-biteur du TNF-apermettrait peut-être de ralen-tir, voire de prévenir l’ankylose vertébrale. L’IRM comble donc la lacune entre les premiers symptômes cliniques et les lésions radiologiques visibles la plupart du temps des années plus tard sur les clichés standards, et représente la technique d’imagerie de première intention au stade précoce de la maladie, stade dit préradio-graphique.
Nouvelles options thérapeutiques – espoirs et prix à payer
Inhibiteurs du TNF-a– efficacité et questions en suspens A la fin du siècle dernier, les inhibiteurs du TNF-aproduits par génie génétique ont été in-troduits dans le traitement de base de l’arthrite rhumatoïde. Ces médicaments ont ensuite été utilisés dans la maladie de Bechterew à activité inflammatoire élevée. Leur effet sur l’activité inflammatoire se mesure par un index (estimation de l’activité glo-bale et de l’intensité de la douleur par les pa-tients, questionnaire standardisé sur les handi-caps dans la vie courante, l’intensité et la durée de la raideur matinale) [19]. Ils ont permis d’ob-tenir une diminution d’au moins 50% de l’ac-tivité de la maladie chez la moitié environ des patients traités. Il n’existe pour l’heure aucune différence entre les deux médicaments les mieux documentés à l’heure actuelle dans la maladie de Bechterew, l’infliximab (à la phase d’entretien, perfusions toutes les six à huit semaines) [20] et l’étanercept (injection sous-cutanée à domicile) [21]. Ces deux substances sont admises en Suisse dans l’indication maladie de Bechterew. Pour le troisième inhibiteur du TNF-a, l’adalimumab, les premières études ont montré qu’il a une efficacité comparable dans la maladie de Bechterew [22].
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L’efficacité de l’infliximab et de l’étanercept s’est maintenue pendant une durée de traitement allant jusqu’à quatre ans. Il s’agit d’un traitement à long terme, non limité dans le temps: une tentative d’interruption après trois ans a donné une nouvelle flambée de la maladie chez 98% des patients en l’espace de 52 semaines [23]. Les deux grands inconvénients de ces traite-ments sont le coût de ces médicaments (25 000 à plus de 40 000 francs par an) et le risque d’une infection potentiellement fatale. L’intérêt futur des inhibiteurs du TNF-adépen-dra surtout de la réponse aux deux questions sui-vantes: – Le traitement par un inhibiteur du TNFa- per-met-il d’agir sur les coûts indirects de la ma-ladie, avec moins d’invalidité et conservation de la capacité de travail [24]?
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Figure 4 La tomographie par résonance magnétique est la technique d’imagerie de choix pour confirmer les lésions inflammatoires précoces au niveau de l’appareil locomoteur. Par rapport à une image normale (A, à gauche), nous voyons ici des altérations du signal dans les deux parties de l’articulation sacro-iliaque (B, au milieu) et une spondylite angulaire des deux segments distaux de la colonne vertébrale (C, à droite).
Le traitement par un inhibiteur du TNF-a freine-t-il ou prévient-il même l’ankylose ver-tébrale à long terme?
Inhibiteurs du TNF-a: indications dans la maladie de Bechterew Tant que ces deux questions sont sans réponse, la décision d’administrer un inhibiteur du TNF-adans la maladie de Bechterew doit être prise cas par cas. Le facteur décisif ne doit être ni un index d’activité seul, ni un paramètre de laboratoire. Il faut évaluer la proportion de ré-ponse relativement élevée sur l’activité inflam-matoire par rapport aux risques potentiels, les infections graves surtout. Une activité élevée et prolongée de la maladie ainsi que l’absence de réponse aux méthodes de traitement conventionnelles sont les recomman-
A
B
C
C U R R I C U L U M
Figure 5 Exemple d’une IRM du corps entier: en cas d’activité cliniquement élevée de la maladie de Bechterew, les altérations du signal de type inflammatoire se voient avec des spondylites (posterior et anterior) des vertèbres dorsales basses (A) et lombaires hautes (B). Il existe en plus une sacro-iléite bilatérale (C). Autres informations sur l’IRM du corps entier dans la maladie de Bechterew: www.balgrist.ch.
dations actuelles pour prescrire un traitement par un inhibiteur du TNF-adans la maladie de Bechterew [25].
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Alternatives possibles aux inhibiteurs du TNF-a L’introduction d’autres médicaments biologiques est en cours pour le traitement de l’arthrite rhu-matoïde, et certains d’entre eux devraient aussi être efficaces dans la maladie de Bechterew. Cer-taines études, non contrôlées pour la plupart, per-mettent de supposer une certaine efficacité des bisphosphonates dans la maladie de Bechterew, mais leur mécanisme d’action reste mystérieux.
Intérêt ressuscité pour la maladie de Bechterew
Si les espoirs de ralentissement de l’ankylose vertébrale sous l’effet d’un traitement par un inhibiteur du TNF-ase confirment, il serait né-cessaire d’avoir de nouveaux critères de diag-nostic précoce et de connaître les facteurs pro-nostiques les plus importants pour utiliser ces médicaments chers à bon escient. Il serait ainsi possible pour la première fois d’instaurer un traitement modifiant l’évolution de la maladie de Bechterew à un stade précoce, et cela avant l’ins-tallation d’une ankylose irréversible.
Remerciements
Tous nos remerciements vont au Dr O. Suter, FMH Médecine interne, Suhr, qui a bien voulu relire le manuscrit et nous faire part de ses pré-cieuses suggestions.
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C U R R I C U L U M
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