LA PlACE DE LA CELLULE D'URGENCE MEDICO- PSYCHOLOGIQUE DANS LE ...

Aurelie.Bertozzi

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LA PlACE DE LA CELLULE D'URGENCE MEDICO- PSYCHOLOGIQUE DANS LE ...

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Journées d’étude sur la promotion des ressources en faveur des victimes d’actes terroristes et leurs

familles

Bruxelles 6,7 8 octobre 2005

Site Internet: www.eureste.org

LA PlACE DE LA CELLULE D’URGENCE MEDICO-

PSYCHOLOGIQUE DANS LE DISPOSITIF DE REPONSE AUX

ATTENTATS

Par Didier CREMNITER

Abstract

La Cellule d'urgence médico-psychologique (CUMP) est entièrement intégrée au SAMU. Après une

expérimentation au décours des attentats de 1995, le réseau a été implanté en France en 1997 et

renforcé dans l'ensemble des régions et tout particulièrement en Ile de France en 2003. Au moyen

d'une doctrine fondée sur l'expérience des attentats de 1995 et sans cesse renouvelée sur l'expérience

des formes nouvelles de terrorisme, attentats multiples comme à Madrid et à Londres et risques

nouveaux NRBC, la CUMP offre la mise en pratique de soins immédiats et post-immédiats et

l'instauration d'un suivi chez ceux qui développent une pathologie psychotraumatique. Les soins

immédiats se réfèrent aux principes de la psychiatrie de l'avant. Les soins post-immédiats permettent

la réalisation du débriefing psychologique qui s'effectue conformément au repérage psychodynamique

et à la compréhension psychopathologique qui constitue, dans les pays francophones, la référence.

Mots-clés

: Cellule d’urgence médico-psychologique, soins immédiats, soins post-immédiats.

PRESENTATION

Nous évoquerons tout particulièrement le rôle de la Cellule d’Urgence Médico-Psychologique

(1), entité créée en France au

moment des attentats de 1995 à la demande du Président de la

République et qui fait l’objet d’une doctrine française de l’intervention immédiate et post- immédiate.

En cas d’événement critique, notamment d’attentat, des spécialistes de l’urgence, de la

médecine de catastrophe et du traumatisme psychique se rendent dès les premières heures au contact

des victimes à ce moment précis de l’histoire qui commence pour eux (2). C’est en effet lors des

premières heures et des premiers jours que les manifestations cliniques et la souffrance psychique sont

maximales à la fois du point de vue de l’intensité des troubles et du point de vue de leur prévalence

chez les impliqués, s’agissant d’un événement collectif. Ceci permet donc d’organiser d’emblée une

thérapeutique efficace auprès de ces victimes d’acte terroriste, source de dégâts le plus souvent à la

fois somatique et psychiatrique (3).

C’est la raison du reste pour laquelle ces soins médico-

psychologiques doivent être parfaitement intégrés aux soins somatiques des médecins réanimateurs

engagés dans les Services Mobiles d’Urgence et de Réanimation des SAMU. Ce premier contact se

caractérise donc par une évaluation, un tri visant à cerner la part de ces troubles pathologiques

survenant lors de cette phase initiale qui fait suite à l’événement.

S’il est donc essentiel d’exercer

cette thérapeutique immédiate

par rapport aux états de

stress aigu s’accompagnant fréquemment de manifestations cliniques évoquant une désorganisation

psychique grave pouvant même prendre l’allure d’une psychose aiguë, la prise en compte du

traumatisme psychique en tant que tel s’effectuera à la suite de ces soins immédiats lors d’une phase

ultérieure qui débute parfois rapidement dès le 2

ème

jour.

Journées d’étude sur la promotion des ressources en faveur des victimes d’actes terroristes et leurs

familles

Bruxelles 6,7 8 octobre 2005

Site Internet: www.eureste.org

La phase post-immédiate

est moins spécifique que la précédente en ce qui concerne

l’originalité de la doctrine française puisqu’elle vise un traitement de fond du traumatisme psychique

au moyen du débriefing psychologique (4).

Sans entrer dans le détail des controverses qui ont alimenté la littérature internationale sur

cette question lors des dernières années (5), il s’agit de rappeler que la doctrine française met l’accent

sur la nécessité d’intégrer ce débriefing psychologique dans une référence médicale solidement établie

sur des connaissances psychopathologiques les plus diversifiées. En outre, la mise en place de cette

thérapeutique souvent bien adaptée à un travail collectif doit s’instaurer dans un contexte bien précis.

Il ne s’agit en aucune façon d’appliquer une formule pré-établie ou une technique protocolisée. Le

contexte de chaque événement modifie la mise en place du débriefing de même que les particularités

du traumatisme observés chez les victimes qui peut modifier voire contre indiquer sa mise en place.

Par ailleurs, cette thérapeutique ne peut être dispensée par tout soignant. Il est impératif que le

débriefing soit mené par des intervenants hautement qualifiés dans ce domaine, exercés aux méthodes

et au repérage d’une psychothérapie dynamique, en groupe et ayant une solide expérience et

connaissance des enjeux autour du traumatisme psychique. Mais surtout, cet acte ne peut être

considéré comme isolé du cadre et du suivi thérapeutique. Il doit s’intégrer dans un avant, à partir de la

phase initiale représentée par les soins immédiats qui visent à le préparer et un après au moyen du

suivi dans les consultations de psychotraumatisme. Il est en particulier essentiel que dès la phase

initiale, la perspective de mise en place de ce soin plus spécifique au traumatisme psychique puisse

déjà être envisagé par rapport aux victimes, à leurs proches et par rapport aux conditions d’espace, de

temporalité dans lesquelles l’acte terroriste a pris place.

Ces soins visent une population que l’on peut artificiellement répartir en deux catégories

distinctes :

1. La première catégorie se caractérise par un nombre important d’impliqués qui

présentent des signes de stress aigu, souvent pathologique ou dépassé, d’expression

variable, pour lesquels on a l’espoir d’une amélioration progressive et importante

durant la phase post-immédiate, laissant espérer une guérison.

2. La deuxième catégorie concerne un nombre beaucoup plus réduit de patients. Leur

repérage initial ne permet pas de les distinguer des autres. Cette deuxième catégorie se

caractérise par ceux qui développeront une pathologie traumatique lors de la phase

post-immédiate ou plus tardivement. Or, les travaux de la littérature, basés sur la

recherche de facteurs prédictifs quant à la survenue d’une telle pathologie, ne

permettent pas de définir des critères fiables. La variabilité des contextes, tant en ce

qui concerne les circonstances de l’événement que la nature des populations,

compliquent le repérage de ceux, parmi les impliqués, qui développeront une

pathologie.

C’est la raison pour laquelle, les soins immédiats et post-immédiats n’ont d’intérêt quant à leur

mise en place que s’ils peuvent déboucher sur un suivi spécifique, adapté à la pathologie

psychotraumatique pour ceux qui le nécessiteront. À ce titre, la doctrine française, au même titre

qu’elle a créé l’intervention immédiate et la mise en place de soins post-immédiats, vise à établir en

lien avec la Cellule d’Urgence Médico-Psychologique une consultation de psychotraumatisme, soit

dans un lieu spécifique, soit dans le cadre des réseaux de la psychiatrie de secteur, avec cette réserve

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sur le fait que les victimes ne s’accommodent pas toujours d’un lieu trop marqué par la psychiatrie

chronique.

Concernant la logique de mise en place d’un suivi pour des victimes qui développent une

pathologie, il faut considérer dans l’organisation du système ainsi mis en place que la procédure qui

facilite au mieux l’instauration de ce suivi consiste à ce que les mêmes praticiens qui sont intervenus

dès la phase initiale et secondaire puissent assurer ce suivi en collaboration avec les centres où ils

exercent leurs fonctions.

Ceci nous conduit à rappeler que chaque Cellule d’Urgence Médico-Psychologique est dirigée

par un médecin psychiatre praticien hospitalier du département désigné par le Préfet. Il travaille en

étroite collaboration avec un psychologue. Il existe par ailleurs une liste de volontaires, psychiatres,

psychologues et infirmiers qui se mobilisent en cas d’événement. Il est donc généralement intéressant

que cette consultation de psychotraumatisme prenne sa source à partir de ces volontaires, voire du

référent ou du psychologue de la CUMP. Ceci ne peut que faciliter la confiance parfois difficile à

instaurer avec les victimes lorsqu’elle doivent recourir à un tel soin.

ADAPTAPTION DU SYSTEME FRANÇAIS AUX NOUVEAUX RISQUES

À la suite de l’instauration de ces principes visant à permettre dans les meilleures conditions

possibles un soin spécifique auprès des victimes, l’évolution de ces dernières années a conduit les

SAMU et les CUMP à prendre en compte de nouveaux risques découverts à travers l’histoire récente

du terrorisme et également à partir d’autres expériences traumatiques indépendantes du terrorisme

mais qui ont conduit à susciter une réflexion dont les tenants et aboutissants recouvrent la question du

terrorisme.

Il s’agit premièrement du terrorisme de masse comme celui survenu lors des attentats du 11

septembre. Il s’agit par ailleurs du recours à des modalités nouvelles d’attaques, en particulier

bactériologiques comme cela a été observé avec les enveloppes contenant de l’anthrax dans les suites

du 11 septembre et comme cela a été suspecté heureusement sans confirmation en France durant cette

période. Ces risques nouveaux bactériologiques faisant craindre d’autres agents que l’anthrax,

notamment la variole ou d’autres agents virologiques, ont conduit à une réflexion qui s’intègre

généralement dans la crainte d’une attaque avec risque nucléaire, radiologique, bactériologique et

chimique (6).

En France, la nécessité de sécuriser un entrepôt de bombes de la guerre de 14 dans une

commune du nord, Vimy, en mars 2001, a été l’occasion d’un exercice, grandeur nature sur la prise en

charge de victimes d’un attentat comprenant de tels risques en l’occurrence chimiques. Une réflexion

s’est alors établie au niveau des SAMU et au niveau du service du Haut Fonctionnaire Défense dans

notre Ministère de la Santé pour définir les modalités d’intervention dans un tel contexte.

Outre l’établissement de stocks permettant de vacciner une grande partie de la population

contre des risques bactériologiques comme la variole, chaque SAMU en France est maintenant à

même d’utiliser les méthodes de protection et d’intervention dans un tel contexte et de

décontamination par un système maintenant bien connu qui fait l’objet de nombreux exercices

pratiqués dans les différents départements (7).

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Dans la logique actuelle du terrorisme de masse, nous établissons également une réflexion

théorique et pratique, soutenue par des simulations sur le terrain concernant en particulier les attentats

multiples. L’observation des événements survenus à Madrid et à Londres nous conduit à envisager, en

particulier au niveau de la région parisienne, l’activation de ressources nouvelles pour faire face à un

grand nombre de victimes dès les premières heures, en des lieux multiples. Cette réflexion avait déjà

été amorcée lors de l’explosion de l’usine AZF à Toulouse où se dessinait la nécessité d’établir dès la

phase immédiate des postes d’urgence médico-psychologiques multiples étagés tout au long de la zone

intéressée par les dévastations.

Dans l’hypothèse d’attentats multiples en région parisienne, le récent renforcement du réseau

des cellules d’urgence médico-psychologique en France et notamment en région parisienne où une

équipe permanente est établie par département, permet de mobiliser dès la phase immédiate un nombre

important de spécialistes et de volontaires, au même titre que le feraient les SAMU de la région

parisienne.

REFERENCES

1.

Crocq L. La cellule d’urgence médico-psychologique, sa création, son organisation, ses

interventions. Ann Med Psychol 1998 ; 156, 1 : 48-53.

2.

Crocq L. Intervention de l’équipe psychiatrique lors des catastrophes. Psychiat Franc 1998,

1 : 31-39.

3.

Lebigot F. soins psychologiques aux victimes d’attentats. Soins psychiatriques, 1997, 188,

22-23.

4. Lebigot F. Intérêt des soins immédiats et post immédiats dans les traumatismes psychiques.

Méd Catastrophes urg Collectives, 2, 83-87 : 199a.

5.

De Clercq M, Vermeiren E. Le debriefing psychologique : controverses, débat et réflexions.

Nervure 1999 ; 12, 6 : 55-61.

6.

Barriot P, Bismuth C. Les armes de destruction massive et leurs victimes. Aspects médicaux,

stratégiques, juridiques. Paris, Flammarion, 2004.

7.

Lepick O, Daguzan JF. Le terrorisme non conventionnel. Paris, Presses Universitaires de

France, 2003.