LES TROUBLES RESPIRATOIRES AU COURS DU SOMMEIL

Beaurain

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1Les troubles respiratoires au cours du sommeil Emmanuel Weitzenblum Service de Pneumologie Strasbourg Marc Sapène Pneumologue Bordeaux Bernard Fleury Service de Pneumologie Paris Jean-Louis Racineux Angers I. - Importance de cette affection en termes de santé publique Les troubles respiratoires du sommeil sont essentiellement représentés par le syndrome d'apnées obstructives du sommeil qu'on préfère appeler aujourd'hui syndrome d'apnées-hypopnées obstructives du sommeil. Pour des raisons de commodité nous l'appellerons régulièrement dans ce texte SAOS. Curieusement l'individualisation du SAOS est relativement récente (1976) (1) alors que la connaissance des apnées remonte à l'Antiquité. L'explication est simple : pour documenter de façon objective les apnées il faut disposer de moyens d'enregistrement continu du sommeil et de la respiration et la polysomnographie (PSG) n'est apparue que dans les années 1960. Les apnées obstructives liées au sommeil, chez les malades de type « pickwickien », ont été décrites pour la première fois en 1965 (2,3). L'oxymétrie continue, importante pour évaluer le retentissement des apnées sur la saturation en oxygène n'est disponible que depuis la fin des années 1970 et ne s'est réellement développée qu'à partir de 1990. C'est la même date (1990) qu'on peut proposer pour le début de la « popularisation » du SAOS dans les milieux médicaux et particulièrement en Pneumologie : reconnaissance de la ...

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Les troubles respiratoires au cours du sommeil Emmanuel Weitzenblum Service de Pneumolo ie Strasbour Marc Sapène Pneumologue Bordeaux Bernard Fleur Service de Pneumolo ie Paris Jean-Louis Racineux Service de Pneumolo ie An ers I.  Im ortance de cette affection en termes de santé ubli ue Les troubles res iratoires du sommeil sont essentiellement re résentés ar le syndrome d'apnées obstructives du sommeil qu'on préfère appeler aujourd'hui s ndrome d'a nées-h o nées obstructives du sommeil. Pour des raisons de commodité nous l'appellerons ré ulièrement dans ce texte SAOS. Curieusement l'individualisation du SAOS est relativement récente (1976) (1) alors ue la connaissance des a nées remonte à l'Anti uité. L'ex lication est sim le : pour documenter de façon objective les apnées il faut disposer de moyens d'enre istrement continu du sommeil et de la res iration et la ol somno ra hie PSG n'est apparue que dans les années 1960. Les apnées obstructives liées au sommeil, chez les malades de type « pickwickien », ont été décrites pour la première fois en 1965 2,3 . L'ox métrie continue, importante pour évaluer le retentissement des apnées sur la saturation en oxygène n'est disponible que depuis la fin des années 1970 et ne s'est réellement dévelo ée u'à artir de 1990. C'est la même date 1990 qu'on peut proposer pour le début de la « popularisation » du SAOS dans les milieux médicaux et articulièrement en Pneumolo ie : reconnaissance de la fréquence l'affection ; mise en évidence des effets néfastes, notamment cardio- vasculaires, traitement sur une large échelle du SAOS etc... Il n' a as malheureusement de définition universellement acce tée du SAOS, mais il existe un consensus pour reconnaître qu'il faut, pour retenir ce dia nostic, la résence con ointe de si nes clini ues le lus im ortant étant la somnolence diurne et « d'événements » respiratoires liés au sommeil apnées, hypopnées, microéveils, liés à des efforts respiratoires etc...). Ces événements sont uantifiés sous forme d'index nombre d'évènements/heure et le seuil retenu varie de 5 à 15 événements/heure, un seuil de 10-15 événements/heure paraissant raisonnable. L'impact du SAOS sur la santé publique, en France et dans le monde, ne peut être évalué que depuis quelques années : schématiquement depuis que nous dis osons d'études é idémiolo i ues de bonne ualité et ue nous savons ue le SAOS est un facteur de risque indépendant de développement d'une hypertension artérielle et d'autres maladies cardiovasculaires.

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L'étude de référence dans le domaine de l'é idémiolo ie est celle réalisée par Young et coll. dans le Wisconsin, aux Etats-Unis. Cette étude qui a été ubliée en 1993 4 a orté sur 626 adultes, en activité rofessionnelle, â és de 30 à 60 ans voir tableau 1 ci-dessous . Les PSG ont été réalisées au laboratoire de sommeil. Si on se limite aux index apnées-h popnées IAH , la prévalence d'un IAH > 5 est de 24% chez les hommes et de 9% chez les femmes ; celle d'un IAH > 15 est de 9% chez les hommes et de 4% chez les femmes. Si l'on retient, our définir le SAOS, la résence simultanée d'un IAH > 5 et d'une somnolence diurne et c'est ainsi qu'il faut procéder car un IAH élevé mais isolé, en l'absence de si nes clini ues, ne définit as un s ndrome , la révalence de cette association est de 4% chez les hommes et de 2% chez les femmes. La révalence des a nées-h o nées obstructives est donc considérable dans la population énérale. Celle d'un « véritable » SAOS apnées-h popnées + somnolence est nettement moindre mais reste très im ortante sur le lan é idémiolo i ue. Il faut souligner que les autres études qui ont utilisé la même méthodologie ue Youn et coll. 5,6 ont obtenu des résultats très com arables comme l'indi ue le tableau 1 ci-dessous : la prévalence d'un IAH > 5,est de l'ordre de 20-25%, celle d'un IAH >15 varie de 2 à 14%, elle est nettement plus élevée chez les hommes. Tableau 1.Prévalence d'un index d'apnées-hypopnées (IAH) élevé, d'après 3 études de la littérature ayant utilisé une méthodologie comparable. Prévalence d'un IAH > 5 Prévalence d'un IAH > 15

Lieu de l'étude + réf Biblio

Wisconsin (EU) (4)

Pennsylvanie (EU) (5)

Espagne (6)

n

626

1741

400

Age

30-60

20-99

30-70

Hommes

24%

17%

26%

Femmes

9%

-

28%

Hommes

9%

7%

14%

Femmes

4%

2%

7%

Rappelons que les données numériques ci-dessus concernent les IAH et non la révalence d'un SAOS ui associe les s m tômes clini ues et un IAH élevé . On estime que la prévalence du SAOS est de l'ordre de 1 à 5% de la population adulte masculine (7). Par ailleurs, il a été démontré que la prévalence du SAOS non dia nosti ué est im ortante uis u'elle varie de 0,3 à 5% dans lusieurs études portant sur la population générale (8). Dans les pays occidentaux, où toutes ces études ont été menées, il a donc us u'à 5% d'adultes ui ont un SAOS non dia nostiqué, lequel devrait probablement être traité. Ces chiffres donnent une idée de l'ampleur du problème... Bien ue les études é idémiolo i ues dont on vient de faire état n'aient as été réalisées en France, leurs résultats, d'ailleurs très convergents, obtenus aux Etats-Unis et en Euro e, euvent s'a li uer sans restriction à la France. Si on considère qu'il a environ 40 millions d'adultes dans notre pa s, en utilisant des prévalences restrictives du SAOS de 4% chez les hommes et de 2% chez les femmes, on obtient 800.000 adultes de sexe masculin et 400.000 adultes de sexe

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féminin présentant un syndrome d'apnées obstructives du sommeil. Il s'agit plutôt à notre avis de valeurs « lancher » ue de valeurs « lafond ». Les études épidémiolo iques ont surtout porté sur des su ets « caucasiens » (populations occidentales). Nous manquons d'études concernant les populations asiatiques, africaines, sud-américaines, mais les quelques données dont on dispose indiquent que la prévalence du SAOS est sensiblement comparable à celle des o ulations occidentales. Le SAOS est donc une affection très fréquente et, à ce titre, il représente un roblème de santé ubli ue ma eur d'autant lus u'il eut com orter des conséquences médicales sérieuses et parfois redoutables. Il est aujourd'hui établi que la SAOS est un facteur de risque indépendant du dévelo ement d'une h ertension artérielle. La relation de cause à effet entre le SAOS et l'hypertension artérielle a été longtemps difficile à démontrer compte tenu de l'absence d'étude contrôlée et de l'existence d'un rand nombre de facteurs confondants obésité, anomalies métaboliques etc... . Trois randes études épidémiologiques longitudinales, toutes trois publiées en 2000 (9-11) ont démontré ue le SAOS est un facteur de ris ue indé endant d'h ertension artérielle. Par ailleurs, le traitement du SAOS par ventilation nocturne en pression positive continue a des effets favorables sur les chiffres de ression artérielle 12,13 . Le SAOS est également un facteur de risque d'insuffisance coronarienne et d'accident vasculaire cérébral. On sait ar ailleurs ue la somnolence liée au SAOS au mente de fa on considérable le risque d'accidents de la voie publique, et en particulier le risque d'accidents de conduite automobile. Le SAOS est donc res onsable d'une morbidité cardiovasculaire accrue et il ex ose tout particulièrement aux accidents de la voie publique. La mortalité liée au SAOS n'est as bien connue. Le SAOS est-il un facteur de surmortalité ? Oui, d'après les résultats d'une étude qui a comparé la mortalité de 1620 sujets SAOS à celle de la population générale (14). L'IAH est un prédicteur de mortalité excessive chez les atients de 30-40 ans et de 40-50 ans, mais as chez les patients plus âgés (14). La mortalité du SAOS traité par ventilation nocturne en ression ositive continue n'est as très différente de celle de la o ulation énérale (15). Même si le SAOS n'est (heureusement) pas un facteur appréciable de surmortalité, il est un facteur de morbidité importante, surtout cardiovasculaire et il favorise les accidents du travail et de la circulation. Ces constatations jointes à la forte prévalence du SAOS expliquent qu'il soit passé en peu de temps du « statut » d'affection « curieuse »ne méritant guère d'être prise au sérieux à celui de problème de santé publique majeur. Il  ENGAGEMENT ACTUEL DES PNEUMOLOGUES ET DES AUTRES PROFESSIONNELS DE SANTE La rise en char e des troubles res iratoires au cours du sommeil re résente une préoccupation croissante des pneumolo ues. Elle s'inscrit désormais dans leur pratique quotidienne, à telle enseigne qu'actuellement plus de la moitié des neumolo ues rati ue ré ulièrement des ex lorations endant le sommeil de leurs patients. Si le syndrome d'apnées - hypopnées obstructives du sommeil (SAOS) en re résente la atholo ie hare, il n'en reste as moins ue le dévelo ement « d'une expertise sommeil » chez les pneumologues a permis de reconsidérer bien d'autres

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anomalies respiratoires mais aussi cardiaques, qui se révèlent ou s'aggravent endant le sommeil IRC, BPCO, insuffisance cardia ue... . L'individualisation du SAOS est récente 1976 , mais c'est de la thérapeutique que viendra l'avancée déterminante en 1981, lorsque SULLIVAN révèle l'efficacité spectaculaire de la ventilation nocturne en pression positive. Cette thérapeutique transforme littéralement la vie des patients atteints de syndrome d'apnées. Très ra idement 1985 , ce nouveau traitement est accessible aux neumolo ues râce à l'excellent s stème de soins français de prise en char e des insuffisants respiratoires à domicile. La miniaturisation des s stèmes d'enre istrement continu ui vont de l'ox métrie dépista e à la pol somno raphie complète certitude dia nostique favorise l'émergence d'une pneumologie qui devient leader dans la prise en charge du s ndrome d'a nées du sommeil. Ceci se traduit ar la création dans les Centres Hospitaliers Universitaires d'unités spécialisées à vocation de recherche mais aussi de formations des s écialistes de l'a areil res iratoire. On eut citer ainsi, les CHU d'ANGERS, d'AMIENS, de PARIS, de POITIERS, GRENOBLE, ROUEN/STRASBOURG etc. Dans le même temps, nombre d'hôpitaux généraux dévelo ent é alement des lateaux techni ues neumolo i ues s écialisés dans la prise en charge des troubles du sommeil. La pneumologie libérale n'est pas en reste : elle dévelo e lar ement et améliore les techni ues d'enre istrement ambulatoire ; des plateaux techniques spécialisés multidisciplinaires (pneumologie - ORL- cardiolo ie - neurolo ie voient le our dans certaines ol clini ues ; lus récemment, râce à l'amélioration du matériel thérapeutique avec en particulier la possibilité de réaliser les titrations de PPC à domicile, il y a une incontestable amélioration de la rise en char e our ces atients, avec réduction sensible des coûts pour les organismes payeurs. Cette ra ide ada tation de la Pneumolo ie our dia nosti uer et traiter « ces nouveaux malades » n'est pas le fruit du hasard. L'étroite collaboration de toutes les composantes de la spécialité - Société Savante (SPLF), Syndicat de l'Appareil Res iratoire SAR et son or anisme de formation continue l'APP, Collè e des Hôpitaux Généraux (CHG) - a permis de former un grand nombre de pneumologues aux techni ues d'ex loration des troubles res iratoires du sommeil. Parallèlement, râce à l'action du SAR, de nouvelles cotations ont été obtenues auprès des caisses d'assurance maladie pour la polygraphie de ventilation (K43) ainsi que pour la pol somno raphie K71 . Ces cotations, bien qu'insuffisantes, ont mal ré tout permis auxpneumologues non hospitaliers de développer cette activité et ainsi, de répondre à un authenti ue besoin de santé ubli ue. Pendant cette hase d'ada tation de la spécialité, l'expertise du roupe sommeil de la SPLF a été déterminante. Ce roupe est constitué dès 1990 Pr E. WEITZENBLUM , il or anise à artir de 1995 des ournées annuelles spécifiques avec présentations orales, communications scientifiques et ateliers pratiques (ROUEN, ANGERS, BORDEAUX, BRUXELLES, NIMES . A artir de novembre 1999, les ournées du rou e sommeil s'intè rent dans un congrès commun avec la Société Française de Recherche sur le sommeil SFRS . Mal ré l'intérêt indéniable de ces ournées communes SPLF/SFRS, nécessité se fait our de mettre en place des formations spécifiques et validantes. C'est ainsi que va être crée un nouveau DIU intitulé : « le sommeil et sa atholo ie ». Celui-ci a lieu our la remière fois lors de la rentrée universitaire 2002 et est organisée conjointement par la SPLF et la SFRS. Vingt cinq universités y artici ent et la coordination nationale du di lôme est assurée con ointement ar un pneumolo ue Professeur J.L RACINEUX et un neurolo ue Professeur J.P NEAU . En effet, cette pathologie ne peut pas être réduite 'à une discipline d'organes ; c'est

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le type même de pathologie qui nécessite des compétences multidisciplinaires. Le DIU est désormais reconnu ar le Conseil National de l'ordre avec utilisation de la mention « le sommeil et sa patholo ie » sur les plaques et ordonnances. Pour compléter voire remplacer (en particulier pour les médecins déjà installés cette formation initiale, le roupe sommeil de la SPLF en collaboration" avec l'APP (initiateurs : JL RACINEUX, M. SAPENE et B. FLEURY) propose depuis octobre 2001, une formation très com lète, les Ateliers d'Arcachon. Cette formation spécifique aux patholo ies du sommeil comprend un c cle annuel de 4 séminaires. La artici ation à la totalité du c cle ermet aux neumolo ues d'obtenir une attestation de formation. Celle-ci à la vocation par la suite, à être validée officiellement par instances nationales et/ou régionales de la FMC qui se mettent en lace. Mais qu'en est il des non pneumologues ? - La plupart des unités sommeil hospitalières non pneumologiques prennent également en charge des patients qui présentent des troubles respiratoires au cours du sommeil. Elles développent en outre une activité dans la prise en charge d'autres pathologies du sommeil, comme l'insomnie, les troubles du rythme circadien etc. - Les chirurgiens ORL et maxillo-faciaux ainsi que les orthodontistes interviennent prioritairement sur l'aspect thérapeutique de la maladie, en particulier en corrigeant certaines anomalies morphologiques. - Pour ce qui concerne la médecine générale, elle est loin d'occuper la place qui devrait être la sienne compte tenu de la fréquence du syndrome d'apnées du sommeil dans la population générale. On peut estimer qu'un médecin généraliste voit au minimum un apnéique par jour ! Deux études récentes réalisées par les équipes de MONTPELLIER et de GRENOBLE confirment la méconnaissance du syndrome d'apnées du sommeil en pratique de médecine générale de ville. En effet, les médecins généralistes ne connaissent ni l'épidémiologie de la maladie, ni l'association de symptômes faisant évoquer le diagnostic, ni les complications cardio-vasculaires aujourd'hui bien établies, ni le risque de santé publique lié aux accidents de la route, ni enfin la stratégie thérapeutique. Pour expliquer ce déficit de connaissance, les auteurs de ces études évoquent le déficit de formation initiale mais aussi, le manque de formation médicale continue. L'insuffisance de FMC étant la conséquence du faible intérêt porté par l'industrie pharmaceutique à cette pathologie du fait de l'absence de thérapeutiques médicamenteuses dans ce cadre pathologique. III.  Evolution dans les années à venir en termes de morbidité et de mortalité Deux faits sont indiscutables : a) on dépistera plus de SAOS qu'on ne le fait actuellement, b la révalence réelle de l'affection ris ue d'au menter significativement du fait du vieillissement de la population et de la progression de l'obésité observée actuellement. - Dépista e accru du SAOS Le SAOS est une affection largement méconnue. Nous avons vu plus haut que la révalence d'un SAOS non dia nosti ué est considérable, estimée à 0,5-5% de la population générale. Le SAOS est peu ou mal connu des médecins généralistes mais aussi bien sûr de la o ulation. La situation est ce endant en train d'évoluer : la formation des médecins (généralistes et spécialistes) et l'amélioration des

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possibilités de diagnostic vont contribuer, au cours des prochaines années, à un dé ista e accru du SAOS. - Au mentation de la prévalence du SAOS. Il paraît raisonnable de prévoir une augmentation de la prévalence du SAOS dans les années à venir pour deux raisons principales : le vieillissement prévisible de la population et la tendance actuellement observée pour ce qui concerne l'épidémiologie de l'obésité. ƒ Le vieillissement de la population va sans doute s'accentuer dans les décennies à venir. Or, la prévalence du SAOS augmente avec l'âge, elle est particulièrement importante après 65 ans. Dans la Slepp Heart Health Study (16), vaste étude américaine encore en cours, la fréquence d'un IAH≥15 est deux fois plus importante dans la tranche d'âge 60-99 ans que dans la tranche d'âge 40-60 ans. Si la population continue à vieillir, ce qui est vraisemblable, nous observerons un nombre accru de SAOS. Faudra t-il tous les traiter pour autant ? Cela est une autre affaire. ƒ L'obésité est un facteur de risque classique du SAOS comme l'ont indiqué l'observation clinique et de nombreuses études épidémiologiques. Or nous observons actuellement une prévalence croissante de l'obésité dans les pays occidentaux, mais cette évolution s'observe dans nombre d'autres pays et on peut considérer qu'elle est pratiquement universelle. Elle concerne de plus en plus souvent les enfants et les adolescents. Dans 20 à 30 ans le nombre d'obèses aura pratiquement doublé si la tendance actuelle se maintient ; cela implique l'accroissement de la prévalence du SAOS. IV  EVOLUTION SOUHAITABLE DE LA PROFESSION. CONDITIONS DE CETTE EVOLUTION ET LES ENGAGEMENTS QUE POURRAIENT PRENDRE LES PNEUMOLOGUES Comme on a u le voir récédemment, la neumolo ie doit tenir com te de faits indiscutables : d'une part, on dépistera de plus en plus de SAOS et d'autre part, la révalence réelle de l'affection va au menter si nificativement du fait du vieillissement de la population et de la pro ression de l'obésité observée actuellement. Malheureusement et parallèlement, l'offre de soins pneumologiques va considérablement se restreindre du fait des nombreux départs à la retraite et du peu de spécialistes respiratoires actuellement en formation. C'est dire la nécessité absolue de re enser rofondément l'ensemble de l'activité neumolo i ue et ceci d'autant plus que les maladies respiratoires du sommeil sont actuellement considérablement sous dia nosti uées seulement 1 atient/10 dia nosti ué ! . La réponse des pneumolo ues doit donc être à la hauteur de cet exceptionnel en eu de santé publique. La réponse et l'engagement de la spécialité doivent intégrer les réformes en cours de l'assurance maladie. La neumolo ie ne eut se tenir à l'écart des mutations qui sont inéluctables, avec en particulier : - un rôle accru de la médecine énérale dans le cadre de l'amélioration et du développement des soins primaires. - un recentrage de l'activité de soins vers la médecine ambulatoire qui est mieux ada tée à la rise en char e des atholo ies chroni ues, comme le syndrome d'apnées du sommeil. - La nécessité de mieux harmoniser les soins des différents intervenants au rès des patients, ce qui va privilé ier la médecine or anisée en réseaux avec établissement de référentiels acceptés par tous.

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Tout ceci se faisant dans le cadre d'une réor anisation lobale du s stème de santé avec importance croissante des instances ré ionales décisionnaires. La pneumologie dans son ensemble (Société Savante, Syndicats, Collèges et Associations de FMC doit prendre une série d'initiatives pour améliorer la connaissance, la prévention, la prise en charge diagnostique et thérapeutique des atients atteints des troubles res iratoires au cours du sommeil. Ces initiatives doivent tenir compte de l'importance de ces patholo ies en terme de fréquence et de ravité, mais aussi de la nécessité de l'interdisci linarité et des nouvelles donnes du fonctionnement du s stème de soins. Ces propositions et innovations peuvent s'articuler autour de plusieurs grands thèmes : 1. Améliorer et homo énéiser la formation initiale des médecins et des autres professionnels de santé dans le domaine de l'apprentissage des pathologies res iratoires du sommeil. 2. Accentuer le rapprochement et la collaboration avec les autres disciplines cliniques qui prennent en charge les troubles du sommeil dans leur globalité. Ceci si nifie ar exem le dans le domaine de la formation, l'extension du DIU à d'autres spécialités mais aussi la formation des pneumologues aux atholo ies frontières du sommeil extension de la formation aux autres pathologies 'du sommeil dans le cadre des ateliers d'Arcachon par exemple). Dans le domaine clini ue cela si nifie favoriser, soutenir et dévelo er l'interdisciplinarité dans le cadre des réseaux de soins. C'est ici que les instances pneumologiques pourraient être facilitatrices dans l'aide à la mise en lace des dossiers du fond d'aide à la ualité des soins de ville FAQSV ou des réseaux de soins (DRDR). 3. Prendre l'initiative de l'élaboration de référentiels et recommandations pratiques concernant la prise en char e de ces patients. C'est ainsi qu'une première préoccupation de ce type pourrait concerner les patients somnolents ui sont désormais couramment investi ués ar les neumolo ues du fait de la prééminence du syndrome d'apnées du sommeil dans les causes d'h ersomnie 4. S'assurer de la compétence des spécialistes en favorisant la validation des formations pneumologiques spécifiques que sont les DIU, les congrès CPLF et la formation médicale continue dédiée à cette patholo ie t pe « Ateliers d'Arcachon ». La pneumologie devra être très attentive aux décrets d'a lications de la formation médicale continue obli atoire des s écialistes. 5. Investir des champs de réflexion nouveaux que sont par exemple : -étencesLes transferts de com Les transferts de compétences vont être indispensables pour accompa ner correctement les centaines de milliers de patients qu'il faudra suivre au long cours. La neumolo ie doit réfléchir dans les meilleurs délais aux transferts de compétences possibles vers la médecine générale mais aussi vers les rofessionnels de santé ara-médicaux. Ce transfert de com étences ira très probablement usqu'au patient, et ce sera tout l'en eu de l'élaboration d'une éducation thérapeutique spécialisée pour ces nouvelles pathologies. C'est dans ce cadre qu'il faudra é alement réfléchir our réciser lus clairement ue ce n'est le cas actuellement le rôle exact des prestataires, qu'ils soient associatifs ou privés, dans la prise en char e de ces atients. -e ambulatoireLes modalités de prise en char  de qualité, avec le meilleur rapport coût/efficacité

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Cette réflexion conduira nécessairement à une amélioration de la coordination des soins avec en articulier une meilleure articulation entre les soins de ville et l'Hôpital. Cela doit é alement passer par une adaptation de la nomenclature de cette pathologie afin de permettre à la pneumologie ambulatoire, la poursuite de ses investissements pour rendre de réels services à la population et ceci aux meilleurs coûts pour la société. Mais tout ceci ne sera rien si la s écialité n'assure as une résence oliti ue globale de ce champ de la médecine, c'est dire : - l'im ortance ca itale d'une communication et d'une information ciblées sur le rand public. La spécialité se doit de mettre au ran de ses priorités l'abord de cette pathologie lors de ses prochains congrès annuels. - L'im ortance d'une formation s écifi ue ada tée à la médecine énérale afin de travailler en symbiose avec elle pour le dépistage des patients mais aussi, désormais, dans le cadre du suivi théra euti ue au lon cours des patients sous PPC. En effet le temps est bientôt venu où les médecins généralistes auront chacun à suivre plusieurs patients sous ventilation nocturne. Références 1. Guilleminault C, Tilkian A, Dément WC. The sleep apnea syndromes. Annu Rev Med 1976;27:465-484 2. Gastaut H, Tassinari A, Duron B. Etude pol raphique des manifestations épisodiques (hypniques et respiratoires) du syndrome de Pickwick. Rev Neurol 1965;112:568-579 3. Jung R, Kuhlo W. Neurophysiological studies of abnormal right sleep and thé Pickwickan s ndrome. In : Albert K. Ball C, Stradlé JP eds Slee mechanisms. Elsevier. Amsterdam. 1965; 18:140-159 4. Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J, Weber S, Badr S. The occurrence of slee -disordered breathin amon middle-a ed adults. N En l J Med 1993;323:1230-1235 5. Bixler E, V ontzas A, Ten Hâve T, T son K, Kales A. Effects of â e on slee apnea in men. Am J Respir Crit Gare Med 1998; 157:144-148 6. Duran J, Esnaola S, Rubio R, Iztueta A. Obstructive slee a nea-h o nea and related clinical features in a population-based sample of sub ects a ed 30 to 70 yr. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:685-689 7. Davies RJO, Stradlin JR. The e idemiolo of slee a noea. Thorax 1996;51:S65-S70 8. Lindber E, Gislason T. E idemiolo of slee -related obstructive breathin . Sleep Med Rev 2000;4:411 -433 9. Peppard PE, Young TB, Palta M, Skatrud J. Prospective study of thé association between slee -disordered breathin and h ertension. N En l J Med 2000;342:1378-1384

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