Maladie pilonidale : Traitement

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Traitement
D. Soudan*
ser au ras de l’aponévrose rétrosacrée, sansPoints forts l’atteindre (figure 2, p.16). La formes
ovoïde de la plaie et l’inclinaison desPoints
berges doivent permettre un bon drainage
et éviter les accolements précoces. La cica-Le traitement idéal de cette pathologie Malgré le délai de la cicatrisation, l’exé-
trisation, dont la surveillance régulière estbénigne doit concilier cicatrisation rapide, rèse et la cicatrisation de seconde inten-
capitale, survient en 2,5 mois en moyennehospitalisation brève, arrêt de travail mini- tion donnent de bons résultats au prix de
(figure 2, p.16). L’utilisation de panse-mum et faible taux de récidive. peu de complications.
ments hydrocolloïdes semble procurer unSi les indications de drainage ne se dis- Parmi les techniques de fermeture, la
meilleur confort postopératoire (2). Uncutent pas dans les formes aiguës, le trai- suture médiane donne les moins bons
rasage péricicatriciel prolongé est classi-tement des formes chroniques peut être résultats.
quement conseillé. Le taux de récidive au-discuté au cas par cas.
delà de 3 ans varie selon les études de 0
(2) à 13 %. Il est de 5, 3 %, 3,4 % et 1,6 %
dans trois séries françaises suivies 3 anse traitement ne s’adresse qu’aux tion de bleu de méthylène, l’exérèse
(3), 12,5 ans (4) et 5 ans (5). Cette méthodeformes symptomatiques. Les fos- concerne la totalité du sinus comprenant
simple a l’avantage de ...

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Traitement D. Soudan*
Points forts
Le traitement idéal de cette pathologie bénigne doit concilier cicatrisation rapide, hospitalisation brève, arrêt de travail mini-mum et faible taux de récidive. Si les indications de drainage ne se dis-cutent pas dans les formes aiguës, le trai-tement des formes chroniques peut être discuté au cas par cas.
e traitement ne sÕadresse quÕaux L formes symptomatiques. Les fos-settes mÈdianes sans symptÙmes ne doivent pas Ítre traitÈes. Cependant, leur Èvolution naturelle et le risque de surin-fection ne sont pas connus, mais les sta-tistiques montrent que la maladie semble sÕÈteindre aprËs 40 ans. IdÈalement, le trai-tement de cette pathologie bÈnigne doit concilier cicatrisation rapide, hospitalisa-tion brËve, arrÍt de travail minimal, et faible taux de rÈcidive(1). La lecture de la littÈrature est impression-nante par le grand nombre des techniques proposÈes, variant selon les hypothËses pathogÈniques, le stade de la maladie, les impÈratifs professionnels des patients et Èconomiques des systËmes de santÈÉ
LES TECHNIQUES ET LEURS RÉSULTATS LÕexcision large, suivie de cicatrisation de seconde intention sans suture, a la faveur de nombreux opÈrateurs en France: 64% des sinus pilonidaux (SP) opÈrÈs en 2000 lÕont ÈtÈ selon cette mÈthode. AprËs injec-
* Hôpital Léopold-Bellan, Paris.
Malgré le délai de la cicatrisation, l’exé-rèse et la cicatrisation de seconde inten-tion donnent de bons résultats au prix de peu de complications. Parmi les techniques de fermeture, la suture médiane donne les moins bons résultats.
tion de bleu de mÈthylËne, lÕexÈrËse concerne la totalitÈ du sinus comprenant la ou les fossettes(figure 1). LÕexÈrËse de la totalitÈ du tissu infectÈ impose de pas-
Figure 1a.Aspect de maladie pilonidale typique avec lÕensemble de ses ÈlÈments sÈmiologiques.
Figure 1.
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ser au ras de lÕaponÈvrose rÈtrosacrÈe, sans lÕatteindre(figure 2, p.16). La forme ovoÔde de la plaie et lÕinclinaison des berges doivent permettre un bon drainage et Èviter les accolements prÈcoces. La cica-trisation, dont la surveillance rÈguliËre est capitale, survient en 2,5 mois en moyenne (figure 2,p.16). LÕutilisation de panse-ments hydrocolloÔdes semble procurer un meilleur confort postopÈratoire(2). Un rasage pÈricicatriciel prolongÈ est classi-quement conseillÈ. Le taux de rÈcidive au-del‡ de 3 ans varie selon les Ètudes de 0 (2)‡ 13%. Il est de 5, 3%, 3,4% et 1,6% dans trois sÈries franÁaises suivies 3 ans (3), 12,5 ans(4)et 5 ans(5). Cette mÈthode simple a lÕavantage de pouvoir Ítre rÈali-sÈe ‡ tout stade de la maladie pilonidale, y
Figure 1b.Aspect de maladie pilonidale typique aprËs cathÈtÈrisme et injection de bleu de mÈthylËne par lÕorifice fistuleux siÈ-geant au sein du granulome. Cette injection permet de mettre en Èvidence la communi-cation des fossettes et du trajet fistuleux. Cette coloration guide le geste de rÈsection chirurgicale.
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Figure 2a.Excision de lÕensemble des ÈlÈ-ments de la maladie pilonidale. Cette exci-sion est le plus souvent profonde, parce que la maladie affecte les tissus cellulograisseux jusquÕau contact de lÕaponÈvrose prÈsacrÈe (aspect nacrÈ mÈdian). CÕest habituellement la seule Ètape chirurgicale dÕun geste dit dÕexcision-cicatrisation dirigÈe. Figure 2.
compris en cas de collection importante. MalgrÈ ses excellents rÈsultats ‡ long terme, elle a pour principal inconvÈnient la durÈe de la cicatrisation et de lÕarrÍt de travail parfois nÈcessaire. Pour pallier cet inconvÈnient non nÈgli-geable, des techniques dÕexÈrËse suivie de fermeture totale ou partielle ont ÈtÈ dÈcrites. Elles se sont particuliËrement dÈveloppÈes depuis la seconde guerre mondiale au cours de laquelle 76000 sol-dats amÈricains (…tats-Unis) ont souffert de SP. Les exÈrËses suivies de fermeture permet-tent une cicatrisation immÈdiate en rËgle gÈnÈrale beaucoup plus courte(1-6)(voir encadrÈ). Mais les complications prÈ-coces Ðl‚chage de suture, hÈmatomes et abcËs Ð peuvent concerner jusquÕ‡ 30 % des opÈrÈs dans certaines sÈries(7). Pour Èviter une cicatrice fragile dans le sillon interfes-sier, source de complications et de rÈcidives,
Figure 2b.Aspect de comblement de la plaie dÕexcision aprËs 4 semaines de soins locaux. La cicatrisation se fait par un bourgeonne-ment du fond de la plaie mais aussi par une rÈtraction des berges de la plaie.
certains auteurs ont proposÈ lÕexÈrËse du sinus suivie dÕune suture latÈralisÈe paral-lËle au sillon(8)permettant de combler le sillon interfessier(figure 3). Cette technique est suivie de 1 % de rÈcidive ‡ 2 ans dans la sÈrie publiÈe par le promoteur de cette tech-nique(8). Une de ses variantes avec suture oblique aprËs ablation des fossettes rÈalisÈe en ambulatoire a ÈtÈ proposÈe et semble par-ticuliËrement utile, selon son auteur, dans le traitement des Èchecs chirurgicaux(9). Des techniques de chirurgie plastique plus complexes (par lambeaux de rotation, plas-ties losangiques de Limberg ou Dufour-mentel, en V-Y) cicatrisent rapidement en une dizaine de jours et sont suivies de 0 ‡ 10 % dÕÈchec aprËs 3 an(s6-8). NÈanmoins, le risque de dÈhiscence ou de l‚chage de suture, de nÈcrose du lambeau, sources dÕÈchec prÈcoce, peut atteindre 42%(10). Les rÈsultats de ces techniques fermÈes ont fait lÕobjet dÕune rÈcente revue de la littÈ-rature(7)900 patients dansincluant 10
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Figure 2c.Cicatrisation de la plaie consta-tÈe 8 semaines aprËs le geste dÕexcision. La largeur de la plaie a trËs nettement diminuÈ par rapport ‡ celle observÈe immÈdiatement aprËs excision.
Figure 3.Technique dÕexcision/suture latÈ-rale permettant une fermeture de la plaie en un temps et le comblementdu sillon interfessier(d’après 7, 8).
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Tableau.Estimation de lÕincidence de lÕinfection, de lÕÈchec prÈcoce, de la rÈcidive tar-effectuer le traitement dÈfinitif adaptÈ. Une dive en fonction de modalitÈs thÈrapeutiques, exprimÈe en pourcentage (intervalle de antibiothÈrapie associant mÈtronidazole et confiance de 95%)(dÕaprËs.7) ampicilline est utile au stade dÕabcËs(20). Infection Échecprécoce Récidivetardive Si les conditions locales le permettent, sur-tout sÕil sÕagit dÕune rÈcidive dÕabcËs et chez Suture médiane un patient prÈvenu des suites, le traitement n = 203412,4 (11,1-13,8)8,9 (7,7-10,3)9,4 (8,1-10,8) en un temps par exÈrËse peut Ítre rÈalisÈ. Suture para-médiane n = 68127,9 (7,4-8,5)3,5 (2,6-4,7)1,5 (1,3-1,8)Lorsque la maladie pilonidale est devenue chronique : le choix existe Flap en losange (Limberg, Dufourmentel)Il doit tenir compte de lÕenvironnement n = 7392,6 (1,5-4,2)3,4 (2,3-4,9)1,5 (0,8-2,7)socioprofessionnel du patient, de la confi-Plastie V-Yguration anatomique, de la taille du sinus n = 731,9 (0,1-8,8)3,8 (0,7-11,6)2,7 (0,5-8,4)et des habitudes de lÕopÈrateur. Le choix Plastie en ZdÈfinitif sera fait par lÕopÈrateur et son n = 4329,3 (6,4-13)5,5 (3,5-8,3)2,4 (1,2-4,3)patient en pesant le pour et le contre de chaque attitude : ¥Le traitement conservateur avec ou sans 74 Ètudes Èvaluables depuis 35 ans qui rÈvË-lÕarmÈe amÈricaine avec des rÈsultats sur-drainage filiforme peut Ítre proposÈ aux lent une grande disparitÈ dÕune sÈrie ‡prenants :101 cicatrisations pour 83 jour-petits sinus. Ce traitement peu ÒagressifÓ lÕautre avec, dans certaines sÈries, 30 ‡ 40 %nÈes dÕhospitalisation sur 1 an versus 4 760 permet de guÈrir entre 60 et 80% des dÕÈchec prÈcoce ou tardif des suturesjournÈes dÕhospitalisation pour 229 patients et peut toujours Ítre suivi dÕune mÈdianes ou des plasties. Letableaupatients opÈrÈs 240 fois en 2 ans, dans une technique dÕexÈrËse en cas dÕÈchec. rÈsume ces rÈsultats : ils semblent en faveurÈtude de cohorte non randomisÈe(15). de la fermeture asymÈtrique (mais le pro-¥LÕexÈrËse sous anesthÈsie gÈnÈrale sans Si lÕon considËre comme critËre essentiel moteur de la technique a opÈrÈ 5876 ouavec fermeture selon les conditions la rÈcidive ‡ long terme, les Ètudes rando-patients sur les 6802 de la statistique!). locales(taille de la plaie, diverticules, misÈes prospectives comparant techniques degrÈ dÕinfection, etc.). Cependant les IntermÈdiaire entre les techniques ouvertesouvertes et fermÈes semblent en faveur des techniques de plastie, mÍme si elles don-et fermÈes, le principe de marsupialisationtechniques ouvertes ou semi-ouvertes: la nent de bons rÈsultats, en raison de leur vise ‡ diminuer la surface du tissu de gra-marsupialisation est suivie de moins de risque de complications, et de leurs rÈsul-nulation, en suturant les berges de la plaierÈcidive ‡ 32 mois que la fermeture (0 ver-tats plus opÈrateur-dÈpendants, pourraient au fond du sinus, prÈalablement curetÈ, ousus 4,4%, p > 0,01)(16), de mÍme que la Ítre rÈservÈes aux Èchecs des autres bien ‡ lÕaponÈvrose rÈtrosacrÈe. Ces tech-rÈsection simple (5 versus 10 %, p = 0,49) mÈthodes, particuliËrement en cas de niques donnent Ègalement des rÈsultats(17)% ‡ 29 mois; 12 versus 20(18) ;13 defect cutanÈ. comparables (entre 0 et 4% dÕÈchec ‡ 3versus 25% ‡ 3 ans(19). ans), sans avantage dÈcisif sur la durÈe des Lorsque lÕon compare les techniques fer-¥Reste le difficile problËme des rÈcidives soins postopÈratoires(11, 12). mÈes entre elles, il semble licite de privi-de suppuration ou des non-cicatrisations, ¿ lÕopposÈ de ces mÈthodes dÕexÈrËse sui-lÈgier les sutures asymÈtriques ou les plas-o˘ se discutent une nouvelle exÈrËse Èlar-vies ou non de fermeture, les traitementsties et dÕÈviter les sutures mÈdianes. Lesgie ou une plastie. conservateurs permettent plus souvent unrÈsultats sont alors comparables ‡ ceux de traitement ambulatoire. Les techniqueslÕexÈrËse simpl(e8)(voir encadrÈ). Mots clés.Exérèse - Abcès - Cicatrisation -dÕincision-curetage dÈcrites initialement Plastie. par Lord et Millard, Èventuellement asso-DISCUSSION DES INDICATIONS ciÈes ‡ des drainages prolongÈs par anse Les ÈlÈments du choix de la mÈthode thÈ-souple(13),sont suivies de 4,4 ‡ 19,5% rapeutique seront discutÈs au cas par cas. de rÈcidives au-del‡ de 5 ans(6). Elles ontRÉ F É R E N C E S lÕavantage de pouvoir Ítre rÈalisÈes dans Au stade d’abcès aigu, tous les cas de figure et demandent peu de 1.Allen-Mersh TG. Pilonidal sinus : finding the right l’attitude est simple journÈes dÕhospitalisation. LÕincision: 123-32.; 77track for treatment. Br J Surg 1990 LÕincision simple sous anesthÈsie locale ou simple, quant ‡ elle, est suivie dÕenviron 2.Viciano V, Castera JE, Medrano J et al. Effect of gÈnÈrale est le traitement de choix, surtout 40 %de rÈcidives(6-14). Ces mÈthodeshydrocolloid dressings on healing by second inten-si lÕabcËs est inaugural. Ce drainage sou-tion after excision of pilonidal sinus. Eur J Surg conservatrices, ont ÈtÈ rÈÈvaluÈes dans lage et permet toujours dÕattendre pour 2000 ;66 :229-32.
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Prise en charge thérapeutique des sinus pilonidaux: pour la pratique…
B. Vinson-Bonnet* e but du traitement du sinus pilo-L nidal (SP) est de soulager le patient en phase aiguÎ puis de supprimer les ori-fices dÕentrÈe et les trajets fistuleux pour Èviter une rÈcidive. ¥Ò¿ chaudÓ :en phase aiguÎ, la tactique consiste ‡ inciser lÕabcËs sous anesthÈsie locale. Ce geste est le plus souvent rÈa-lisÈ aux urgences, en ambulatoire. En cas dÕorifice unique, celui-ci peut Ítre excisÈ dÕemblÈe. Les soins locaux par mÈchage (alginates, hydrocolloÔdes) sont pour-suivis jusquÕ‡ cicatrisation. Le traitement du SP est alors programmÈ ‡ distance. ¥Ò¿ froidÓ: les modalitÈs thÈrapeu-tiques dÈpendent de lÕÈtendue des lÈsions, de lÕimportance du sepsis chro-nique, des convictions conceptuelles du
* CHG de Poissy St-Germain.
praticien et de ses habitudes. Les don-nÈes de la littÈrature sont trËs hÈtÈro-gËnes quant ‡ la durÈe du suivi, et les techniques chirurgicales dÈpendent trop de la nature des services assurant la prise en charge (service de proctologie, de chi-rurgie gÈnÈrale ou de chirurgie plastique) pourquÕonpuisseproposeruntraitement chirurgical idÈal. Les meilleurs rÈsultats sont obtenus par les praticiens qui sui-vent leurs patients ‡ distance pour sÕas-surer dÕune cicatrisation complËte. ¥Les concepts thÈrapeutiques diffÈren-cient le traitement conservateur et le trai-tement radical. Le traitement conserva-teur consiste ‡ exciser les orifices externes et ‡ drainer les trajets par cure-tage, brossage, seton ou phÈnolisation. Il se fait en ambulatoire. Le risque de rÈci-dive est de lÕordre de 15 ‡ 20 %. Le trai-tement radical suppose une intervention avec hospitalisation brËve pour exciser
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des orifices externes et le (ou les) trajet(s) fistuleux du SP. Toutes techniques confondues, le taux de rÈcidive est de lÕordre de 5%. ¥On peut retenir trois principes chirur-gicaux dÕexÈrËse dÕun sinus pilonidal: ÐlÕexcisionlay-open,avec cicatrisation dirigÈe en 6 ‡ 8 semaines; Ðdes excisions avec fermeturedirecte ou par plastieasymÈtriquepour ÒbriserÓ le sillon mÈdian interfessier (Z, LLL, V-Y) ; Ðles excisions latÈralisÈespour dÈcaler et combler le sillon interfessier (tech-nique de Bascom, Karydakis, Schoeller). Ces deux derniers types dÕintervention avec fermeture dÕemblÈe permettent une cicatrisation en 15 jours. Ils sÕappliquent ‡ des formes inflammatoires sans sepsis chronique et sont difficiles ‡ rÈaliser en cas de trajet fistuleux complexe. La fer-meture symÈtrique paraÓt la plus criti-
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quable car souvent douloureuse et com-graisse pour avoir des berges ÒsouplesÓ. Lements accÈlËre significativement la cica-pliquÈe de dÈsunion secondaire dans ‡ premier pansement ‡ base dÕalginatestrisation de la plaie opÈratoire. NÈanmoins, peu prËs 20 % des cas. AprËs plastie effec-(hÈmostatiques) et/ou dÕhydrocolloÔdes lessoins ne sont pas douloureux (aucune tuÈe en service spÈcialisÈ, le risque de (adsorbants) ne sera renouvelÈ quÕaprËs laadhÈrence), ils peuvent Ítre espacÈs ‡ trois e rÈcidive sous le lambeau (qui dÈforme de 48 heure.Les soins locaux consistent ‡fois, puis deux fois par semaine, et ce faÁon importante et peu esthÈtique la laver la plaie opÈratoire au sÈrum physio-confort autorise les patients ‡ reprendre rÈgion fessiËre) est estimÈ ‡ 4%. Les logique en Èvitant les antiseptiques (en par-leurs activitÈs en moyenne aprËs deux ÒnÈo-orificesÓ dÕentrÈe se situent en ticulier iodÈs). La cicatrisation dirigÈe suitsemaines. Il est cependant impÈratif de gÈnÈral aux angles aigus et mÈdians de la des phases de dÈtersion, granulation, Èpi-suivre la cicatrisation jusquÕ‡ lÕÈpidermi-plastie, en particulier dans les plasties en thÈlialisation et Èpidermisation en adaptantsation complËte et de reconvoquer les e Z. Le trajet fistuleux dÈcolle tout le lam-les pansements lors des consultationspatients par un contrÙle ‡ distance (6 mois) beau rendant la reprise chirurgicale dif-mÈdicales(tableau). Certes, il nÕa pas ÈtÈqui reste la meilleure garantie dÕun bon ficile et plus dÈlabrante. CÕest pourquoi dÈmontrÈ que lÕutilisation de ces panse-rÈsultat. lÕidÈe dÕinciser parallËlement au sillon interfessier, dÕexciser les orifices et tra-jets fistuleux a minima et de dÈcoller un ® Pansement AlginateAlgosteryl lambeau controlatÈral pour amener toute postopératoire (mèche la suture cutanÈe en paramÈdian (Bas-ou compresse) com-Karydakis) est intÈressante. Cette technique est trËs peu diffusÈe en France, ® Phase de détersionPropreAlginateet/ouAlgosteryl et sa rÈalisation paraÓt difficile en cas de ® et dehydrocolloïdesAskina Sorb trajet complexe. Schoeller a dÈcrit la plas-® bourgeonnement(toutes les 24/48h)Urgo Sorb tie en V-Y avec comblement du sillon ® Amivia interfessier par retournement de la graisse sous-cutanÈe et dÈsÈpithalisation partielle ® Hydrofibre Aquacell du lambeau. Cette intervention dÈlicate a certainement une indication en prÈsence® Infecté Charbon+ ionsActisorb Plus de SP multirÈcidivÈs. argent En pratique, la technique dÕexcisionlay-® openreste lÕintervention de rÈfÈrence enPhaseRégulière PlaqueTielle(adhésif) ® France. On peut lui reprocher dÕÍtred’épithélialisation HydrocellulaireAllevyn ® douloureuse, contraignante en soins(toutes les 48/72h)Askin-Transbordent locaux et responsable dÕun arrÍt pro-longÈ des activitÈs scolaires ou profes-ExcessiveNitratage sionnelles. Tous ces inconvÈnients peu-Alternance vent Ítre minimisÈs par une interventionCorticotulle/ ® strictement limitÈe aux tissus patholo-Pansement secPhysiotulle ® giques et une cicatrisation dirigÈeou grasJélonet ÒmoderneÓ. ® AtoneHydrogels AskinaGel Sur le plan technique, le repÈrage au bleu ® Intrasite Gel de mÈthylËne permet de rÈaliser une exci-® Nugel sion des orifices externes et des trajets fis-tuleux en Èvitant dÕÒentamerÓ le fascia ® PhasePlaque hydrocolloïdeAkina Biofilm sacro-coccygien. Il faut sÕefforcer de rÈa-® d’épidermisation(toutes les 48/72h)Urgomed liser une excision symÈtrique, quitte ‡ ® Algoplaque refermer les excisions des trajets latÈraux et ‡ dÈcoller latÈralement un peu la
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