MÉMOIRE PRÉSENTÉ À LACOMMISSION D’ÉTUDE SURLES SERVICES DE SANTÉ ETLES SERVICES SOCIAUX I nstitut national de santé publique du Québec 22 septembre 2000 TABLE DES MATIÈRES RÉSUMÉ .................................................................................................................. 3INTRODUCTION ...................................................................................................... 51. LA PERTINENCE DU CADRE D’ANALYSE DE L’OMS........................................... 62. UNE PRIORISATION DES SERVICES ..................................................................... 83. LA RENTABILITÉ DES INTERVENTIONS PRÉVENTIVES.....................................124. LA PARTICIPATION PUBLIQUE AU PILOTAGE DU SYSTÈME ............................155. L’ENCLENCHEMENT D’UN PROCESSUS DE CHANGEMENT .............................16CONCLUSION ET ENGAGEMENTS DE L’INSPQ............................................................20 Institut national de santé publique du Québec 2 R ÉSUMÉ La révision de l’organisation et du financement des services de santé et des servicessociaux est devenue une démarche nécessaire à la préservation d’un système juste,efficace et abordable. La tâche est cependant complexe et les modifications à apporter ànotre système de santé gagneraient à être définies et évaluées à l’aide d’un cadred’analyse global comme celui développé par l’OMS dans son Rapport sur la ...
1. LA PERTINENCE DU CADRE D ANALYSE DE L OMS........................................... 6 2. UNE PRIORISATION DES SERVICES ..................................................................... 83. LA RENTABILITÉ DES INTERVENTIONS PRÉVENTIVES.....................................124. LAPARTICIPATION PUBLIQUE AU PILOTAGE DU SYSTÈME ............................155. LENCLENCHEMENT D UN PROCESSUS DE CHANGEMENT .............................16
CONCLUSION ET ENGAGEMENTS DE L INSPQ............................................................20
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RÉSUMÉLa révision de lorganisation et du financement des services de santé et des servicessociaux est devenue une démarche nécessaire à la préservation dun système juste,efficace et abordable. La tâche est cependant complexe et les modifications à apporter ànotre système de santé gagneraient à être définies et évaluées à laide dun cadredanalyse global comme celui développé par lOMS dans sonRapport sur la santé 2000.Dans ce cadre, le système de santé comprend non seulement les services personnelsofferts aux malades mais aussi les interventions collectives, généralement de naturepréventive, qui jouent un rôle important dans létat de santé dune population. Lessystèmes de santé y sont évalués en fonction des nombreux objectifs quils poursuivent :améliorer la santé de la population, réduire les écarts de santé, répondre aux attenteslégitimes de la population et ce sans discrimination envers les groupes plus vulnérables etenfin répartir équitablement le financement. Le niveau de financement nest pas un objectifdu système mais un choix politique et social. Pour un niveau de ressources donné, unsystème de santé est dautant plus performant quil réussit à bien atteindre les multiplesobjectifs fixés. Les premières estimations de lOMS suggèrent que la performance dusystème de santé canadien pourrait être meilleure, cest-à-dire quon pourrait mieuxatteindre les objectifs avec les ressources que nous investissons en santé. La structure dela prestation de services et celle du financement, les deux questions examinées par lacommission, sont identifiées comme deux déterminants fondamentaux de la performancedun système de santé.Dans son analyse, lOMS insiste sur limportance de bien choisir les services qui sontofferts par le système de santé. Les ressources étant limitées et les capacitésdintervention saccroissant constamment, faire des choix est devenu inévitable. Ces choixdoivent viser à maximiser les effets sur la santé qui peuvent être obtenus des ressourcesdisponibles mais aussi prendre en compte les objectifs déquité et les priorités que lasociété se donne. Optimiser la performance du système de santé demande dopérer unepriorisation sociale des services offerts par le système de santé. Ce type de régulation,expérimentée dans quelques pays, fait défaut dans notre système de santé caractérisé parun contrôle passif des dépenses globales. Une telle priorisation devrait sappliquer tant auxservices personnels offerts par les prestataires de soins quaux interventions collectives deprévention. La priorisation des services nest pas la désassurance. Elle sen distingue parlapplication de critères de décision plus larges, la prise en compte explicite des valeurssociales et une plus grande souplesse dans lapplication des décisions. La priorisationexigerait une meilleure information que celle dont nous disposons actuellement et surtoutune plus grande implication de la population dans les choix.
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Mémoire présenté à la Commission détude sur les services de santé et les services sociauxLes interventions collectives de prévention de même que les pratiques préventivesintégrées à la pratique clinique sont souvent des approches efficaces et rentables. Desinterventions contre les risques infectieux, environnementaux et occupationnels ainsi quedes interventions pour modifier des habitudes de vie ou des conditions de vie nuisibles à lasanté peuvent contribuer directement à lamélioration de létat de santé moyen et à laréduction des écarts de cet état de santé. Les changements apportés à lorganisation et aufinancement du système doivent favoriser leur intégration dans la prestation des services.Lanalyse de lOMS identifie le gouvernement comme responsable de la performancedensemble du système de santé. Il doit en assumer le pilotage, incluant la conduite desactions intersectorielles, et assurer la viabilité du système de santé. Cette viabilité tientpour beaucoup à sa légitimité auprès de la population. À cet égard, il apparaît nécessairequau-delà dune prestation des services plus sensible aux attentes de la population, lesprocessus centraux pour les décisions touchant les orientations nationales, lallocation desressources, lévaluation et la gestion densemble accordent plus de place et plus de poidsaux préoccupations et aux valeurs de la population.Au-delà des options soulevées par la Commission et des modalités éventuellementretenues, cest la capacité denclencher et de gérer des changements qui seradéterminante. Le processus de changement est tout aussi important et tout aussi complexeque le processus actuel de formulation des changements visés. Lexpérience des grandesréformes québécoises en santé et services sociaux illustre la complexité de ces processusde changement et les limites des approches administratives et planifiées. Pour le prochainépisode, on pourrait adopter une stratégie visant à enclencher le changement plutôt quà ledéfinir en détail à lavance. Dans une telle stratégie, il sagit dintroduire un nombre limitéde modifications qui soient susceptibles de faire évoluer lensemble du système vers lesobjectifs énoncés précédemment. Des modifications visant à accroître les responsabilitésdes groupes assurant les services de base ainsi que la capacité des citoyens à participeraux décisions centrales auraient une grande portée.Finalement, lInstitut national de santé publique du Québec sengage à favoriserlimplication de la population dans les choix. Il le fera à travers la production et la mise àprofit des connaissances scientifiques dans le champ de la santé publique. Il participera àlévaluation dinterventions préventives et collaborera à lévaluation des technologies et desmodes dinterventions en santé. Sa contribution se fera également en relation avec lesstratégies densemble touchant la promotion de la santé et du bien-être. Elle prendra laforme danalyses prospectives sur létat de santé de la population et sur des risquesparticuliers ainsi que dévaluations de limpact sur la santé des changements dans lesservices personnels et les interventions préventives. En plus, lINSPQ pourra soutenirlimplantation des changements à travers son mandat de formation des intervenants ensanté publique et celui dinformation de la population.
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INTRODUCTIONLInstitut national de santé publique du Québec (INSPQ) est un nouvel organisme, créé en1998, afin de consolider, développer et rendre plus accessible lexpertise de santépublique. LInstitut est un organisme public doté dun conseil dadministration autonome.La mission de lINSPQ, définie par sa loi constitutive, est de soutenir la ministre de la Santéet des Services sociaux ainsi que les régies régionales dans lexercice de leur mandat desanté publique. Il actualise cette mission:• en développant, mettant à jour et diffusant des connaissances dans le domaine de lasanté publique;• en informant la ministre des impacts des politiques publiques sur létat de santé et debien-être de la population;•en informant la population en matière de santé ;• en administrant les laboratoires spécialisés dédiés à la santé publique;• en favorisant la recherche, la formation et les échanges internationaux.Par ce mémoire, lInstitut veut apporter sa contribution aux débats visant à améliorerlorganisation et le financement des services de santé et des services sociaux. Le but estdassurer la préservation dun système efficace, efficient et équitable qui répond auxattentes de la population.La Commission a soumis à la discussion plusieurs options pour améliorer lorganisation etle financement du système québécois. Léventail et limportance des choix soulevés sontremarquables : réaménagement des incitatifs financiers et des centres de décision,modification de lallocation des ressources, décloisonnement du privé, du public et ducommunautaire, nouvelles modalités de dispensation des services sous régulationpublique. La reconnaissance du caractère limité des ressources, louverture et lepragmatisme caractérisent la démarche. Vue globalement, lentreprise constitue uneimportante mise en cause des modalités du système actuel, en particulier de la régulationhiérarchique héritée des années 60.
Cette mise en cause paraît à la fois prometteuse et nécessaire. La tâche est cependantcomplexe. Les avantages et inconvénients associés à lune ou lautre option de même queleurs répercussions non attendues dépendront de nombreux facteurs :• lesmodalités particulières choisies pour chaque option ;• la façon dont les différentes options retenues seront harmonisées ;• la stratégie choisie pour leur mise en uvre ;• la capacité dadapter la gestion de lensemble à lévolution du contexte québécois.Il est donc important de discuter ces options particulières et de cerner leurs modalités àlaide dun cadre danalyse global. Celui développé par lOMS dans sonRapport sur lasanté 2000 nous semble particulièrement approprié.
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1. LA PERTINENCE DU CADRE D ANALYSE DE L OMS
LeRapport sur la santé dans le monde 2000 récemment publié par lOMS est consacré àlanalyse des systèmes de santé. Dans son message introductif le Dr Gro HarlemBrundtland, directeur général de lorganisation, indique que la raison dêtre de ce rapportest lamélioration de la performance des systèmes de santé dans le monde. Elle dit espérerque cette publication aidera à déterminercomment évaluer et améliorer lesEncadré 1.1systèmes de santé. LInstitut juge queCadre de l OMS pour l analyse des cette contribution de lOMS est dunesystèmes de santétgrraavnaduexdqeuallaitéCoetmfmoirstsipoenr.tinentepourlesSystèmedesantéLensemble des activités dont le butLe rapport propose un cadre densemble premier est le maintien et lamélioration de nal les systèmes de santé la santé.ur a[peoncadré1.y1s]e.rLadéfinitiondesystèmedeObjectifs fondamentaux des systèmes de lOMS esantélsaarngteérpeoteurnuinecpluarreàlafositsslueffsissaemrvmiceenstSanté : améliorer la santé et léquité de sapersonnels offerts aux malades et les distribution dans la population.interventions collectives, généralement deRéactivité : répondre aux attentes de lanature préventive, qui jouent un rôle population et ce sans discrimination pourmajeur dans létat de santé dune les différents groupes qui la composent.population.Équité du financement : répartir équita-blement le fardeau du financement.dAemléalioproeprullaatsioanntée,trrééppoarntidrreéqauuitxaabtlteemnteenstPerformance des systèmes de santéLe degré datteinte des objectifs comptele financement sont les objectifs tenu du niveau de développement social etfÉonditaémeetntauxdessystèmesdesanté.desressourcesinvesties.soqnutlespqruinalcitipéesdessosuesr-jvaicceesntsdeàsacnetséResponsabilitétifs et des valeurs qui fontLe gouvernement est responsable de laocobjnescensusauQuébec.Léquitéestperformancedensembledusystèmederecherchée dans la réduction des santé.inégalités de santé, dans la façon dont lesystème de santé traite les différents groupes de la société et dans le partage dufinancement. La qualité se mesure par les résultats de santé que le système de santépermet datteindre et dans la façon dont il répond aux attentes légitimes des citoyens. Cedernier élément, appelé réactivité, inclut le respect des droits des individus (dignité,confidentialité, autonomie) et lattention portée aux patients (rapidité de prise en charge,installations adéquates, accès au réseau social et choix du prestataire). Inscrire lasensibilité aux attentes de la population comme un des objectifs fondamentaux dessystèmes de santé est un élément novateur et important du cadre proposé par lOMS.
Contrairement à la façon dont le débat est souvent posé chez nous, on remarquera que leniveau de financement nest pas un objectif du système de santé. Les ressourcesconsacrées à la santé sont plutôt considérées comme un intrant pour lévaluation de laperformance. Un système de santé est dautant plus performant quil optimise lerendement de ces ressources, cest-à-dire quil obtient un score élevé dans latteinte de
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Mémoire présenté à la Commission détude sur les services de santé et les services sociauxses objectifs avec un niveau de ressources donné. La détermination du niveau definancement est considérée comme un choix social et politique.LINSPQ adhère à cette façon de voir etsuggère que la Commission prenne en comptele cadre de l OMS pour définir et évaluer les changements quelle proposera à la ministre.Les objectifs fondamentaux du cadre OMS nous semblent dautant plus pertinents quilsrenvoient aux valeurs sociales qui ont été à lorigine du système actuel et ils saccordentavec les valeurs de référence énoncées par la ministre et la Commission.Le rapport de lOMS présente aussi un classement des systèmes de santé des différentspays membres de lorganisation. Cet aspect du document, cest-à-dire les indicateursretenus et les données utilisées pour les mesurer, est préliminaire et les auteurs nousdisent quil sagit dun premier essai susceptible dêtre amélioré lors des prochainespublications. Malgré ces réserves, certains constats généraux peuvent être faits. Lesystème de santé canadien obtient de très bons résultats en terme datteinte des objectifs.Il arrive par exemple au 7e rang de lensemble des pays lorsquon regarde lindicateurévaluant les résultats globaux. Cet indicateur est une mesure combinée de latteinte desobjectifs de santé, de réactivité et déquité du financement. Par contre, au niveau de laperformance globale, cest-à-dire quand ces résultats globaux sont examinés en prenanten compte les ressources investies et le niveau de développement du pays, le Canadatombe au 30e rang. Une meilleure utilisation de ses ressources ressort donc comme unenjeu important de notre système de santé et des propositions de changement que laCommission fera à la ministre.Le rapport de lOMS identifie les secteurs à améliorer et donne des exemples de pays plusperformants dont il faudrait sinspirer. Les Etats-Unis dAmérique ne sont vraiment pasdans la course contrairement à ce que laissent penser les tenants de la privatisation sansencadrement. Ce pays est au 15e rang en terme de résultats globaux et 37e au niveau dela performance globale.Selon lOMS, la performance dépend de la façon dont le système de santé sacquitte dequatre fonctions fondamentales : la prestation de services, la gestion des ressources, lefinancement et ladministration générale. Brièvement, les principaux messages sur cesfonctions peuvent être résumés de la façon suivante :Au niveau de la prestation de services, le rapport fait ressortir limportance de bienchoisir et organiser les services. Les ressources étant limitées, elles doivent êtreaffectées aux interventions efficaces et rentables en conformité avec des prioritésclairement établies. Concernant lorganisation des services, les structureshiérarchiques et les marchés non-réglementés sont jugés déficients. Le recours à uneintégration souple des prestataires des soins, particulièrement médecins et hôpitaux,via des contrats établis avec le gouvernement apparaît une approche plusprometteuse. Limportant est quavec ces arrangements les services soient rendus defaçon efficiente et que les priorités soient respectées. Léchange dinformation permispar les techniques modernes de communication favorise lintégration tout en préservantlautonomie des prestataires de soins.
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Mémoire présenté à la Commission détude sur les services de santé et les services sociauxAu niveau des ressources, le rapport souligne quun système de santé repose sur unegrande diversité dapports : une variété de ressources humaines quelquefois trèsspécialisées et longues à former, des installations physiques, des équipements, desfournitures, des médicaments et des connaissances. La qualité de ces ressources doitêtre maintenue et le financement bien réparti entre les dépenses de fonctionnement etles investissements. Une bonne performance du système de santé demande de bienplanifier et équilibrer le dosage de ces divers types de ressources en fonction delévolution des besoins, des attentes et de la technologie. Cette adaptation devrait êtrerecherchée par lélaboration dorientations et la mise en place de régimes dincitationadéquats.Au niveau du financement, pour garantir léquité et la protection contre le risquefinancier, il faut instaurer un niveau de prépaiement élevé (impôt, taxe, cotisation, primedassurance), répartir le risque, subventionner les pauvres, éviter la fragmentation dufinancement et instaurer des mécanismes de paiement incitant à améliorer la qualitédes services et la réactivité du système.Ladministration généraleenglobe la définition de la structure densemble du systèmede santé, des finalités et de lorientation des politiques sanitaires, lactionintersectorielle, lexercice dune influence via la réglementation et le plaidoyer ainsi quela collecte et lexploitation de linformation. En dernier ressort, cest au gouvernementquincombe la responsabilité de la performance densemble du système de santé.Trois thèmes prenant appui sur lanalyse de lOMS seront développés dans les sections quisuivent.La recherche d tèunemeilleureutilisationdesressources etun sys me plussensible aux attentes d une population bien informée constituent la trame de fond delexamen qui est fait. Ces thèmes sont :une priorisation des servicesla rentabilité des interventions préventivesla participation publique au pilotage du système
2. UNE PRIORISATION DES SERVICESChaque année, de nouveaux moyens deviennent disponibles pour prévenir, diagnostiquerou traiter les maladies. De façon très juste, la commission a identifié le progrèstechnologique, très rapide dans le domaine de la santé, comme lune des principalescauses des fortes pressions sexerçant sur les dépenses de santé. En effet, la technologieajoute sans cesse aux capacités dintervention du système de santé. La variété et lenombre dinterventions produites par le système saccroissent constamment et il en est demême pour les attentes de la population. Les interventions de santé nont cependant pastoute la même valeur, certaines sont plus efficaces que dautres et leur coût-efficacité peutgrandement varier. De plus, pour une intervention donnée, lefficacité et le coût-efficacitévarieront de façon importante en fonction des circonstances dutilisation.
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Mémoire présenté à la Commission détude sur les services de santé et les services sociauxDans son rapport, lOMS porte une attention particulière à la question du choix desinterventions de santé [encadré 2.1]. Lorganisme dont le slogan a été pendant denombreuses années La santépour tous parle maintenant deEncadré 2.1nouvel universalisme. Le motOrientations de lOMS quant au choix desrationnement est souvent utiliséinterventions de santédans ce rapport qui sembleJustificationmarquer un tournant dans saUn rationnement inévitable : il nest plusréflexion. La pensée exprimée sible doffrpeut être résumée comme suit.Conpcoesptir tous les services à tous.Optimiser la performance duNouvel universalisme : dispenser à toussystème de santé demande dechoisirlesinterventionsdesantédceeuxhaquutieenquoanltitébescohionisdisesssuorinlsaebssaesnetiedlsequi seront offertes. Les ressources critères de coût, defficacité et dacceptabilitécommandées par la technologieactuellement disponible sont telles sociale.quil nest plus possible doffrir toutResponsabilitépour tous.Les interventionsGouvernement : responsable de ladevraient être choisies sur laperformance densemble du système debase de critères de coût,spraensttéa,tiilondsoietsstadsésfiunrieeretquapupnliequeénev.eloppeded efficacité mais aussi desvaleurs de la société.LOMSPrincipe pour le choix des interventions:souligne que la responsabilité deOptimisation : maximiser les effets sur laune santé pouvant être tirés des ressourcesdéfinir et de faire appliquertati disponibles sous réserve des objectifs deenveltoipepnteauoduevernepmreenst.Àonlasréductiondesinégalitésetdesproblèmesdepaapgpear65dugdocument,onpeutsantéprioritairesquiontétéretenus.lire : Tous les pays doiventinstaurer une politique claire derationnement des interventions et veiller à ce que leurs ressources dont le montant estlimité soient affectées à des domaines considérés comme hautement prioritaires. Vivre avec des ressources limitées est une réalité de tout système de santé. Chez nosvoisins du Sud, dont la dépense de santé par habitant est pourtant deux fois plus élevéeque la nôtre, le rationnement sexprime en particulier par labsence de couverturedassurance pour plusieurs dizaines de millions de personnes. Chez nous, ses principalesmanifestations sont lengorgement des services et les files dattente. Il en est ainsi parceque nos mécanismes de régulation sappliquent surtout à contrôler la quantité totale deressources consommées par le système et interviennent peu pour sélectionner lesinterventions plus rentables.Une exception à cette règle générale de contrôle par enveloppe globale est le secteur desservices ultraspécialisés requérant des installations coûteuses, limagerie par résonancemagnétique par exemple. Dans ce domaine, il y a un mécanisme de micro-contrôle, toutprojet devant faire lobjet dune autorisation ministérielle. On constate toutefois, dans cecas, labsence dénoncé formel sur les critères qui sont appliqués pour accepter ou refuserun projet. Ladoption de critères cohérents avec les orientations mises de lavant par lOMS
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Mémoire présenté à la Commission détude sur les services de santé et les services sociauxdonnerait plus de crédibilité et de transparence au processus et serait susceptibledaméliorer la performance du système de santé.Une évaluation récente du Conseil dévaluation des technologies de la santé (CETS) ar lesillustre de façon frappante les pressions engendrées sur notre système de santé pnouvelles technologies coûteuses1.Les dispositifs d assistance ventriculaireimplantables (DAVI) sont des nouvelles technologies qui permettent dajouter plusieursmois à la vie de certains patients souffrant dinsuffisance cardiaque [encadré 2.2]. Dansson rapport, le CETS indique que cette technique nest plus considérée commeexpérimentale et quelle se développe rapidement.Utilisés chez les candidats à laEncadré 2.2transplantation cardiaque pour faire leLes dispositifs dassistance ventriculairepont jusquà la transplantation, lesimplantables (DAVI)DAVI permettent de faire passer lescritaux de survie à cinq ans des patientsDePopmtipoen miniature implantable utilisée pourtransplantés de 70% à 90%. Le coût roltotalduneimplantationdeDAVIestdepdinsounfgfiesranlcaevciaerdidaequpeersonnessouffrant138 000 $. Tenant compte du fait queCoût unitaire30% des patients chez qui un DAVI estimplanté ne survivront pas jusquà laAppareil : 90 000 $transplantation, le CETS calcule queITmotpalla:nt1a3ti8on00d0e$lappareil:48000$les DAVI ajoutent 200 000 $ au coûtdune transplantation cardiaque. IlRapDpeort50co0û0t-ef$ficàa 1ci8té6 000 $ par année de vieestime quavec cette technique il en 0coûte, selon les applications, de ajoutée50 000 $ à 186 000 $ pour ajouter uneImpact sur les dépenses annuelles de santéannée de vie. Par comparaison, le3,8 M$ pour un programme limité à 10 casrapport coût-efficacité du dépistage du par ancancer du sein a été estimé à environ570 M$ pour un programme de 1 500 cas5 000 $ par année de vie ajoutée2.par anSelon les estimés du CETS, les DAVIpourraient avoir un impact majeur sur les dépenses de santé. Un programme restreint auxcandidats à la transplantation et limité à 10 implantations par année entraînerait desdépenses annuelles denviron 4 millions $. Mais un programme de 1 500 cas par an, ce quicorrespond à des estimations de besoins déjà publiées, ajouterait 570 millions $ auxdépenses des hôpitaux. Cette somme est très importante pour une seule innovation. Ellecorrespond à plus de 10% du budget total des hôpitaux de soins généraux et spécialisésdu Québec qui, en 1998-99, sélevait à 5,2 milliards $.Au moins trois implantations de DAVI ont été réalisées au Québec sans quune décisionformelle dinclure ou non ce service parmi les prestations assurées ait été prise. Lorsque1Conseil dévaluation des technologies de la santé du Québec.Les dispositifs dassistanceventriculaires implantables : devraient-ils être employés au Québec ?(CETS 2000-1 RF).Montréal : CETS, 2000, viii - 40p.2Conseildévaluationdestechnologiesdelasanté.Dépistage du cancer du sein au Québec :estimations des coûts et des effets sur la santé.CETS, Montréal, novembre 1990.
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Mémoire présenté à la Commission détude sur les services de santé et les services sociauxcela se produit, le programme ne reçoit pas de financement du gouvernement. Lesressources du système de santé sont dirigées vers ces nouvelles activités et ne sont parconséquent plus disponibles pour dautres services pouvant possiblement apporter demeilleurs résultats de santé par dollar investi. Selon lOMS, cette situation nest pasoptimale. Pour de tels cas, il serait préférable de se donner des mécanismes de décisioncollective. Ceux-ci reposeraient sur des critères de décision précis et un processus dedécision transparent dans lequel une large place serait faite aux valeurs de la société.
Des propositions récentes du côté del assurance médicaments montrent une adaptationintéressante aux difficiles problèmes de décision posés par les technologies coûteuses. Leprogramme dassurance médicaments connaît une croissance de coût très rapide, environ15% par année, et larrivée de médicaments coûteux, des coûts annuels de traitementsupérieurs à 10 000 $ voire 100 000 $ par patient, sont devenus une réalité de plus en plusfréquente. Dans son document de consultation3, le ministère de la Santé et des Servicessociaux propose une refonte du cadre décisionnel pour déterminer les médicamentscouverts par le régime.Les modifications proposées touchent tantÉvolution réceEnntecadderés 2p.a3ramètres pourles critères que le processus de décisiondécider de la couverture offerte par[encadré 2.3]. La perspective individuellequi sous-tend les critères actuels estlSiatsuastuiorannaccetumeléledicamentsremplacée par des critères sappuyant surCritères : valeur thér tique et jusune perspective plus collective et globale : apeu -effets sur la santé de la population, coût-tReescsoemdumaprnidxationdecouverture:faitefficacité, impact net sur les dépenses de par un petit groupe dexperts. esanté et valeurs de la société. Larecommandation de couvrir ou non unProposition avancéemédicament qui, à présent, relève dunCritères : effets sur la santé (efficacitégroupe restreint dexperts serait confiée à et sécurité), coût-efficacité, impact netun comité composé à la fois dexperts et de sur les dépenses de santé et valeurs denon-experts représentant la population. Les la société.experts sont essentiels pour lapplication etRecommandation de couverture : faitelinterprétation adéquates des critères par un groupe formé dexperts et deobjectifs mais faire une recommandation, non-experts chargés dincorporer lesdans les cas difficiles, demande aussi valeurs de la société dans les choix.dappliquer des choix de valeur. Ajouter desreprésentants de la société pour appliquerces choix accroît la transparence et la légitimité du processus.Un autre axe majeur de la réforme proposée pour lassurance médicaments est lerenforcement des revues dutilisation des médicaments. Le conseil, formé dexperts et dereprésentants de la population, chargé de faire des recommandations sur la couverturedes médicaments aurait aussi le mandat de favoriser leur utilisation optimale. Linformationaux professionnels de la santé et les revues dutilisation des médicaments seraient lesdeux principales stratégies employées pour actualiser ce mandat. Toutes deux demandent3Ministère de la santé et des services sociaux.Les pistes de révision du Régime généraldassurance médicaments.Québec, 2 février 2000.