Méthodes ablatives endocavitaires des tachycardies - Rapport Method ablativ endocavit tachycardies
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Méthodes ablatives endocavitaires des tachycardies - Rapport Method ablativ endocavit tachycardies

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Mis en ligne le 29 mars 2006 L’objectif de ce rapport est d’évaluer les méthodes ablatives endocavitaires de beaucoup de tachycardies : la fibrillation atriale, le flutter atrial (typique ou atypique), la tachycardie par réentrée intranodale atrioventriculaire, la tachycardie atriale focale (à foyer unique ou à foyers multiples) et la tachycardie ventriculaire (idiopathique ou sur cardiopathie). L’ablation se fait par radiofréquence, l’abord est veineux ou artériel. L’ablation complète les traitements médicamenteux dont l’efficacité n’est pas satisfaisante et les effets secondaires importants. Mis en ligne le 29 mars 2006

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Publié le 01 mars 2006
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MÉTHODES ABLATIVES ENDOCAVITAIRES DES TACHYCARDIES
classement CCAM : 04.02.03.09 – code : DEPF001
classement CCAM : 04.02.03.10 – codes : DENF001, DENF003, DENF002
MARS 2006

Service évaluation des actes professionnels
2 avenue du Stade de France – 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX – Tél. : 01 55 93 70 00 – Fax : 01 55 93 74 00 – http://www.has-sante.fr
N° SIRET : 180 092 041 00011 – Code APE : 751 C Méthodes ablatives endocavitaires des tachycardies


Ce rapport est téléchargeable sur
www.has-sante.fr



Haute Autorité de santé
Service communication
2 avenue du Stade de France – 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX
Tél. : +33 (0)1 55 93 70 00 – Fax +33 (0)1 55 93 74 00


Ce document a été validé par le Collège de la Haute Autorité de santé en mars 2006

© Haute Autorité de santé – 2006

Haute Autorité de santé/Service évaluation des actes professionnels/mars 2006
- 2 - Méthodes ablatives endocavitaires des tachycardies
L’ÉQUIPE
Ce dossier a été réalisé par le Dr Denis-Jean David, docteur ès sciences (chef de
projet, Service évaluation des actes professionnels).

La recherche documentaire a été effectuée par Mme Mireille Checchin,
documentaliste, avec l’aide de Mme Sylvie Lascols, sous la direction du
Dr Frédérique Pages, docteur ès sciences.

Le travail de secrétariat a été réalisé par Mme Khadia Dia.


--------------------------------------------------------------------------


Pour tout contact au sujet de ce dossier :
Tél. : 01 55 93 71 21
Fax : 01 55 93 74 35
E-mail : contact.seap@has-sante.fr


























Service évaluation des actes professionnels
Chef de service, Dr Sun Hae Lee-Robin
Adjoint au chef de service, Dr Denis-Jean David, docteur ès sciences
Haute Autorité de santé/Service évaluation des actes professionnels/mars 2006
- 3 - Méthodes ablatives endocavitaires des tachycardies
TABLE DES MATIÈRES
L’ÉQUIPE.............................................................................................................................................3
SYNTHÈSE...........................................................................................................................................6
AVIS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ.............................................................................................17
LISTE DES ABRÉVIATIONS ..................................................................................................................26
INTRODUCTION ..................................................................................................................................27
RECHERCHE DOCUMENTAIRE .............................................................................................................28
I. SOURCES D’INFORMATIONS ......................................................................................................28
II. STRATÉGIE ET RÉSULTATS DE LA RECHERCHE ..........................................................................28
CONTEXTE ........................................................................................................................................30
I. DESCRIPTION TECHNIQUE DE L’ABLATION ENDOCAVITAIRE ........................................................30
II. LES TACHYCARDIES .................................................................................................................30
II.1 Tachycardies atriales...........................................................................................................................30
II.2 Tachycardie jonctionnelle par réentrée intranodale atrioventriculaire (TRINAV) .........................31
II.3 Tachycardies ventriculaires (TV)........................................................................................................31
III. SITUATION ACTUELLE DE LA PRISE EN CHARGE DE CES ACTES EN FRANCE ................................32
IV. IDENTIFICATION DE CES ACTES DANS LES NOMENCLATURES ÉTRANGÈRES.................................32
ANALYSE CRITIQUE DES DONNÉES DE LA LITTÉRATURE ......................................................................34
I. LITTÉRATURE SÉLECTIONNÉE ...................................................................................................34
II. MÉTHODES D’ÉLABORATION DES RAPPORTS D’ÉVALUATION, DES CONFÉRENCES DE
CONSENSUS ET DES RECOMMANDATIONS..................................................................................34
II.1 Méthodes d’élaboration des rapports d’évaluation..........................................................................34
II.2 Méthodes d’élaboration des conférences de consensus ................................................................35
II.3 Méthodes d’élaboration des recommandations................................................................................35
III. INDICATIONS RETENUES POUR L’ABLATION ENDOCAVITAIRE ET PLACE DANS LA STRATÉGIE
THÉRAPEUTIQUE.......................................................................................................................37
III.1 Interruption complète du faisceau de His dans la fibrillation atriale..............................................37
III.2 Interruption du circuit de réentrée intranodale dans la tachycardie par réentrée intranodale
atrioventriculaire (TRINAV) .................................................................................................................39
III.3 Interruption du circuit au niveau de l’isthme cavotricuspidien dans le flutter atrial typique ......40
III.4 Ablation de foyer dans la tachycardie atriale focale (à foyer unique ou à foyers multiples).......41
III.4.1 Le rapport d’évaluation de l’OCCETS ....................................................................................................41
III.4.2 Les tachycardies atriales focales ...........................................................................................................41
III.4.3 La tachycardie sinusale inappropriée.....................................................................................................41
III.5 Interruption du circuit dans le flutter atrial atypique (non dépendant de l’isthme
cavotricuspidien)..................................................................................................................................42
III.6 Ablation de la fibrillation atriale..........................................................................................................42
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- 4 - Méthodes ablatives endocavitaires des tachycardies
III.7 Ablation des tachycardies ventriculaires ..........................................................................................43
III.7.1 Tachycardies ventriculaires idiopathiques .............................................................................................44
III.7.2 Tachycardies ventriculaires sur cardiopathies .......................................................................................44
III.8 Indications en pédiatrie .......................................................................................................................45
IV. CONDITIONS D’EXÉCUTION ....................................................................................................... 46
IV.1 Les recommandations de la SFC........................................................................................................46
IV.2 Les recommandations conjointes ACC/AHA ....................................................................................47
V. AUTRE TECHNIQUE D’ABLATION : LA CRYOABLATION................................................................ 47
AVIS DU GROUPE DE TRAVAIL............................................................................................................ 48
I. RÉSULTATS DU PREMIER TOUR AVANT LA RÉUNION DU GROUPE DE TRAVAIL ............................. 48
II. RÉSULTATS DE LA RÉUNION..................................................................................................... 49
II.1 « Interruption complète du tissu nodal de la jonction atrioventriculaire par méthode
physique, par voie veineuse transcutanée. » (code DEPF001).......................................................49
II.2 Ablation endocavitaire pour interruption du circuit de réentrée intranodale................................50
II.3 Ablation d’une arythmie atriale simple : destruction d’un foyer ou interruption d’un circuit
dépendant de l’isthme cavotricuspidien ...........................................................................................51
II.4 Ablation d’une arythmie atriale complexe : destruction de plusieurs foyers ou interruption
d’un circuit non dépendant de l’isthme cavotricuspidien ...............................................................52
II.5 Ablation de la fibrillation atriale..........................................................................................................53
II.6 Destruction de foyer arythmogène ventriculaire idiopathique, par voie vasculaire
transcutanée.........................................................................................................................................54
II.7 Destruction de substrat arythmogène ventriculaire sur cardiopathie ...........................................55
ANNEXES.......................................................................................................................................... 57
I. MÉTHODE GÉNÉRALE D’ÉVALUATION DES ACTES PAR LE SERVICE ÉVALUATION DES ACTES
PROFESSIONNELS.................................................................................................................... 57
II. MEMBRES DU GROUPE DE TRAVAIL ET LISTE DES ACTES DISCUTÉS AU COURS DE LA RÉUNION... 59
RÉFÉRENCES.................................................................................................................................... 60

Haute Autorité de santé/Service évaluation des actes professionnels/mars 2006
- 5 - Méthodes ablatives endocavitaires des tachycardies
SYNTHÈSE
INTRODUCTION
Ce dossier concerne l’évaluation de quatre libellés d’ablation endocavitaire de tachycardies :
interruption complète du faisceau de His, destruction de foyer arythmogène atrial droit,
destruction de foyer arythmogène atrial gauche, destruction de foyer arythmogène ventriculaire.

L’ablation endocavitaire se fait par radiofréquence, à l’origine de la tachycardie ou au passage
de sa conduction. L’ablation peut avoir lieu au niveau des oreillettes, des ventricules ou de
l’abouchement des veines pulmonaires. L’abord est veineux (fémoral) pour les ablations de la
partie droite, veineux et transseptal ou artériel pour la partie gauche. L’ablation est réalisée
sous contrôle radioscopique, avec l’aide de la cartographie et sous anesthésie locale.

L’ablation endocavitaire est proposée dans le traitement de la fibrillation atriale, du flutter atrial
(typique et atypique), de la tachycardie atriale focale, de la tachycardie jonctionnelle par réentrée
intranodale atrioventriculaire, et de la tachycardie ventriculaire (arythmogène ou sur cardiopathie).
Les tachycardies forment un groupe composite de troubles du rythme, dont le mécanisme,
l’étiologie et la prévalence diffèrent beaucoup. Les données exactes sur l’incidence et la
prévalence des diverses formes de tachycardie dans la population sont limitées. Les tachycardies
entraînent une morbidité importante (palpitation, essoufflement, asthénie, douleur thoracique,
insuffisance cardiaque, accident vasculaire cérébral), et certaines formes peuvent engager le
pronostic vital ; de par leurs symptômes invalidants, les tachycardies diminuent la qualité de vie.
Le traitement de première intention fait habituellement appel à des antiarythmiques et des
anticoagulants, dont l’efficacité n’est pas satisfaisante et les effets secondaires importants.

aLes quatre actes évalués dans ce dossier sont inscrits à la CCAM . Ils sont également présents
dans les nomenclatures américaine, australienne, belge et québécoise. Plus précisément, trois
libellés existent dans la nomenclature américaine (un pour l’ablation du nœud atrioventriculaire,
un pour les tachycardies supraventriculaires, un pour les tachycardies ventriculaires) ; quatre
dans la nomenclature australienne (un pour ablation du nœud atrioventriculaire, un pour
ablation au niveau d’une oreillette, un pour l’ablation au niveau des deux oreillettes, un pour les
arythmies ventriculaires) ; un pour toutes les arythmies dans la nomenclature belge et un pour
toutes les arythmies (celles originaires du ventricule gauche étant exclues) dans la
nomenclature québécoise.

L’évaluation de ces quatre actes a été demandée par la CNAMTS pour définir leur efficacité et
leur sécurité. La Haute Autorité de santé a évalué le service attendu de ces actes.

MÉTHODE
La méthode proposée par la HAS pour évaluer le service attendu des actes professionnels est
fondée sur les données scientifiques identifiées et l’avis de professionnels réunis dans un
groupe de travail. Une recherche documentaire sur la période 01/94 – 12/05 a été effectuée par
interrogation des principales bases de données bibliographiques médicales (Medline, Embase,
Pascal, The Cochrane Library, National Guideline Clearinghouse, INAHTA HTA Database).
Trois cent vingt-sept documents ont été obtenus, dont 99 ont été analysés.


a
Deux autres libellés d’ablation endocavitaire existent dans la CCAM pour l’ablation du faisceau de Kent (codes DEPF003 et DEPF002)
dans le syndrome de Wolf-Parkinson-White..
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- 6 - Méthodes ablatives endocavitaires des tachycardies
RÉSULTATS
Analyse critique de la littérature
La littérature analysée est composée de sept recommandations de Bonne Pratique, deux
conférences de consensus et deux rapports d’évaluation, portant sur l’ablation endocavitaire
des différentes arythmies. Ces documents recommandent l’ablation endocavitaire avec un
grade et un niveau de preuve différents selon les données de la littérature, et/ou l’opinion des
experts suivant les cas. Un rapport d’évaluation sur deux, une conférence de consensus sur
deux et trois recommandations sur sept ne présentent pas d’explication sur leur méthode
d’élaboration. Pour les autres documents, les méthodes d’élaboration sont les méthodes
classiques (analyse critique de la littérature, groupe d’experts). Les gradations des
recommandations et les niveaux de preuve utilisés dans les différents documents sont
identiques à quelques détails près, et peuvent être résumés ainsi :
- pour les grades :
* grade I : ensemble des données ou accord général des experts en faveur,
* grade II : données divergentes ou pas d’accord général des experts (grade IIa : majorité
des données ou des experts en faveur ; grade IIb : pas de majorité en faveur),
* grade III : données ou accord général des experts en défaveur ;
- pour les niveaux de preuve :
* niveau A : plusieurs essais comparatifs avec tirage au sort (et effectif important) ou méta-
analyse,
* niveau B : un ou quelques essais comparatifs avec tirage au sort (et effectif faible) ou
essais comparatifs sans tirage au sort ou séries de cas,
* niveau C : consensus d’experts.

La présentation adoptée ici ne reprend pas les libellés de la CCAM car les actes correspondant
à certaines des indications retenues par la littérature ne se retrouvent pas dans ces libellés ou
correspondent à plusieurs d’entre eux.

Interruption complète du faisceau de His
Elle est indiquée pour une fibrillation atriale persistante ou permanente, après échec du
traitement pharmacologique, sans contrôle du rythme ventriculaire, très symptomatique et mal
supportée chez un patient âgé, d’après une conférence de consensus et une recommandation
de Bonne Pratique. La recommandation est de grade I et de niveau de preuve A.

Interruption du circuit de réentrée intranodale
Elle est indiquée pour les tachycardies par réentrée intranodale atrioventriculaire, d’après un
rapport d’évaluation et deux recommandations de Bonne Pratique, dont une considérant cet
acte comme de première intention. Les recommandations sont de grade I et de niveau de
preuve B.

Interruption du circuit au niveau de l’isthme cavotricuspidien
Elle est indiquée pour le flutter atrial typique d’après un rapport d’évaluation et deux
recommandations de Bonne Pratique (de grade I et de niveau de preuve A ou B), dont une
considérant cet acte comme de première intention.

Ablation de foyer dans la tachycardie atriale focale
L’ablation endocavitaire pour tachycardie atriale focale (oreillette droite et/ou oreillette gauche)
est indiquée, éventuellement en première intention, d’après un rapport d’évaluation et deux
recommandations de Bonne Pratique (de grade I et de niveau de preuve B).
L’ablation endocavitaire pour tachycardie sinusale inappropriée (oreillette droite) est indiquée
après échec des traitements pharmacologiques ou en dernière intention d’après un rapport
d’évaluation et deux recommandations de Bonne Pratique (de grade IIb et de niveau de preuve C).

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- 7 - Méthodes ablatives endocavitaires des tachycardies
Interruption de circuit (oreillette droite et/ou oreillette gauche) dans le flutter atrial atypique
Elle est indiquée pour un flutter symptomatique et après échec d’un traitement
pharmacologique d’après deux recommandations de Bonne Pratique (de grade IIa et de niveau
de preuve B-C).

Ablation pour fibrillation atriale
Elle est indiquée après échec des traitements pharmacologiques, d’après un rapport
d’évaluation et trois recommandations de Bonne Pratique (de grade IIb et de niveau de preuve
B-C), avec comme commentaire : « l’ablation linéaire dans l’oreillette droite se révèle
décevante, tandis que l’ablation au niveau des veines pulmonaires (avec ou sans ablation dans
l’oreillette gauche) est prometteuse. » Une étude de phase IV, financée par le ministère de la
Santé, est en cours en France (Evablaf).

Ablation au niveau ventriculaire
L’ablation endocavitaire pour tachycardie infundibulaire ou fasciculaire (tachycardies
ventriculaires idiopathiques) est indiquée après échec du traitement pharmacologique, d’après
un rapport d’évaluation et une recommandation de Bonne Pratique. La recommandation est de
grade IIa et de niveau de preuve C, et pour le rapport d’évaluation, cette indication reste du
domaine de l’expérimental.
L’ablation endocavitaire pour tachycardie sur séquelles d’infarctus (tachycardies ventriculaires
sur cardiopathies) est indiquée après échec du traitement pharmacologique, d’après un rapport
d’évaluation et deux recommandations de Bonne Pratique. Les recommandations sont de grade
IIa et IIb, et de niveau de preuve B-C ou C ; pour le rapport d’évaluation, cette indication reste
du domaine de l’expérimental.
L’ablation endocavitaire est indiquée pour tachycardie sur dysplasie ventriculaire droite
arythmogène (tachycardies ventriculaires sur cardiopathies) d’après un rapport d’évaluation et
deux recommandations de Bonne Pratique. Les recommandations sont de grade IIb et III (le
grade III étant délivré par la recommandation la plus ancienne), avec un niveau de preuve B-C ;
pour le rapport d’évaluation, cette indication reste du domaine de l’expérimental.

Pour l’ensemble des arythmies, la seule méthode d’ablation physique validée est la
radiofréquence. Les conditions d’exécution des ablations endocavitaires sont définies par des
recommandations de Bonne Pratique.


Avis rendu par le groupe de travail
La segmentation anatomique, ayant conduit à regrouper dans un même libellé plusieurs
indications qui correspondent à des gestes différents (simples ou complexes), et à ne pas
décrire les ablations de la tachycardie par réentrée intranodale atrioventriculaire et de la
fibrillation atriale, le groupe ne s’est pas positionné sur les libellés actuels, mais sur des
propositions de libellés qui lui ont semblé plus adéquats.

Interruption complète du faisceau de His (libellé DEPF001)
Cette ablation est indiquée dans la fibrillation atriale persistante ou permanente, sans contrôle du
rythme ventriculaire, très symptomatique et mal supportée chez un patient âgé, après échec ou
contre-indication du traitement pharmacologique ou des autres alternatives. Le ratio
efficacité/sécurité de cet acte est net : acte efficace, suivi par une amélioration de la qualité de vie,
sans complication spécifique (hormis celles générales de l’ablation endocavitaire). La gravité de la
fibrillation atriale permanente se caractérise par une mauvaise qualité de vie, une mortalité
augmentée, un risque d’apparition d’une insuffisance cardiaque et un risque d’accident vasculaire
cérébral. L’ablation entraîne un arrêt des médicaments ralentisseurs et antiarythmiques, ainsi
qu’une diminution des hospitalisations. L’ablation du nœud atrioventriculaire est un acte peu
fréquent, estimé à moins de 5 % de l’activité des centres (en 2002, le nombre d’ablations
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- 8 - Méthodes ablatives endocavitaires des tachycardies
enregistré dans le PMSI est d’environ 13 000) ; de plus avec le développement des autres
techniques d’ablation de la fibrillation atriale, cet acte est moins utilisé actuellement (acte non
curatif, mais palliatif de dernier recours). Les conditions d’exécution sont celles préconisées dans
les recommandations de la Société française de cardiologie (SFC) de 1999 concernant
l’électrophysiologie diagnostique et interventionnelle. Cet acte ne nécessite pas de réévaluation,
ni un recueil de données supplémentaires. Parmi les actes d’ablation endocavitaire, il s’agit de
l’acte le plus simple et le plus rapide.

Interruption du circuit de réentrée intranodale (non décrite dans les libellés actuels)
Cet acte de modification du nœud atrioventriculaire par ablation de la voie lente ou rapide
(abord veineux) est indiqué pour la tachycardie par réentrée intranodale atrioventriculaire. Le
ratio efficacité/sécurité de cet acte est indiscutable avec une efficacité (acte curatif) supérieure
à 95 % ; la complication principale (et spécifique à cet acte) est la création d’un bloc
atrioventriculaire (fréquence estimée à moins de 1 %). L’ablation et le traitement
médicamenteux représentent les alternatives du traitement de première intention. L’ablation est
aussi un traitement de seconde intention après échec du traitement médicamenteux. La
tachycardie par réentrée intranodale atrioventriculaire altère nettement la qualité de vie, avec
une limitation des activités et un handicap social pour des patients majoritairement jeunes (20-
50 ans) ; cette arythmie n’est pas liée à une augmentation de la mortalité. L’ablation entraîne la
guérison du patient : il y a arrêt du traitement médicamenteux, des hospitalisations et des
consultations aux urgences. L’ablation pour cette arythmie représente selon les centres 10 à
20 % des ablations. Les conditions d’exécution sont celles préconisées dans les
recommandations de la SFC de 1999 concernant l’électrophysiologie diagnostique et
interventionnelle. Cet acte ne nécessite pas de réévaluation, ni un recueil de données
supplémentaires.

Ablation d’une arythmie atriale simple (droite ou gauche)
Les ablations de ces arythmies sont relativement aisées, très proches, et peuvent être
regroupées dans un même acte (voie veineuse transcutanée, et voie transseptale si localisation
gauche). Les deux indications sont le flutter atrial typique et les tachycardies atriales focales à
foyer unique (droit ou gauche). Le ratio efficacité/sécurité de cet acte est indiscutable, avec une
efficacité supérieure à 95 % et très peu de complications graves (fréquence très inférieure à 1 %).
Pour ces deux indications, l’ablation et le traitement médicamenteux représentent les alternatives
du traitement de première intention. L’ablation est aussi un traitement de seconde intention après
échec du traitement médicamenteux. Ces deux arythmies altèrent nettement la qualité de vie, et
sont associées à un risque d’apparition d’insuffisance cardiaque et à un risque
thromboembolique. Lorsque l’arythmie traitée est la seule arythmie du patient, l’ablation entraîne
la guérison. En présence d’autre arythmie, il y a néanmoins diminution du traitement
médicamenteux et des hospitalisations, ainsi qu’une amélioration de la qualité de vie. L’ablation
pour flutter atrial typique est une indication très fréquente (entre 30 et 70 % des ablations, selon
les centres), les tachycardies atriales focales représentent une indication plus rare (environ 5 %).
Les conditions d’exécution sont celles préconisées dans les recommandations de la SFC de 1999
concernant l’électrophysiologie diagnostique et interventionnelle. Pour les arythmies gauches, le
médecin doit être compétent en cathétérisme transseptal. Cet acte ne nécessite pas de
réévaluation, ni un recueil de données supplémentaires.

Ablation d’une arythmie atriale complexe (droite ou gauche)
Les ablations de ces arythmies sont techniquement plus difficiles, très proches, et pouvant être
regroupées dans un même acte. Les deux indications sont le flutter atrial atypique et les
tachycardies atriales focales à multiples foyers (droits ou gauches). L’efficacité de l’ablation est de
70-80 % pour flutter atrial atypique ; moins de données sont disponibles pour les tachycardies
atriales focales à multiples foyers. Il n’y a pas de complication spécifique. Pour ces deux
indications, l’ablation est le traitement de seconde intention après échec du traitement
médicamenteux (sans autre alternative). Ces deux arythmies altèrent nettement la qualité de vie,
Haute Autorité de santé/Service évaluation des actes professionnels/mars 2006
- 9 - Méthodes ablatives endocavitaires des tachycardies
et sont associées à un risque d’apparition d’insuffisance cardiaque et un risque
thromboembolique. Lorsque l’arythmie traitée est la seule arythmie, l’ablation entraîne la guérison.
En présence d’autre arythmie, il y néanmoins diminution du traitement médicamenteux et des
hospitalisations, ainsi qu’une amélioration de la qualité de vie. Les ablations pour ces deux
arythmies représentent entre 0 et 10 % des ablations selon les centres ; l’ablation pour flutter
atrial atypique est plus fréquente. Les conditions d’exécution sont celles préconisées dans les
recommandations de la SFC de 1999 concernant l’électrophysiologie diagnostique et
interventionnelle. Pour les arythmies gauches, le médecin doit être compétent en cathétérisme
transseptal. Le recours à des systèmes de cartographie tridimensionnelle peut être nécessaire.
Cet acte ne nécessite pas de réévaluation, ni un recueil de données supplémentaires.

Ablation de la fibrillation atriale par déconnexion des veines pulmonaires, avec ou sans ablation
linéaire, au niveau de l’oreillette gauche par voie veineuse, puis voie transseptale (ablation non
décrite avec les libellés actuels)
L’efficacité de cet acte curatif est démontrée sur la qualité de vie et les symptômes, ainsi que
sur l’insuffisance cardiaque. On ne dispose par contre que de données préliminaires sur la
diminution de la mortalité. La guérison du patient est obtenue dans 50 à 80 % des cas. Une
enquête récente a recensé 6 % de complications graves (données portant sur les années 1995-
2002, époque de mise au point de la technique). L’ablation est un traitement de deuxième
intention après échec d’au moins un traitement médicamenteux antiarythmique. La gravité de la
fibrillation atriale symptomatique se caractérise par une mauvaise qualité de vie, une mortalité
augmentée, un risque d’insuffisance cardiaque et un risque d’accident vasculaire cérébral.
L’ablation se traduit par la guérison du patient : il y a arrêt des médicaments antiarythmiques et
anticoagulants, diminution des hospitalisations, des consultations et des arrêts de travail.
L’activité est très variable d’un centre à l’autre : entre 0 et 50 % des ablations (technique
nouvelle en diffusion et en augmentation). Les conditions d’exécution sont celles préconisées
dans les recommandations de la SFC de 1999 concernant l’électrophysiologie diagnostique et
interventionnelle. Des recommandations européennes sont en cours d’élaboration, et devraient
être publiées en 2006. Le médecin doit être compétent en cathétérisme transseptal, et doit avoir
reçu une formation spécifique à cette technique dans un centre de référence. Le recours à des
systèmes de cartographie tridimensionnelle peut être nécessaire. L’ablation pour fibrillation
atriale fait actuellement l’objet d’études au niveau international (versus médicament, en
première intention) ; en France, une étude médico-économique (EVABLAF) est en cours,
financée par le ministère de la Santé, dans le cadre du programme de soutien aux innovations
diagnostiques et thérapeutiques coûteuses (étude de phase IV).

Destruction de foyer arythmogène ventriculaire idiopathique, par voie vasculaire transcutanée
Le ratio efficacité/sécurité est suffisant avec une efficacité (guérison) supérieure à 80 %, sans
complication spécifique. L’ablation est un traitement de deuxième intention, après échec du
traitement pharmacologique (sans autre alternative). Les tachycardies ventriculaires
idiopathiques se traduisent par une gêne fonctionnelle, avec une diminution de la qualité de vie
et une évolution vers l’insuffisance cardiaque dans certains cas. L’ablation entraîne la guérison
du patient : il y a arrêt du traitement médicamenteux, des hospitalisations et des consultations
aux urgences. L’ablation pour ces indications représente moins de 5 % de l’activité des centres.
Les conditions d’exécution sont celles préconisées dans les recommandations de la SFC de
1999 concernant l’électrophysiologie diagnostique et interventionnelle. Cet acte ne nécessite pas
de réévaluation, ni de recueil de données supplémentaires (indications rares).

Destruction de substrat arythmogène ventriculaire sur cardiopathie par voie vasculaire
transcutanée
Dans cette situation, l’ablation représente un traitement adjuvant, car la cardiopathie qui
représente un terrain arythmogène, persiste. Le ratio efficacité/sécurité de l’ablation dans les
tachycardies ventriculaires sur cardiopathies est suffisant, avec une efficacité de 50-60 % sans
médicament, et de 80 % avec médicament. Il n’y a pas de complication spécifique. L’ablation se
Haute Autorité de santé/Service évaluation des actes professionnels/mars 2006
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