Outils à votre disposition pour élaborer des protocoles pluriprofessionnels - Protocoles pluriprofessionnels - 2clics annexe11 fiche suivi AVK
2
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Français
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2012
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Publié par
Publié le
14 mars 2012
Licence :
Langue
Français
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Français
Annexe 11. Fiche de suivi des A.V.K.
FICHE DE SUIVI A.V.K.
CODE COULEUR
IDENTITÉ DU PATIENT
Maison de santé
Région
Coordonnées actualisées du
patient ?TEL
Texte libre
Code du
patient
Sexe
PRISE EN MAINDate du jour/2128/0110
Ne pas toucher Liste de choix Changement molécule
LES RÉFÉRENTS (PROFESSIONNELS DE SANTÉ & PROCHES DU PATIENT)
NOM du médecin traitant
Son téléphone
NOM d'un autre professionnel de santé
référent
Sa spécialité
Téléphone
NOM d'un autre médecin référent
Téléphone
Date de naissance Âge :NOM d'une personne référente
Son téléphone
GESTION DES RISQUES : Vérifier l'absence de contre-indications absolues ou relatives
résultat post investigation Examens complémentaires
Grossesse NFS
Risque
antéc2dent hémorra ique INR de référence
Insuffisance hépatique sévère
Galactosémie congénitale
Insuffisance rénale sévère
Associations médicamenteuses
Niveau de compréhension
du patient ou du référent
Risque psychosocial
INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES & TRANSITOIRES
Indications OUI/itnoidacIn s
théra euti uesNONthéra euti ues
Épisode Valve cardiaque
thvreoinmebuox/ePmhbléolbiiqteue bioprothèse
Embolie pulmonaireValmvée ccaanridqiuaeque
Si indication transitoire, jusqu'à la date du :
JJ
MM
CONSULTATION D'
TH RAPEUTIQUE
AAAA
DUCATION
Date (JJ/MM/AAAA)
Intervenants
Étapes en cours
Nbre de JJ
restant
######
1erETP
SGOT
SGPT
clearance créatinin
OUI/
NON
Informations/rappels
#VALEUR!
2eETP
Indications
théra euti ues
Pathologie cardiaque
Arythmie par fibrillation
auriculaire
INR Cible
min
e3PTE
OUI/
NON
INR Cible
max
4eETP
Indication
théra euti ue
Troubles de la
coagulation
OUI/
NON
5ePTE
SUIVI INR
MODIFICATIONS DU TRAITEMENT
ATE INR RÉALISÉEDate (JJ/MM/AAAA)
Intervenant qui modifie la dose
Intervenant qui appelle le patient
Résultat INR
DCI et SPÉCIALITÉ
Justification
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POSOLOGIE INITIALEex. :1,25
Justification
POSOLOGIE MODIFIÉEex. :1,50
Justification,dont VIT K
DATE PRÉVISIONNELLE INR
RYTHME regulier à 14 JOURS
1erbilan
6
2ebilan
3
RYTHME INR EXCEPTIONNEL
en jours( 1, 3, 7, 21, 28)
DATE INR EXCEPTIONNEL
DÉMARRAGE TTT ou autre
Justification
(Pour passer à la ligne, faire ALT ENTREE)
INTERACTIONS ALIMENTAIRES & MÉDICAMENTEUSES OU ÉVÉNEMENTIELLES
DATE(JJ/MM/AAAA)
Commentaires
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FACTEURS ALIMENTAIRES
DATE(JJ/MM/AAAA)
Commentaires
(Pour passer à la ligne, faire ALT ENTRÉE)
MÉDICAMENTS À RISQUE
DATE (JJ/MM/AAAA)
Commentaires
(Pour passer à la ligne, faire ALT ENTRÉE)
ÉVÉNEMENT À RISQUES
ALERTES COLORÉES
BLANC
Hors zone
thérapeutique
attendue
VERT
3ebilan
Zone
thérapeutique
attendue
4ebilan
ROUGE
5ebilan
Zone
thérapeutique à
risque majeur