Outils à votre disposition pour élaborer des protocoles pluriprofessionnels - Protocoles pluriprofessionnels - 2clics annexe11 fiche suivi AVK

Annexe 11. Fiche de suivi des A.V.K.

FICHE DE SUIVI A.V.K.
CODE COULEUR
IDENTITÉ DU PATIENT

Maison de santé

Région

Coordonnées actualisées du
patient ?TEL

Texte libre

Code du
patient

Sexe

PRISE EN MAINDate du jour/2128/0110
Ne pas toucher Liste de choix Changement molécule
LES RÉFÉRENTS (PROFESSIONNELS DE SANTÉ & PROCHES DU PATIENT)

NOM du médecin traitant

Son téléphone

NOM d'un autre professionnel de santé
référent
Sa spécialité
Téléphone

NOM d'un autre médecin référent

Téléphone
Date de naissance Âge :NOM d'une personne référente
Son téléphone
GESTION DES RISQUES : Vérifier l'absence de contre-indications absolues ou relatives
résultat post investigation Examens complémentaires
Grossesse NFS
Risque
antéc2dent hémorra ique INR de référence

Insuffisance hépatique sévère

Galactosémie congénitale
Insuffisance rénale sévère

Associations médicamenteuses
Niveau de compréhension
du patient ou du référent
Risque psychosocial

INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES & TRANSITOIRES
Indications OUI/itnoidacIn s

théra euti uesNONthéra euti ues
Épisode Valve cardiaque
thvreoinmebuox/ePmhbléolbiiqteue bioprothèse
Embolie pulmonaireValmvée ccaanridqiuaeque

Si indication transitoire, jusqu'à la date du :

JJ

MM

CONSULTATION D'
TH RAPEUTIQUE

AAAA

DUCATION
Date (JJ/MM/AAAA)
Intervenants
Étapes en cours

Nbre de JJ
restant
######

1erETP

SGOT

SGPT
clearance créatinin

OUI/
NON

Informations/rappels
#VALEUR!

2eETP

Indications
théra euti ues
Pathologie cardiaque

Arythmie par fibrillation
auriculaire

INR Cible
min

e3PTE

OUI/

NON

INR Cible
max

4eETP

Indication
théra euti ue
Troubles de la
coagulation

OUI/
NON

5ePTE

SUIVI INR
MODIFICATIONS DU TRAITEMENT

ATE INR RÉALISÉEDate (JJ/MM/AAAA)
Intervenant qui modifie la dose
Intervenant qui appelle le patient

Résultat INR

DCI et SPÉCIALITÉ

Justification
(Pour passer à la ligne, faire ALT ENTREE)
POSOLOGIE INITIALEex. :1,25
Justification

POSOLOGIE MODIFIÉEex. :1,50
Justification,dont VIT K

DATE PRÉVISIONNELLE INR
RYTHME regulier à 14 JOURS

1erbilan

6

2ebilan

3

RYTHME INR EXCEPTIONNEL
en jours( 1, 3, 7, 21, 28)
DATE INR EXCEPTIONNEL
DÉMARRAGE TTT ou autre
Justification
(Pour passer à la ligne, faire ALT ENTREE)
INTERACTIONS ALIMENTAIRES & MÉDICAMENTEUSES OU ÉVÉNEMENTIELLES

DATE(JJ/MM/AAAA)

Commentaires
(Pour passer à la ligne, faire ALT ENTRÉE)
FACTEURS ALIMENTAIRES
DATE(JJ/MM/AAAA)

Commentaires
(Pour passer à la ligne, faire ALT ENTRÉE)

MÉDICAMENTS À RISQUE
DATE (JJ/MM/AAAA)
Commentaires
(Pour passer à la ligne, faire ALT ENTRÉE)
ÉVÉNEMENT À RISQUES

ALERTES COLORÉES

BLANC

Hors zone
thérapeutique
attendue

VERT

3ebilan

Zone
thérapeutique
attendue

4ebilan

ROUGE

5ebilan

Zone
thérapeutique à
risque majeur