Place de l'examen de la posture dans l'évaluation du dommage corporel.
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PLACE DE L'EXAMEN DE LA POSTURE DANS L'EVALUATION DU DOMMAGE CORPOREL Prof. Raymond BONIVER (*) DEFINITION La posture est l’attitude fondamentale d’une espèce : quadrupédie chez la plupart des mammifères, station bipède ou érigée chez les primates supérieurs et l’homme. On peut définir la posture chez l'homme comme étant la station debout, immobile, du sujet. Cette posture est éminemment instable du fait des accélérations auxquelles l’homme est soumis : accélération gravitaire, accélérations imposées par le mouvement lui-même. L’équilibration est l’aptitude au maintien d’une posture en dépit de circonstances contraires. C’est donc le résultat de l’action de l’ensemble des mécanismes qui visent à la conservation de la posture en dépit des causes qui tendent à la perturber lors de la station debout (équilibration statique) et lors de la déambulation ou de la gestuelle (équilibration dynamique). RAPPEL PHYSIOLOGIQUE La posture est associée au mouvement. Sherrington disait que « la posture suit le mouvement comme son ombre ». En fait elle le précède… La posture doit répondre à deux impératifs en apparence contradictoires : permettre le mouvement d’un segment tout en stabilisant les autres segments pour assurer le maintien de la station érigée chez l’homme (J. Massion, 1990).
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PLACE DE L'EXAMEN DE LA POSTURE
DANS L'EVALUATION DU DOMMAGE CORPOREL
DEFINITION
Prof. Raymond BONIVER (*)
Laposture estfondamentale d’une espèce : quadrupédie chez la plupart desl’attitude mammifères, station bipède ou érigée chez les primates supérieurs et l’homme. On peut définir la posture chez l'homme comme étant la station debout, immobile, du sujet. Cette posture est éminemment instable du fait des accélérations auxquelles l’homme est soumis : accélération gravitaire, accélérations imposées par le mouvement lui-même.
L’équilibrationl’aptitude au maintien d’une posture en dépit de circonstances est contraires. C’estdonc le résultat de l’action de l’ensemble des mécanismes qui visent à la conservation de la posture en dépit des causes qui tendent à la perturber lors de la station debout (équilibration statique) et lors de la déambulation ou de la gestuelle (équilibration dynamique).
RAPPEL PHYSIOLOGIQUE
La posture est associée au mouvement.Sherrington disait que «la posture suit le mouvement comme son ombre». Enfait elle le précède… La posture doit répondre à deux impératifs en apparence contradictoires : permettre le mouvement d’un segment tout en stabilisant les autres segments pour assurer le maintien de la station érigée chez l’homme (J. Massion, 1990).L’acte moteur apparaît comme particulièrement complexe; le système nerveux central doit assurer lacommande principale, à partir d’un schéma moteur préétabli mais acquis; il doit aussi prévoir et réguler unensemble de commandes parallèles destinéesà anticiper les déséquilibres posturaux qui accompagnent inéluctablement la réalisation du mouvement et à corriger les effets perturbateurs du mouvement sur la posture.Il y a donc une coordination posture-mouvement.
On assimile parfois l’homme debout immobile, en appui bipodal, à un pendule inversé dont l’équilibre instable est maintenu tant que le centre de gravité, matérialisé par la deuxième vertèbre sacrée, se projette à l’intérieur du polygone de sustentation délimité par les deux appuis plantaires.Cet équilibre instable est le résultat d’ajustements constants dans la mise en jeu des muscles fléchisseurs dorsaux et plantaires de la cheville, l’équilibre antéro-postérieur étant plus instable que l’équilibre latéral dans la position du garde à vous, à l’inverse de la position en fente où les deux pieds sont l’un derrière l’autre.
(*) Conférence donnée à l'Association belge des Médecins-Conseils Experts Section de Liège – 13 mai 2004.
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-l’homme debout immobile n’est pas un pendule rigide, mais un empilement de « modules superposées à partir du sol sur lesquels s’effectue l’appui, jusqu’à la tête » (J. Massion, 1990); le contrôle de la position respective des genoux, des hanches, du tronc, de la tête et du cou est actif et implique la régulation posturale.Cette régulation posturale est le résultat de multiples ajustements posturaux, qui, il est vrai, sur le sol stable sont surtout le fait des muscles jambiers.Cependant chez la personne âgée, il semblerait que les ajustements pelviens aient un rôle non négligeable; -l’homme n’est pas immobileles résultats formulés à partir de l’évaluation de et l’équilibre statique ne peuvent être extrapolés au contrôle postural de l’homme en mouvement. L’analysede la posture apparaît alors indissociable de celle du mouvement. Le contrôle postural met en jeu un ensemble de structures du tronc cérébral, du sous-cortex et du cortex.Les ajustements posturaux sont soit anticipés, mis en jeu avant le mouvement pour prévenir les déséquilibres (lors d’un effort de soulèvement d’une charge à bout de bras, la contraction des triceps suraux précède de 50 ms celle du biceps brachial), soit intégrés dans des synergies axiales (la flexion du tronc en avant s’accompagne du rétropulsion du bassin pour éviter la chute).
Passons en revue les éléments principaux qui interviennent dans ces mécanismes référentiels du contrôle postural.
LA VISION -La vision centrale ou fovéale, spécialisée dans l’analyse fine d’une image, -La vision périphérique ou extra-fovéale spécialisée dans le repérage d’une cible visuelle parcourant le champ et dans la détermination de ses paramètres dynamiques : vitesse, trajectoire.L’image de la cible peut être ramenée dans la fovéa par des mouvements conjugués des deux yeux : la saccade ou mouvement rapide des deux globes oculaires, discontinu, balistique, abolissant transitoirement la vision; la poursuite ou mouvement lent des deux globes oculaires, continu, n’abolissant pas la vision. Cette vision binoculaire est le résultat de la synergie oculomotrice et a pour conséquence lacorrespondance parfaite sur les deux rétines des images de la cible et fusion de celles-ci en une image en relief. La vision est indispensable dans la détermination de la verticalité; elle est pour l’homme soumis à la pesanteur, le référentiel essentiel, comme l’atteste l’augmentation des oscillations à l’occlusion des yeux. La motricité oculaire couvre un angle de 45 à 50°, seuls 15° sont utilisés; au-delà il y a nécessairement rotation de la tête et donc mise en jeu du rachis cervical (Hugonnier, 1981).Ainsi il apparaît quele regard est étroitement associé à la synergie entre oculomotricité et mouvement du cou, afin d’orienter le télérécepteur céphalique.
LE VESTIBULE -Les canaux semi-circulairesrépondent aux accélérations rotatoires. -L'utricule et le saccule répondent aux accélérations linéaires. Le saccule serait davantage un organe vibratoire.
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La vision et le vestibule interviennent dans deux mécanismes principaux très importants pour le contrôle de notre posture :
La notion de verticalité : la construction de la verticale subjective s'obtient par : -des informations d'origine otolithique, -prenant en compte les structures dedes informations issues de la vision l'environnement indiquant la verticalité.
La stabilisation du regard
Cette stabilisation du regard met en jeu trois arcs réflexes : -Les réflexes visuo-oculomoteurs (système optocinétique) avec le nystagmus optocinétique ou NOC,succession de poursuite (déplacements lents) et de saccades de recentrage, provoqué par le défilement d’un panorama inhomogène dans le champ visuel extrafovéal. -Ils contribuent eux aussi à laLes réflexes vestibulo-oculomoteurs (RVO). perception d’un monde visuel stable; ainsi si le corps bouge inopinément alors que l’on regarde une cible, le RVO assure la stabilité du regard et la cible continue d’être perçue par la rétine. Les mouvements oculaires conjugués sont induits soit par stimulation des canaux semi-circulaires (nystagmus provoqué, par exemple, par l’épreuve rotatoire pendulaire), soit des macules (mouvements compensateurs des yeux sur balance parallèle). -Les réflexes cervico-oculaires, inconstants et dont la signification est discutée.
LA SENSIBILITE PLANTAIRE
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Le rôle des mécanorécepteurs cutanés superficiels (récepteurs de Merkel) ou profond (corpuscules de Pacini et corpuscules de Meissner) est mal connu.Pourtant la station debout, la marche mettent en jeu la sensibilité plantaire, relais indispensable entre l’homme et son support naturel, le sol.La sole plantaire est particulièrement riche en terminaisons nerveuses encapsulées type Meissner ou Pacini, récepteurs à adaptation rapide.
L’anesthésie plantaire par ischémie prolongée a le tort d’intéresser les récepteurs musculaires avant les récepteurs cutanés.Par contre, l’anesthésie par bloc des nerfs calcanéens interne, plantaire interne et externe entraîne des désordres posturaux marqué par une augmentation significative de l’amplitude et de la fréquence des oscillations corporelles dans l’axe antéropostérieur et dans l’axe latéral, par le déplacement de la projection du centre de gravité vers l’arrière et du côté non anesthésié; l’instabilité lors de la station unipodale du côté anesthésié est particulièrement marquée.Ces mécanorécepteurs cutanés constituent «la plate-forme de force» du corps humain, renseignant en permanence sur la valeur des appuis plantaires.
L'EQUILIBRATION
Les influx labyrinthiques, rétiniens, proprioceptifs extra-oculaires et proprioceptifs cervicaux, convergent sur les noyaux vestibulaires, le cervelet et le cortex sensitivo-moteur. Ces afférences codent pour des fréquences différentes de mouvements : -la rétine est sensible aux fréquences basses, inférieures à 1Hz., -le labyrinthe aux fréquences élevées jusque 5Hz., -les propriocepteurs pour les fréquences basses.
Il y a interaction de 0.1 à 1Hz.
L'information la plus utile au maintien de la posture et de l'équilibration est fonction des circonstances.
Par exemple, pour des mouvements effectués à vitesse et dans des conditions normales, il apparaît que la vision est plus apte à fournir le référentiel vertical.
La vision prend une part croissante et ce d'autant plus que les afférences étrangères au système œil – labyrinthe - cou sont en discordance.
Par contre, dans les situations d'urgence de grands déséquilibres, la vision est dépassée et le vestibule est mis en jeu préférentiellement : dans ces cas, l'entraînement est susceptible d'améliorer sensiblement les performances.
Tout ce système est évidemment modulable et susceptible d'adaptation.
EXAMEN CLINIQUE POSTURAL
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Tout test convient pour évaluer le tonus postural, pourvu que l'on le réalise bien. (Gagey).
En voici quelques uns :
La verticale de BARRE
Le sujet se place debout, les pieds étant calés et écartés d’un angle de 30° ouvert vers l’avant. L’axesagittal médian du polygone de sustentation est matérialisé par une ligne tracée sur la plate-forme où se trouve le sujet : deux fils de plomb passent aux extrémités de cet axe, l’un en avant, l’autre en arrière du sujet, définissant ainsi le plan vertical-sagittal intermaléollaire dit plan de Barre. On note, au milieu des oscillations de posture, la position moyenne, par rapport à ce plan, des repères anatomiques classiques : plis fessier, épineuse de C7, milieu de l’occiput. On note également : la hauteur respective des épaules, l’ouverture plus ou moins grande du losange interbrachiothoracique.
Les rotations autour de l'axe du corps
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Rotations autour de l’axe vertical du corps. La droite tangente aux bords postérieurs des talons est comparée par simple visée aux deux autres droites, tangente aux masses fessières et tangente à la ceinture scapulaire.
Le Romberg postural
A l’occlusion des yeux, un sujet normal tourne sur sa droite et/ou s’incline sur sa gauche (1) lorsque son axe bipupillaire est incliné à droite (2); inversement, il tourne sur la gauche et/ou s’incline sur sa droite (4) lorsque son axe bipupillaire est incliné à gauche (3).
Test de Fukuda
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Test de piétinement de Fukuda en position de tête neutre Lorsqu’un sujet normal piétine sur place, les yeux fermés, la tête en position neutre, il ne tourne pas de plus de 30° sur lui-même, soit à droite, soit à gauche, en cinquante pas.
LA POSTUROGRAPHIE
La posturographie représente les techniques d’analyse de la posture.
La posturographien’est pas un examen exact: il est variable dans le temps, sensible au stress, aux conditions environnement-patient.
1. MOYENS TECHNIQUES
Il existe différents systèmes pour étudier la posture.
Il importe de distinguer les systèmes qui étudient la posture "statique", c'est-à-dire l'état de l'homme immobile et les systèmes qui étudient la posturographie "dynamique" qui étudie plutôt le mouvement du sujet, c'est-à-dire les contrôles de la posture après un déplacement.
Il existe également des systèmes analyseurs de mouvements plus complexes et qui sont principalement utilisés en physiologie sportive.
Nous citerons quelques-uns :
Techniques d'étude de la posturographie statique :
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La plate-forme de KISTLER citéepour mémoire qui fut la première plate-forme à enregistrer les paramètres de variation de la statique du sujet.
La plate-forme de l'Association Française de Posturographie, anciennement commercialisée par la firme DYNATRONIC et actuellement par la firme SATEL.
Les paramètres de mesure ont été définis par l'A.F.P. :
le sujet est placé sur la plate-forme debout, devant garder les bras le long du corps et la tête droite.La position des pieds est normalisée : pieds à 30°, talons espacés de 2 cm, baricentre du polygône de sustentation toujours situé au même point quelle que soit la pointure du sujet.
On enregistre :
lestatokinésogrammefermés et yeux fermés tête en hyperextension,yeux ouverts, yeux afin de stimuler les récepteurs proprioceptifs de la nuque.
On étudie à partir du statokinésogramme, dans ses différentes positions, les variables suivantes : lasurface de l'ellipse dessinéepar les positions successives du centre de pression podale relevées au cours de l'acquisition, lalongueur totaledu statokinésogramme, leX moyen: c'est la position moyenne du centre de pression podale sur l'axe latéral, leY moyenc'est la position moyenne du centre de pression podale sur l'axe antéro-: postérieur, leQuotient de Romberg, qui est le rapport entre la surface des déplacements yeux fermés et yeux ouverts, lesFFTde Fournier : il s'agit d'une analyse, c'est-à-dire l'analyse fréquentielle fréquentielle du statokinésogramme représentant les trois bandes de fréquences correspondant aux différentes boucles de régulation sensitivo-motrice utilisées et exprimées en pour cent de l'énergie totale (bande 1 = 0 à 0.5Hz.– bande 2 = 0.5 à 2Hz – bande 3 = + de 2 Hz.) Lescoefficients de corrélation quireprésentent les corrélations entre les déplacements antéro-postérieurs et latéraux gauches et droits.
Intercorrélation
Intercorrélation entre les oscillations posturales antéro-postérieures et droite-gauche. Aspect stochastique chez le sujet normal soulignant l’indépendance de ces oscillations.
Tests dynamiques :
Intercorrélation sinusoïdale
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La plate-forme TOENNIS: cette plate-forme permet à la fois une posturographie statique et une posturographie dynamique en mobilisant le sujet sur un plan antéro-postérieur.
On enregistre non seulement les paramètres repris ci-dessus, mais également les contractions musculaires au niveau des muscles des membres inférieurs.
L'équitest, mis au point par Nashner et distribué par la firme NEUROCOM, dans lequel on utilise 6 conditions de tests : 1° le sujet debout regardant fixement devant lui les bras le long du corps, 2° le sujet debout yeux fermés sur la plate-forme, 3° le sujet debout champ visuel mobilisé, 4° le sujet debout champ visuel fixe, plate-forme de stabilisation en mouvement 5° le sujet debout vision absente, plate-forme de sustentation en mouvement 6° le sujet debout vision présente, mobilisation à la fois de la plate-forme de sustentation et du champ visuel,
Cette technique, très largement distribuée aux Etats-Unis et en Europe, a cependant été critiquée dans une thèse récente par le Docteur A.M. EL-KAHY, après des études faites par d'autres auteurs, tels que HAMMAN et collaborateurs.
La plate-forme FRAMIRALqui reproduit avec d'autres moyens techniques les conditions de l'examen de l'équitest.
L'étude des mouvements par différents systèmes commela crânio-corpographie etles systèmes d'analyse complets du mouvement commele système ELITE.
2. CRITIQUES DE LA METHODE
La posturographie n’est pas un examen exact : Il est variable dans le temps, sensible au stress, aux conditions de l’environnement (Dr. Paolino – Février 2004 – 8e Assises Nationales d’O.R.L., Nice-Acropolis-France)
Ce n’est donc pas un examen objectif, indépendant du «bon vouloir» du sujet, tels que par exemple : -les potentiels évoqués, -l’étude des nystagmus spontanés et de position -les réponses aux épreuves vestibulaires.
Dans l’étude des troubles de l’équilibre, la posturographie est un examen complémentaireElle doit s’accompagner quine peut donner à elle seule un diagnostic. d’un bilan de l’oculomotricité et d’un bilan vestibulaire.
-11-Elle est indiquée, pas de manière systématique, mais chaque fois qu’il y a instabilité, chute, ébriété sans pathologie objectivée.
Elle permet d’étudier les autres entrées du système de l’équilibre, telles que articulaires, visuelles, mais ses résultats doivent être mis en corrélation avec la clinique et les autres examens .
Dans certains cas, elle permet d’apprécier l’efficacité d’un traitement de réadaptation.
devant un déficit vestibulaire uni- ou bilatéral, avec uneIl est actuellement admis que posturographie anormale, il faut prescrire une rééducation.
déficit vestibulaire, avec une posturographie anormale, pas de rééducation auSans sens propre.
Ses résultats sont également influencés par différents facteurs : -l’âge -la prise de certains médicaments
Dans notre expérience, son étude est particulièrement utile : -dans les séquelles de « Whiplash » -pour démontrer l’origine psychologique des instabilités ou l’exagération volontaire de celles-ci par l’étude des coefficients de corrélation
CONCLUSION
