(Pr 351sentation r 351sum 351e des orientations de l 222assurance maladie)

P.S. Lewis

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Extrait

Conseil d’administration de l’UNAF Groupe de travail sur la réforme de l’assurance maladie Le Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie a rendu ses conclusions le 23 janvier dernier, concluant ainsi la phase d’évaluation de notre système d’assurance maladie. L’UNAF a participé à l’ensemble des travaux du HCAAM et a fait à cette occasion un certain nombre de commentaires (I). Alors que débute une période de concertation et de consultation, l’UNAF se doit de disposer d’un corps de propositions (II). Au cours des débats à venir, celles-ci devront être précisées et complétées.  I- L E   DIAGNOSTIC   DU  H AUT  C ONSEIL   POUR   L ’A VENIR   DE   L ’A SSURANCE  M ALADIE    : LES   COMMENTAIRES   DE     L ’UNAF . Le HCAAM a structuré ses travaux autour de trois axes : les paramètres financiers et économiques du système de santé, la qualité du système de soins, la gouvernance. A- Les principaux paramètres financiers et économiques du système de santé. 1/ L’importance du système d’assurance maladie. L'UNAF rappelle, comme le fait le HCAAM, que notre système da'ssurance maladie, basé sur des principes de solidarité et du'niversalité, a permis à le'nsemble de la population da'voir un accès facilité aux soins. Ce système de prise en charge a, en outre, favorisé le développement des services de soins qui contribuent du'ne façon significative à la'ctivité économique. Enfin, l'UNAF estime que la prise en charge socialisée du'ne grande partie des dépenses de soins a fortement contribué à doter notre pays de professionnels de santé, tant hospitaliers que libéraux, disposant du'n niveau de compétence élevé. Sur le long terme, les dépenses de santé ont augmenté plus rapidement que le PIB. Cette croissance se'st accélérée ces dernières années et il est généralement admis que le vieillissement de la population, la progression des affections de longue durée, tout comme le développement du progrès technique, contribueront à accroître, pour les années à venir, les dépenses de santé. Comme le signale le HCAAM, la "tendance haussière est solidement ancrée" 1 . L’assurance maladie est ainsi placée face à une triple contrainte : maintenir ses principes de solidarité, faire face à l’accroissement des dépenses de santé, être économe en prélèvements obligatoires. Aussi, l'UNAF souscrit-elle au choix du HCAAM de dépasser ces contraintes par une action résolue d’amélioration de la qualité du système de soins, ce qui, en assurant un meilleur rapport coût-qualité, permettra de desserrer les contraintes financières. Cette action doit être conjuguée à un ajustement des conditions de prises en charge, sous réserve qu’il ne pénalise pas les ménages les plus modestes et ceux qui exposent les dépenses les plus élevées. Enfin, l’assainissement des comptes de l’assurance maladie s’inscrivant dans 1 - Les termes en italiques sont, sauf indication contraire, extraits du rapport du HCAAM. Commentaires et propositions UNAF51/1

Conseil d’administration de l’UNAF Groupe de travail sur la réforme de l’assurance maladie la durée, une action sur les recettes ne peut être exclue. Comme le HCAAM, l’UNAF exprime sa préférence, dans ce cas, pour le recours à la CSG. 2/ Les dépenses prises en charge. Les travaux du HCAAM ont montré que les dépenses da'ssurance maladie étaient concentrées sur un petit nombre de personnes assurées; 5 % des personnes engagent de lo'rdre de 60 % des remboursements. Ces gros consommateurs ne se limitent pas aux seuls assurés en ALD qui ne représentent que'nviron un quart de ces 5 %. Ainsi, la grande majorité des assurés ne'xposent que peu de dépenses. Cette concentration des dépenses est une illustration de la solidarité horizontale instituée par la'ssurance maladie entre les assurés ayant à supporter de fortes dépenses et ceux qui en ont de bien plus faibles. Les régimes de base de la'ssurance maladie prennent en charge 75,7 % de la dépense des biens et des services remboursés. Si lo'n considère que plus de 92 % de la population est couverte par une complémentaire santé, le taux global de prise en charge des dépenses de santé est très élevé et les frais restant à la charge de la'ssuré très faibles (de lo'rdre de 80 
 par personne et par an). Cette performance remarquable de notre système de protection contre le risque maladie peut, en donnant li'mpression du'ne quasi-gratuité à la'ccès aux soins, faciliter une surconsommation comme le souligne le HCAAM. L’UNAF tient à souligner que cette situation cache cependant des réalités contrastées. Tout d’abord, il ne faut pas oublier que la prise en charge effectuée par la'ssurance maladie peut être très faible pour certains frais de soins : ce'st le cas de l'optique et des prothèses dentaires. Ensuite, si les sommes restant à la charge des personnes sont presque nulles pour les 12 % des assurés bénéficiant de le'xonération du ticket modérateur et du forfait journalier au titre du régime des ALD ou pour les personnes ayant une couverture complémentaire prenant en charge le ticket modérateur, le forfait journalier et une partie des dépassements, pour da'utres assurés le reste à charge peut être conséquent, notamment en cas de soins chroniques. Pour certaines familles modestes, le taux de'ffort peut ainsi être élevé. Enfin, le niveau de la couverture complémentaire est très inégal et dépend du montant des primes versées. Pour ces raisons, l'UNAF estime qu’on peut difficilement admettre un ajustement des taux de remboursement qui passerait par une augmentation indifférenciée du montant du ticket modérateur et du forfait hospitalier. En ce qui concerne les indemnités journalières, on peut regretter que le HCAAM se soit borné à constater simplement "une forte envolée ces deux dernières années" sans en approfondir les causes. Le bilan de le'xécution de l'ONDAM 2002 réalisé par la CNAMTS fait apparaître que la'ccroissement des IJ de longue durée se concentre sur la tranche dâ'ges 55-59 ans. Le vieillissement de la population ne'xplique pas à lui seul cette forte augmentation puisque, pour cette tranche dâ'ges, la'ugmentation du nombre dI'J versées est de 25 % entre les premiers trimestres 2000 et 2002, soit pratiquement le double de la croissance de cette population. Comme on sait que les IJ sont assez sensibles à lé'volution du marché du travail, on peut se demander si les IJ de longue durée ne se substituent pas, pour les travailleurs vieillissants, aux dispositifs de cessation anticipée da'ctivité ou à des allocations de chômage. 3/ L’équilibre dépenses-recettes. A propos des dépenses prises en charge par la'ssurance maladie, le HCAAM a évoqué, sans parvenir à un consensus sur ce sujet, certaines dépenses qui pourraient être financées différemment. Il est ainsi proposé par certains que les congés de maternité soient imputés à la Commentaires et propositions UNAF51/2

Conseil d’administration de l’UNAF Groupe de travail sur la réforme de l’assurance maladie branche famille. Pour l'UNAF, cette éventualité doit être examinée dans le cadre qui est le sien, celui de la politique familiale, et non à lo'ccasion des débats récurrents sur les "charges indues" pesant sur la'ssurance maladie. L'UNAF regrette que dans son analyse des recettes des régimes de base da'ssurance maladie le HCAAM na'it pas relevé les évolutions, sur la période récente, de la structure des recettes. Même si, pour reprendre les termes du HCAAM, "les recettes assises sur le revenu d'activité sont très majoritaires", les origines de celles-ci se sont diversifiées ces dernières années. Aux contributions réalisées par les cotisations sociales, se'st ajoutée la CSG2 qui est un prélèvement de nature fiscale. Par ailleurs, l'Etat compense les nombreuses exonérations de cotisations sociales décidées dans le cadre de la politique de le'mploi. Cette participation du budget de l'Etat aux recettes de la'ssurance maladie apparaîtra plus clairement en 2004 avec la suppression du FOREC et le transfert vers le budget de l'Etat de la prise en charge des exonérations de cotisations. B- La qualité du système de soins. 1/ Le périmètre des biens et services. Le HCAAM déplore qu’il n’y ait « aucune obligation de réexamen périodique et régulier du périmètre de remboursement en dehors des médicaments et de certains dispositifs médicaux ». Si elle partage ce constat, l’UNAF tient à rappeler que les instruments permettant de contrôler l’utilité de l’acte médical ou du service médical, ce qui est la condition d’une maîtrise médicalisée, n’ont pas fait l’objet d’une application suivie et continue et se sont plutôt délités (RMO). De même, la rémunération des biens et services médicaux est loin de s’inscrire dans une démarche de promotion de la qualité. Les dispositifs destinés à orienter dans ce sens les pratiques professionnelles sont encore peu nombreux, insuffisamment développés (les AcBUS et les CPP ne touchent qu’une très faible partie des professionnels de santé) et pratiquement pas évalués. Quant aux référentiels et aux recommandations de pratique clinique, ils ne concernent qu’entre 40 et 50 % des actes médicaux figurant à la nomenclature. Lorsque ces référentiels existent, il est inquiétant de constater que « de très importantes minorités, voire quelques fois des majorités de professionnels, ont une pratique qui s’éloigne nettement des données acquises de la science et qui, de ce fait, est inefficiente, voire inutile ou dangereuse ». Cette observation peut se vérifier dans le domaine du médicament où la sur- consommation est manifeste. Or, on sait que chaque année 128 000 hospitalisations sont liées à des accidents iatrogènes dus à la prise conjointe de médicaments incompatibles entre eux. 2/ L’efficacité dans le système de soins. Il est devenu banal d’affirmer que l’offre de soins est inégalement répartie sur l’ensemble du territoire. Pourtant, alors que l’Etat, directement ou via les ARH, dispose de la plupart des instruments permettant l’ajustement de l’offre hospitalière, on ne peut qu’être étonné de la lenteur des redéploiements. Il est vrai que ceux-ci posent de nombreux problèmes d’ordre juridique, économique, politique et qu’ils génèrent souvent des conflits impliquant les personnels, les élus et la population. 2 - La CNAMTS perçoit 60 % de la CSG reçue par le régime général. Commentaires et propositions UNAF51/3

Conseil d’administration de l’UNAF Groupe de travail sur la réforme de l’assurance maladie Ces redéploiements sont cependant indispensables car, outre les aspects liés à l’adéquation de l’offre hospitalière aux besoins, ces opérations s’inscrivent dans une démarche de sécurité des soins. L’accent mis sur la qualité des soins, tout comme le renforcement des normes de sécurité, devrait engendrer des regroupements de services et d’établissements en plus grand nombre. En ce qui concerne la médecine de ville, la liberté absolue d’installation des professionnels libéraux conduit à une grande disparité des densités médicales. Avec les évolutions démographiques de certaines professions, notamment les médecins généralistes, ces inégalités s’accentueront. Sans remettre en cause le principe de la liberté d’installation, celle-ci doit cependant être régulée. Ce n’est qu’à cette condition que les SROS dit « de troisième génération » trouveront toute leur pertinence et leur portée en permettant l’articulation de l’offre hospitalière et de l’offre ambulatoire. Pour reprendre l’expression du HCAAM, le « système » de soins n’est pas organisé comme un « système ». La capacité de celui-ci à « phagocyter » les nouveautés, les innovations apportées à l’organisation médico-administrative des soins est étonnante. L’exemple des réseaux de soins illustre cette constatation. Alors qu’il s’agissait en 1996 de mener des actions expérimentales destinées à « tester » des formes alternatives d’organisation des soins avant leur généralisation éventuelle, ces réseaux ne sont plus, sept ans plus tard, qu’une « sorte d’espace de liberté tarifaire et réglementaire qui vise l’expression d’initiatives locales ». Ces réseaux ont toutefois permis de mettre en évidence que la qualité d’un système de soins s’apprécie plus par sa capacité à traiter des « trajectoires de soins » que par l’excellence de tels ou tels de ses éléments. Pour l’UNAF, l’organisation du système de soins devrait tendre à ce continuum, dépassant les distinctions entre médecine hospitalière et médecine de ville, soins préventifs et soins curatifs, intervention sanitaire et intervention médico-sociale. Concernant l’usager, l’appel à sa responsabilisation est devenu une constante dès lors que l‘on aborde la maîtrise des dépenses de santé. Pourtant, comme le souligne fort opportunément le HCAAM, attendre de l’usager « qu’il oriente ou limite spontanément sa consommation de soins remboursables, ce serait l’obliger à des arbitrages pour lesquels il n’est, le plus souvent, pas compétent ». L’UNAF a toujours prôné que l’usager est acteur de sa propre santé. Encore faut-il qu’il soit informé et orienté dans sa démarche de soins. Le HCAAM estime que l’information des usagers est le « parent pauvre » de l’assurance maladie. L’UNAF souscrit totalement à cette affirmation. Outre l’information sur la sécurité et la qualité des soins, l’usager doit disposer d’informations sur les modes de prise en charge (ticket modérateur, forfait hospitalier, tiers payant…). De même, les récentes incitations à recourir à des formes de soins plus efficients (AcBus sur les visites, TFR pour certains groupes de médicaments) supposent à l’évidence que l’usager soit informé sur les conditions de la modulation de la prise en charge de façon à ce qu’il puisse se déterminer en toute connaissance de cause. C- La gouvernance. Commentaires et propositions UNAF51/4

Conseil d’administration de l’UNAF Groupe de travail sur la réforme de l’assurance maladie 1/ Une présentation incomplète. Le HCAAM aborde le thème de la gouvernance du système da'ssurance maladie à partir des "fonctions essentielles qui doivent être remplies". Cette approche "fonctionnaliste", aussi classique soit-elle, peut apparaître comme limitée. En effet, une analyse de la gouvernance en terme de fonctions implique nécessairement que soient également abordés les organisations et les instruments pour les exercer, mais aussi les institutions et les acteurs qui les font vivre. Or, le rapport du HCAAM est silencieux sur le rôle des acteurs, les stratégies développées par certains de'ntre eux, les rapports de force institués et leurs évolutions… Une prégnance de plus en plus forte de l'Etat dans la gestion de la'ssurance maladie, les difficultés des partenaires sociaux à peser sur la gestion du risque, le jeu dé'vitement et de contournement des dispositions conventionnelles joué par certains professionnels de santé, lé'mergence, encore faible mais réelle, du'ne expression des usagers, sont autant da'rguments en faveur du'ne vision en dynamique de la gouvernance de la'ssurance maladie. Ils complètent ce que peut apporter une description par fonctions et aident à comprendre le fonctionnement du système de prise en charge. L’UNAF regrette, en outre, que la présentation faite par le HCAAM de la fonction de gestion du risque soit trop axée sur l’acte de soins. Une extension plus en « aval » de cette définition permettrait d’aborder le cœur de métier de l’assurance maladie, c’est-à-dire le remboursement, la prise en charge des frais de soins et plus généralement la relation avec l’assuré (délais de remboursement, accueil, information, services « facilitateurs »…). Or, les enquêtes menées régulièrement auprès des usagers par la CNAMTS révèlent, malgré les progrès significatifs accomplis dans l’amélioration de la relation avec l’assuré, des indices de satisfaction encore moyens dans certains secteurs (accueil téléphonique, information). Il y a là un véritable enjeu car la qualité des services rendus à l’assuré par les caisses d’assurance maladie est déterminante dans l’adhésion de l’opinion au mode actuel de gestion de la sécurité sociale. Par ailleurs, l’intégration des éléments concourant à la relation avec l’assuré, qui sont largement traités dans les COG, permettrait de tenir l’ensemble de la chaîne des fonctions de l’assurance maladie. A propos de la fonction de cadrage, si les ordonnances de 1967 ont confié à la CNAMTS les responsabilités de l’équilibre financier de la branche, c’est que cela se justifiait par le caractère d’assurance sociale, très marqué à l’époque, de la protection maladie (affiliation sur une base professionnelle, financement intégralement basé sur des cotisations salariales, gestion rigoureusement paritaire par les partenaires sociaux). Or, depuis, l’assurance maladie a considérablement évolué avec notamment la mise en place de la CMU et de la CMUC (dont l’affiliation est basée sur un critère de résidence et dont l’octroi est soumis à une condition de ressources) mais surtout son financement fait désormais appel dans une proportion significative à des ressources publiques (impôts et taxes affectées, prise en charge de cotisations par l’Etat). Dans ces conditions, l’affirmation du HCAAM selon laquelle l’assurance maladie « reste très majoritairement un système de gestion de la partie du salaire différé affecté au risque maladie » mériterait sans doute d’être nuancée. 2/ Nécessité de clarifier les responsabilités. Commentaires et propositions UNAF51/5

Conseil d’administration de l’UNAF Groupe de travail sur la réforme de l’assurance maladie Par rapport aux autres caisses nationales, la CNAMTS dispose d’une législation fixant précisément les responsabilités de son conseil d’administration dans le maintien ou le rétablissement de l’équilibre financier de la gestion de l’assurance maladie (art. L 251-4 CSS). Cette disposition, qui s’explique peut-être par la nature d’origine de l’assurance maladie, entretient une ambiguïté sur les pouvoirs et les responsabilités de la CNAMTS. En effet, les décisions concernant le périmètre des soins pris en charge, les taux de remboursement et des cotisations, nécessitent l’intervention du pouvoir normatif de l’Etat. Plus fondamentalement, on peut se demander si la responsabilité de l’équilibre financier de l’assurance maladie n’est pas de la compétence de l’Etat au titre de ses responsabilités en matière de finances publiques mais aussi au titre des politiques qu’il mène dans le domaine de la santé publique et de l’accès aux soins. Dans ces conditions, on peut légitimement s’interroger sur l’opportunité de maintenir à la CNAMTS une responsabilité propre en matière d’équilibre financier de la branche. En ce qui concerne la fonction d’organisation du système de soins, l’UNAF partage largement le diagnostic du HCAAM sur l’interférence des différents acteurs. Une clarification des compétences et des responsabilités est ici nécessaire. Sans entrer dans le débat, il nous semble que les récentes évolutions conventionnelles liant l’assurance maladie et les professions médicales contribuent au brouillage et à la confusion des responsabilités. En statuant de plus en plus sur les pratiques médicales, ces conventions interviennent dans l’organisation des soins sans pour autant que les articulations avec les autres éléments du système de soins aient été pensées et organisées. Le même constat peut être fait à propos de l’allocation des ressources où la segmentation des responsabilités et des procédures empêche toute vision d’ensemble cohérente. Le cloisonnement ainsi opéré des ressources nuit à une organisation coordonnée des soins alors qu’il faudrait, par exemple, imaginer des financements par pathologies ou par groupes de maladies permettant d’assurer une continuité et une globalité dans les prises en charge (hospitalisation, médecine de ville, dispositifs médicaux, médicaments, ...). I I- L’ AVENIR   DE   L ’ ASSURANCE   MALADIE    : LES   PROPOSITIONS   DE   L ’UNAF Dans des matières aussi complexes que l’assurance maladie et l’organisation des soins, il est utile de disposer de quelques lignes directrices susceptibles de structurer la réflexion. Ces éléments de principe et de méthode permettront de donner une cohérence aux propositions de l’UNAF sur la qualité des soins et l’organisation des soins, la gouvernance et le financement de l’assurance maladie. A- Quelques éléments de principe et de méthode.  - Conforter les principes sur lesquels est fondée l’assurance maladie   ; L’ampleur et la récurrence de son déficit fragilisent l’assurance maladie et conduisent certains à s’interroger sur sa viabilité. Il est cependant possible d’assainir financièrement le Commentaires et propositions UNAF51/6

Conseil d’administration de l’UNAF Groupe de travail sur la réforme de l’assurance maladie système de prise en charge tout en confortant les principes de solidarité et d’universalité de l’assurance maladie et en faisant des régimes de base le principal accès aux soins.  - Améliorer l’efficacité et l’efficience du système de soins   ; La recherche permanente de l’efficacité et de l’efficience des soins permettra de dégager des marges de manœuvre pour faire face à l’augmentation inéluctable des dépenses de santé tout en améliorant la qualité des soins. Cet « objectif qualité » est la contre-partie aux efforts (modification des pratiques et des comportements, respect de certaines normes, …) demandés aux différents acteurs du système de santé (caisses, professionnels, usagers,…). Cet échange est la clé de la réussite de la rénovation des systèmes de soins et de prises en charge.  - Renforcer le rôle de l’Etat dans l’organisation du système de soins et dans l’accès aux soins   ; Dans les développements consacrés au diagnostic, nous avons vu la forte résilience du système aux changements et sa capacité à absorber et à annihiler les éléments de transformation qu’on lui impose. Orienter notre système de soins dans un sens plus qualitatif que productif, viabiliser durablement le financement de l’assurance maladie, sont des actions s’inscrivant dans la durée. D’autre part, introduire des comportements nouveaux, rendre cohérent un système et une organisation qui ne le sont guère, réguler le jeu des acteurs et veiller à la réalisation des objectifs appellent le rôle d’une autorité investie de l’intérêt général et de prérogatives suffisamment fortes pour transcender les résistances au changement. Seul l’Etat a la capacité de conduire sur la durée les changements qu’appellent l’organisation de notre système de soins, son fonctionnement et le mode d’accès aux soins. Le renforcement de la responsabilité de l’Etat ne conduit nullement, comme nous le verrons par la suite, à une quelconque « étatisation » du système de santé et de l’assurance maladie ; cela signifie simplement que l’Etat est garant des objectifs et des moyens dont la réalisation et la mise en œuvre peuvent être déléguées aux acteurs concernés. - Faire participer les usagers à la transformation du système de soins et à la gouvernance de  l’assurance maladie   ; Ces dernières années ont vu l’émergence des usagers comme acteurs du système de santé. Ce rôle d’acteur, dont la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades a constitué la première reconnaissance, s’appuie davantage sur une démarche d’expression, de participation et d’actions sur les différents champs du système de santé, de l’organisation et de l’accès aux soins que sur une logique de représentation ou de présence au sein d’institutions même si ces deux démarches ne sont pas, bien sûr, exclusives l’une de l’autre.  - Effectuer les ajustements financiers de manière équitable   ; Les mesures d’ajustements financiers qui pourront être prises tant sur le plan des prises en charge que sur celui des recettes devront respecter un principe d’équité. B- Quelques propositions sur la qualité et l’organisation des soins. 1/ La qualité des soins. Commentaires et propositions UNAF51/7

Conseil d’administration de l’UNAF Groupe de travail sur la réforme de l’assurance maladie - Développer la prévention ; Il y a un très large consensus sur la nécessité de redéployer des moyens vers les activités de prévention, dé'ducation et de promotion de la santé. Cette orientation permettrait que ces actions ne soient plus marginalisées mais intégrées dans le processus de soins. Cela suppose qua'u préalable lo'rganisation de la prévention soit réexaminée. Emiettement des acteurs et des financeurs, enchevêtrement des compétences, cloisonnement des intervenants, absence de coordination, insuffisance de méthodologie et d’évaluation, faibles moyens dédiés à la recherche sont quelques-uns des dysfonctionnements identifiés. La'ssurance maladie, par le fait que la prévention est devenue à la fois partie intégrante du soin et outil de gestion du risque, doit renforcer sa participation dans les politiques de prévention. Elle entretient, en effet, des liens avec tous les acteurs du système de santé mais elle est surtout un interlocuteur de proximité pour les professionnels et les usagers. - Améliorer le service rendu ; L’inscription dans le champ des biens et services pris en charge doit se faire sur le fondement du service rendu. L’évaluation du service médical rendu ne doit pas concerner uniquement les médicaments mais bien l’ensemble des actes, des dispositifs et des produits. Ceci suppose, d’une part, l’élaboration d’une définition qui soit partagée et, d’autre part, le développement d’outils et de contrôles qui favorisent cette évaluation. Elle doit être faite en fonction des données de la science ou à défaut sur la base de méthodologies reconnues ( conférences de consensus, recommandations professionnelles, …). Cette évaluation doit être systématique et permanente afin de coller au plus près aux évolutions. L’efficacité des prestations délivrées doit également être appréciée en tenant compte de leur impact sur la vie personnelle (y compris professionnelle et scolaire) et sociale des intéressés (« qualité de vie »). - Création d'un observatoire de la iatrogénie ; De nombreuses voix, ces dernières années, ont souligné le mauvais positionnement de la France quant à l’analyse statistique et systémique des phénomènes de iatrogénies et de sinistralité. Ces informations sont pourtant indispensables dans une démarche de qualité et de transparence. S’il est difficile de pouvoir mesurer la qualité, la non-qualité peut, quant à elle, l’être plus facilement. De même, comment former et sensibiliser les professionnels de santé à ces questions s’il n’existe aucun lieu pour analyser et recenser d’une façon exhaustive l’ensemble de ces éléments afin de mieux les comprendre ? Ce recensement répondrait également à la volonté des victimes qui ont parfois le sentiment que le seul recours possible, pour que les événements dont ils ont été victimes ne se reproduisent pas, est d’aller devant les tribunaux. Enfin, le débat sur la responsabilité civile professionnelle des médecins pourrait reposer sur des chiffres et des situations acceptées par tous et non sur des informations délivrées par un type d’opérateur et largement sujettes à caution. 2/ Lo'rganisation des soins.  - Veiller à la continuité des soins   ; Commentaires et propositions UNAF51/8

Conseil d’administration de l’UNAF Groupe de travail sur la réforme de l’assurance maladie Placer le malade au cœur du système de soins suppose une organisation qui facilite les coordinations entre lo'ffre hospitalière et lo'ffre libérale. Le fait que de plus en plus de maladies deviennent chroniques font que les malades vont passer plus souvent d’une offre à l’autre, voire bénéficier de ces offres d’une façon concomitante . Une meilleure définition du rôle et des compétences des différents acteurs, avec un recours gradué de leur niveau d’intervention, contribuera à améliorer l’offre et l’organisation des soins sur l’ensemble du territoire. Le développement des réseaux de santé devrait faciliter cette fluidité à la condition qu’ils ne créent pas eux-mêmes de nouvelles frontières qui empêchent cette prise en charge globale. Quant à la répartition géographique des professionnels de santé, la liberté d’installation a sa limite qui est celle de l’accessibilité par tous à l’offre de soins. Le système actuel crée de fortes disparités géographiques, sources de sur-consommation de soins et d’inégalités dans l’accès aux soins. Il ne s’agit pas de s’opposer, a priori, à la liberté d’installation, mais celle-ci doit se faire dans un cadre lié aux besoins de la population. Cette liberté doit donc être régulée. Lorsqu’une région est suffisamment pourvue de médecins généralistes ou de spécialistes, il devrait y avoir un moratoire à l’installation. A l’inverse, il est nécessaire d’aider les professionnels qui acceptent de s’installer dans des régions moins pourvues. Cette analyse des besoins de la population en offre de soins ne doit pas être étudiée par le seul prisme du ratio nombre de professionnels/nombre d’habitants, mais doit également prendre en compte d’autres facteurs comme la contrainte géographique ou des spécificités de santé publique qui peuvent exister dans une région. - Revoir le mode de rémunération des médecins ; Sans remettre en cause le principe du paiement à la'cte, le mode de rémunération des médecins libéraux doit évoluer. Depuis quelques années, sont apparus des modes de paiement par forfait. A la'venir, on peut imaginer un modèle mixte où se juxtaposeront le paiement à la'cte et le paiement par forfait. Le'xercice de certaines activités comme la coordination du'n réseau ou la participation à des actions de santé publique, la reconnaissance du'ne pratique de qualité, le suivi des malades atteints de pathologies chroniques, la'bonnement auprès du'n médecin référent sont autant dé'léments qui appellent da'utres formes de rémunération. 3/ Développer li'nformation aux usagers. - L’information sur l'organisation du système de soins ; Lo'rganisation de notre système de santé est devenue au fil du temps de plus en plus complexe. Un risque majeur d’inégalité peut apparaître entre ceux qui connaîtront parfaitement cette organisation, et en profiteront au maximum, et ceux qui n’auront pas cette connaissance et qui navigueront dans le système aux hasards des circonstances. L’assurance maladie doit contribuer à l’identification des modes de prises en charge les plus efficaces et les plus efficients. Cette connaissance doit concerner non seulement l’organisation sanitaire de notre pays mais aussi le domaine social et médico-social. - L'information sur la qualité des soins ; Commentaires et propositions UNAF951/

Conseil d’administration de l’UNAF Groupe de travail sur la réforme de l’assurance maladie Les usagers souhaitent recevoir l’assurance que les professionnels ou les structures qui les prennent en charge le font dans le respect des référentiels et des recommandations établis dans différentes instances comme l’ANAES, l’AFSSAPS, les conférences de consensus, les sociétés savantes, les recommandations internationales …. Cela implique que le système de soins soit évalué et que cette évaluation soit mise à la disposition de tous. Ainsi, en ce qui concerne la médecine libérale, la mise en place d’une accréditation passant par des CPP et/ou la formation continue mériterait d’être étudiée et débattue. De même, pour les établissements publics ou privés de santé, si l’on peut considérer que la mise en place d’une procédure d’accréditation est un élément positif, il convient de souligner qu’elle ne concerne que l’établissement dans son ensemble et ne permet pas une analyse plus fine service par service. Par ailleurs, ainsi que l’a noté la Cour des Comptes 3 , l’accréditation des établissements de santé porte essentiellement sur la qualité du fonctionnement logistique de l’hôpital et de la prise en charge des malades. Les pratiques cliniques, c’est-à-dire la qualité de l’acte médical lui-même, ne sont pas évaluées. On peut ainsi se trouver face à la situation paradoxale d’un hôpital bénéficiant de son accréditation en raison de sa bonne organisation mais dispensant des soins de qualité médiocre. - L’information économique. La loi du 4 mars 2002 a prévu qu’il y ait obligatoirement une information économique qui soit donnée à chaque usager. Sans remettre en cause le principe de cette information, l’UNAF est toutefois très réservée sur l’information sur les coûts individuels de santé et à la communication à chaque assuré de sa consommation individuelle de soins. Etant donné la très forte concentration des soins sur un nombre réduit d’assurés, cette démarche conduirait à stigmatiser et à culpabiliser des groupes de population (personnes âgées, handicapées, malades atteints de pathologies chroniques….). En outre, une telle disposition serait contraire à l’esprit même de l’assurance maladie de la sécurité sociale qui vise à assurer une solidarité horizontale entre tous les assurés. C- La gouvernance et le financement. 1/ Les principes de la gouvernance. De nombreux acteurs se manifestent dans le champ de la'ssurance maladie: l'État, le parlement, les partenaires sociaux, les professionnels de santé, les gestionnaires des caisses, les organismes complémentaires, les usagers… Par ailleurs, la'ssurance maladie intervient dans un domaine où les interactions sont multiples entre la gestion du risque, lo'rganisation du système de soins et les politiques de santé publique. Dans ces conditions gérer l’assurance maladie est un exercice particulièrement difficile surtout si les responsabilités et les compétences ne sont pas clairement établies. - Définir des objectifs et déterminer les responsabilités et les compétences.
Le rôle de la loi; 3 - Rapport sur la LFSS 2002. Commentaires et propositions UNAF51/01

Conseil d’administration de l’UNAF Groupe de travail sur la réforme de l’assurance maladie En matière de sécurité sociale, la loi joue un rôle premier. La'rticle 34 de la Constitution stipule que la loi détermine les principes fondamentaux de la sécurité sociale et il a fallut modifier la Loi fondamentale 4  pour inclure dans ce même article les lois de financement. Dans un domaine qui touche au plus prés à la citoyenneté sociale et au « vivre ensemble » ce'st bien à la loi qui'l revient de définir les compétences et de fixer les responsabilités dans la gestion de la'ssurance maladie mais aussi dans lo'rganisation des soins. Cette primauté de la loi ne so'ppose pas à la convention qui va lier des acteurs du risque maladie. Cependant, ces conventions auront da'utant plus de portée et de force qu’une loi sur la gestion du risque en aura précisé les buts à atteindre et défini les responsabilités des signataires.
Une méthode; o Une gestion par objectifs; La loi organique du 1 er  août 2001 relative aux lois de finances innove en imposant une transformation radicale des modes de fonctionnement des administrations de l'Etat. En définissant des missions et des programmes transversaux à plusieurs services, voire à plusieurs ministères, en déclinant des objectifs, en responsabilisant les opérateurs qui se'ngagent sur les résultats, les nouvelles lois de finances de l'Etat présentent un mode opératoire qui peut être transposé et adapté à la gestion du système de soins et de la'ssurance maladie. On remarquera, da'illeurs, que les lois de financement de la sécurité sociale en fixant des objectifs de dépenses et en permettant de définir un objectif de dépenses déléguées s’inscrivent dans une démarche similaire. Les travaux du HCAAM ont cependant démontré le rapide délitement des procédures permettant le respect de ces objectifs et la perte de crédibilité des objectifs affichés dans l'ONDAM. o La pluriannualité; Une raison de lé'chec relatif des lois de financement dans le respect des objectifs de dépenses tient sans doute au cadre trop étroit de le'xercice budgétaire annuel. La pluriannualité des lois de financement donnerait au contraire une lisibilité plus grande aux acteurs du système de soins et aux gestionnaires de la'ssurance maladie. Cela faciliterait, en outre, les mises en cohérence avec les programmes de santé publique tels qui'ls découleront de la future loi de santé publique et avec les différentes actions menées sur lo'ffre de soins (restructuration hospitalière, démographie médicale...), autant d’interventions qui se situent sur le moyen terme. o La délégation de compétences; Nous avons vu dans les développements consacrés au diagnostic réalisé par le HCAAM que la CNAMTS na' jamais pu être en mesure de'xercer les responsabilités financières qui lui avaient été confiées par les ordonnances de 1967 et de 1996. L’objet d’une loi sur la gestion du risque devrait être de rendre effective cette délégation de compétences 4 - Loi constitutionnelle du 22 février 1996. Commentaires et propositions UNAF51/11