Recommandations organisationnelles de la chirurgie ambulatoire  outils et guide - Dimension organisationnelle : modèles et outils - Note de cadrage
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Recommandations organisationnelles de la chirurgie ambulatoire outils et guide - Dimension organisationnelle : modèles et outils - Note de cadrage

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Description

Mis en ligne le 28 mai 2013 L'objectif de ce travail est de proposer des processus organisationnels opérationnels et des outils associés permettant aux acteurs de terrain de développer la chirurgie ambulatoire.Ce travail s'est appuyé sur :une approche ascendante issue du terrain :une étude de benchmark visant à identifier les facteurs clés de réussite du développement de la chirurgie ambulatoire,une analyse des modes de défaillances et de leurs effets (AMDE) visant à identifier les défaillances potentielles et les barrières de sécurité à mettre en oeuvre,une mobilisation de théories et de techniques organisationnelles issues du monde industriel (approche Lean pour la gestion des flux et méthode d'analyse des modes de défaillance et de leurs effets pour la gestion des risques) ;un accompagnement d'experts professionnels de terrain tout au long de la démarche.Ce travail donne lieu à la publication de recommandations organisationnelles, de documents explicatifs et d'outils. Mis en ligne le 28 mai 2013

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Publié par
Publié le 01 mars 2013
Nombre de lectures 65
Langue Français

Exrait

Ensemble pour le développement de la chirurgie ambulatoire
Dimension
organisationnelle :
modèles et outils
Note de cadrage
Octobre 2012Haute Autorité de Santé
2, avenue du Stade de France – 93218 Saint-Denis La Plaine Cedex
Tél. : +33 (0)1 55 93 70 00 – Fax : +33 (0)1 55 93 74 00
Agence Nationale d’appui à la performance
des établissements de santé et médico-sociaux
23 avenue d’Italie – 75013 Paris
Tél. : +33 (0)1 57 27 12 00 – Fax : +33 (0)1 57 27 12 12
© Haute Autorité de Santé – Octobre 2012SOMMAIRE
1. SAISINE
1.1 Demandeur et intitulé....................................................................................................................................................................5
1.2 objectifs et enjeux .........................................................................................................................................................................5
1.3 origine et historique de la demande..............................5
1.4 collaboration Has-anaP ................................................... 5
1.5 Programme d’actions communes Has–anaP .............................................................................................................................. 6
2. CONTEXTE ...............................................................................................................................................8
3. RÉALISATION PROPOSÉE
3.1 l ’ étude de benchmark (étalonnage comparatif ) .......................................................................................................................9
3.2 analyse de risques ........................................................................................................................................................................ 10
3.3 Élaboration des recommandations organisationnelles et d’outils opérationnels ..................................................................12
3.4 actions en lien avec la production des recommandations organisationnelles et d’outils opérationnels ...........................12
4. PARTENARIATS
4.1 organismes professionnels ............................................14
4.2 liens avec d’autres projets ........................................................................................................................................................... 14
4.3 Planning prévisionnel .....................................................................................................................................................................14
5. STRATÉGIE DE DIFFUSION ET DE COMMUNICATION
5.1 T y pesdedocumentsàdif user .....................................................................................................................................................16
5.2 Destinataires ...................................................................................................................................................................................16
5.3 communication ...............................................................................................................................................................................16
3Dimension organisationnelle : moDèles et outils - note De caDrageANNEXES
annexe 1. Benchmark : critères de sélection des établissements .................................................................................................17
annexe 2. Étude de benchmark – grille de diagnostic interne ........................................................................................................18
annexe 3. analyse de risque – liste des établissements de santé ................................................................................................18
annexe 4. analycomposition du groupe de travail ...................................................................................................18
annexe 5. schéma d’élaboration des recommandations organisationnelle et professionnelles .................................................. 19
annexe 6.C arac t éristiquesdes20é tablissementsbénéfciantd’ unac c omp agnementp arl’ ANAP ........................................... 20
FICHE DESCRIPTIVE ........................................................................................................................................211. SAISINE
1.1 Demandeur et intitulé 1.3 Origine et historique de la demande
DGOS Initialement présentée comme une saisine « pertinence
des actes et des séjours » par la DGOS pour le pro-2010_C_017
gramme de travail 2010 de la HAS, le cabinet de la
1/ Direction de la sécurité sociale SD1 Bureau 1A, asso- ministre de la Santé avait proposé de la scinder en une
ciée à la Caisse nationale d’assurance maladie des thématique globale « chirurgie ambulatoire » et une thé-
travailleurs salariés (CNAMTS) et l’Agence technique de matique « pertinence des actes » qui relevait pour la
l’information hospitalière (ATIH) (juin 2010). DGOS d’une analyse d’actes médicalement « injustifés ».
2/ Ministère de la Santé, associé à l’Association française
Dans le même temps, trois réunions co-organisées par de chirurgie ambulatoire (AFCA), la Société française
la HAS et l’ANAP, en partenariat avec l’AFCA (décembre d’anesthésie réanimation (SFAR), et l’International Asso-
2009, octobre et novembre 2010), avaient pour but de ciation for Ambulatory Surgery (septembre 2010).
sensibiliser les différents partenaires institutionnels à la
3/ Autosaisine HAS (octobre 2011).
nécessité de développer la chirurgie ambulatoire.
4/ Rapport d’orientation commun ANAP–HAS (20
L’expression des besoins a été reformulée fn 2010, décembre 2011).
conjointement par la HAS et l’ANAP, pour le programme
de travail 2011, en proposant un partenariat des deux
1.2 Objectifs et enjeux institutions avec pour objectif de livrer un certain nombre
d’outils et de recommandations de bonnes pratiques
Partant du constat d’un retard français dans le taux glo-
organisationnelles et professionnelles sous un double
bal d’interventions pratiquées en chirurgie ambulatoire
label.
par rapport aux données internationales, la DGOS a saisi
la HAS afn de produire des éléments de référence sus- Les travaux HAS-ANAP visent à accompagner trois
ceptibles de guider les travaux à conduire au sein des acteurs clés : les professionnels de santé, les gestion-
établissements de santé et auprès des professionnels de naires des établissements de santé et les régulateurs
santé, afn d’augmenter la part de l’activité chirurgicale (ARS). Des actions et/ou informations spécifques des
réalisée dans un mode de prise en charge ambulatoire, patients et des usagers sont également envisagées.
tous actes confondus. De façon concomitante, l’ANAP
a inscrit, en décembre 2009 dans son programme de
travail 2010, la thématique chirurgie ambulatoire. 1.4 Collaboration HAS-ANAP
Par ailleurs, le développement de la chirurgie ambulatoire
Le partenariat HAS-ANAP sur la chirurgie ambulatoire
constitue l’un des dix programmes prioritaires de la ges-
représente un axe transversal et prioritaire pour le pro-
tion des risques des agences régionales de santé pour
gramme de travail des deux institutions, et s’inscrit 1les années 2010–2012 .
dans la continuité et le renforcement de la collaboration
HAS-ANAP établie depuis 2009. Les cœurs de métiers Le partenariat HAS-ANAP sur la chirurgie ambulatoire
de chaque institution sont complémentaires et com-représente un axe transversal et prioritaire pour les
prennent : pour la HAS, la production d’analyses et de deux institutions. Cette collaboration vient potentialiser
synthèses approfondies de données de la littérature et mutualiser leurs compétences respectives afn d’ac-
afn de mettre en lumière les données d’évidence, de compagner au plus près les professionnels de santé, les
référentiels de recommandations professionnelles, d’in-gestionnaires d’établissements et les régulateurs (ARS)
dans le développement de la chirurgie ambulatoire en dicateurs, de référentiels de certifcation ; pour l’ANAP,
France. Le socle de connaissances constitue le premier l’analyse des processus sur site, l’accompagnement
livrable du programme d’actions communes HAS-ANAP. des établissements de santé, la production d’outils et de
1. Instruction DGOS/R3 n° 2010-457 destinée aux directeurs généraux des ARS du 27 décembre 2010.
5Dimension organisationnelle : moDèles et outils - note De caDragerecommandations. L’objectif est donc la potentialisation Axe 2 : Critères de sélection/éligibilité des patients
et la valorisation des productions conjointes ou en par- à la chirurgie ambulatoire
tenariat.
La sélection des patients repose sur des critères médi-
Afn de coordonner et de structurer l’élaboration des caux et psychosociaux. Il s’agit d’une étape essentielle
dans la décision de ce mode de prise en charge. L’ob-outils adaptés aux besoins des professionnels, des éta-
blissements de santé et des ARS, les deux institutions jectif de ce travail est de reconsidérer ces critères qui ont
déjà fait l’objet d’une actualisation en 2009 par la Société ont défni un programme d’actions communes et une
française d’anesthésie réanimation (SFAR), à la lumière gouvernance conjointe des travaux, constituée :
des pratiques actuelles et de la gestion des risques.
d’un comité de pilotage (COPIL), composé de
représentants du Collège de la HAS et du Conseil
Cette approche, déconnectée de l’acte, permettra de
Scientifque et d’Orientation de l’ANAP ainsi que de
distinguer le besoin de soins du besoin d’hébergement
représentants des directions afn d’assurer le pilo-
(« hôtellerie »).
tage stratégique ;
Axe 3 : Dimension organisationnelle : modèles et d’un comité opérationnel (COMOP), composé des
outils de mise en œuvre« directeurs métiers » et représentants des services,
afn d’assurer la mise en œuvre et la cohérence
La chirurgie ambulatoire est un concept organisationnel
des orientations stratégiques et la production des
centré sur le patient, qui repose sur un processus de
livrables.
coordination des acteurs hospitaliers et de ville, de ges-
tion des fux et d’harmonisation des pratiques.
1.5 Programme d’actions communes HAS– Plusieurs travaux vont permettre d’explorer le champ
organisationnel en associant plusieurs démarches :ANAP
analytique ;
Six axes de travail donnant lieu à des productions
analyse du risque organisationnel sur la base de séquentielles et complémentaires ont été défnis avec •
méthodes éprouvées à partir d’un échantillon de 5 une planifcation pluriannuelle (2012–2015). Une note
établissements de santé,d’orientation présentant ces axes a été publiée conjoin-
tement. Ils sont présentés ci-après : benchmarking ciblé sur 15 établissements parmi •
les plus expériementés en chirurgie ambulatoire,
Axe 1 : Socle de connaissances
de production ;
La réalisation d’un état des connaissances sur la chirur-
avec pour but de mettre à disposition des produits •
gie ambulatoire à partir des données publiées françaises
(outils, guides, recommandations, etc.) aboutissant
et internationales est une étape préalable indispensable.
à des modèles génériques de schémas organisa-
Il existe en effet une documentation importante sur les tionnels, de chemins cliniques et des check-lists
modalités de fonctionnement des structures de chirurgie
adaptés.
ambulatoire.
d’accompagnement ;
Cette synthèse des données a pour objectifs, d’une part,
accompagnement opérationnel de 20 établisse-•de mettre à disposition des différents acteurs, profession-
ments de santé volontaires pour faire progresser nels de santé notamment, un outil pédagogique « socle
leurs taux de chirurgie ambulatoire,de connaissances » et, d’autre part, de servir de base
d’informations sur laquelle se fondera l’ensemble des tra- accompagnement ciblé de 3 ARS pilotes ayant un •
vaux HAS-ANAP. faible taux de chirurgie ambulatoire.
6 Dimension organisationnelle : moDèles et outils - note De caDrageAxe 4 : Évaluation, outils et recommandations éco- développer un socle commun et limité d’indicateurs pour
nomiques chacun des « clients cibles ».
La réalisation en séquence de différents travaux est Axe 6 : Certifcation /accréditation
prévue. L’ensemble des acteurs a exprimé le besoin de
disposer d’un outil permettant d’objectiver les conditions Une évolution des référentiels de certifcation est envi-
d’un équilibre économique de la chirurgie ambulatoire sagée sur les quatre à cinq prochaines années, avec
par une approche prospective recettes / coûts de pro- la perspective d’une « certifcation des équipes » et la
duction. mise en œuvre par ces équipes d’engagements d’excel-
lence (développement de programmes d’identifcation
Deux approches complémentaires vont être dévelop- d’équipes entraînées). L’actualisation du guide de cer-
pées : tifcation permettra ainsi d’appuyer de façon cohérente
une analyse par comptabilité analytique aboutissant la déclinaison de l’ensemble des actions menées en
à la construction d’un modèle dynamique et repro- amont.
ductible (outil logiciel) qui a pour objet d’objectiver
Ces six axes ont vocation à être intégrés dans une les conditions requises pour assurer un équilibre
démarche cohérente globale, permettant d’appréhender économique de l’activité de chirurgie ambulatoire,
l’ensemble des questions relatives à la chirurgie ambu-en analysant notamment l’impact de la substitution
latoire soulevé dans le cadre du socle de connaissances des actes d’hospitalisation conventionnelle vers la
(axe 1). Les travaux menés pour la révision des critères chirurgie ambulatoire. Cet outil, conçu sur un pre-
de sélection et d’éligibilité des patients à la chirurgie mier échantillon de 5 établissements de santé de
ambulatoire (axe 2) et les résultats des études d’explo-différents statuts juridiques, sera utilisé dans le cadre
ration du champ organisationnel (axe 3) contribueront à d’un autre projet lancé par l’ANAP « Accompa-
l’élaboration de chemins cliniques et à la mise en place gnement de 20 établissements de santé », afn d’y
d’indicateurs de suivi et d’évaluation (axe 5). Les recom-apporter d’éventuels ajustements. L’outil ainsi éla-
mandations à vocation économique (axe 4) s’appuieront boré fera l’objet d’un déploiement auprès des ARS
sur un socle d’indicateurs solides permettant de rensei-et des établissements volontaires ;
gner le niveau de déploiement des mesures incitatives et
une analyse par technique de micro-costing réa- d’évaluer leurs résultats. Enfn, les différentes perspec-
lisée à partir de l’observation du chemin clinique tives (niveau de l’établissement, niveau régional des ARS
des patients. Elle permettra de calculer un coût par et niveau du régulateur national) devront être analysées
séjour et ses variations en fonction de l’éventail des conjointement de manière à assurer une cohérence glo-
cas (case-mix) de l’établissement, et des volumes de bale des recommandations, pouvant s’intégrer dans les
production. La méthode utilisée sera reproductible et référentiels de certifcation (axe 6).
aboutira à la production d’un second outil complé-
mentaire au premier. Elle sera ensuite déployée dans
les établissements volontaires.
Une analyse de la littérature internationale des modèles
tarifaires existants à l’étranger sera également réalisée,
ainsi que l’étude de leur impact. L’objectif étant de pro-
poser des recommandations pour l’évolution tarifaire à
destination de la DGOS.
Axe 5 : Indicateurs, suivi et évaluation
Les travaux déjà réalisés par la HAS et les indicateurs
déjà développés par l’ANAP seront mis à proft pour
7Dimension organisationnelle : moDèles et outils - note De caDrage2. CONTEXTE
L’analyse du contexte de la chirurgie ambulatoire a fait La chirurgie ambulatoire est un processus organisationnel
l’objet d’un rapport détaillé spécifque (« Socle de connais- complexe qui nécessite une anticipation des différentes
sances » – Rapport HAS ANAP, 2012), qui constitue le étapes de prise en charge, une parfaite coordination des
premier livrable du programme pluriannuel HAS-ANAP acteurs, une maitrise des fux, une harmonisation des
sur la chirurgie ambulatoire sur lequel se fonde la suite pratiques et une information adaptée au patient.
des travaux.
Afn d’accompagner les acteurs de terrain dans la
L’enjeu est le développement de la chirurgie ambulatoire mise en œuvre de ce processus organisationnel tout
qui est devenue le mode de prise en charge de référence en optimisant la qualité des soins et en garantissant
lorsque les conditions en sont réunies. leur sécurité, il est apparu nécessaire d’élaborer des
recommandations opérationnelles organisationnelles et
En effet, l’instruction ministérielle destinée aux directeurs professionnelles et de proposer des outils à destination
généraux des ARS du 27 décembre 2010 (Instruction des différents acteurs du terrain.
DGOS/R3 n° 2010-457) confrme qu’« il s’agit de chan-
ger de paradigme :
ne plus seulement considérer des gestes ciblés
potentiellement réalisables en chirurgie ambula-
toire et inscrits dans des listes fermées, souvent
contestées et toujours en retard sur la pratique des
professionnels ;
mais étendre ce mode de prise en charge à
l’ensemble des patients éligibles à la chirurgie ambu-
latoire et à l’ensemble de l’activité de chirurgie, la
chirurgie ambulatoire devenant la référence. »
8 Dimension organisationnelle : moDèles et outils - note De caDrage3. RÉALISATION PROPOSÉE
Ainsi que le socle de connaissances l’a présenté, les une synthèse des facteurs clés de réussites com-
différentes étapes du processus de prise en charge du muns aux différents modèles organisationnels,
patient en chirurgie ambulatoire sont décrites dans la formalisés sous forme de pré-recommandations.
plupart des recommandations professionnelles.
Pour réaliser cette étude, l’ANAP a mobilisé :
L’objectif de cet axe « dimension organisationnelle :
un groupe de 19 experts-professionnels reconnus modèles et outils de mise en œuvre » est d’aller plus
par leurs pairs dans ce domaine, conjuguant savoir-loin en identifant les processus organisationnels opéra-
faire et expériences de terrain, dont les missions sont tionnels et en élaborant des outils associés. L’exploration
de : de ce champ opérationnel s’appuiera sur une approche
analytique conduite selon 2 projets : participer en amont à l’élaboration des grilles •
une étude de benchmark visant à identifer les fac- d’analyse de l’étude ;
teurs clés de réussite du développement de la apporter leur expertise en chirurgie ambulatoire •
chirurgie ambulatoire, assimilable à un audit positif lors des visites sur site ;
des modèles organisationnels existants ;
participer à la rédaction d’un rapport de visite par •
une analyse de risques visant à identifer les établissement ;
défaillances potentielles et les barrières de sécurité
contribuer à la validation des travaux ;•
à mettre en œuvre.
un cabinet de conseil (GE Healthcare Performance
solution), prestataire externe chargé de la réalisation
de l’étude et doté d’une expérience d’analyse de la 3.1 L ’ étude de benchmark (étalonnage com-
gestion de fux ;paratif )
des compétences internes.
L’étude de benchmark sera conduite par l’ANAP sur 15
établissements de santé parmi les plus expérimentés en Modalités de sélection des établissements de santé
chirurgie ambulatoire L’objectif est d’établir un diagnostic
des facteurs clés de succès, culturels et organisationnels Différents profls d’établissements de santé, représen-
(diagnostic interne) pour le développement de la chirur- tatifs des modèles de structure d’unités ambulatoires
gie ambulatoire en s’appuyant sur le retour d’expérience existants, ont été sélectionnés à l’aide d’une grille de
de ces établissements (par exemple : maîtrise du che- lecture basée sur les logiques suivantes (cf. annexe 1 :
min clinique, gestion des fux) et en tenant compte du critères de sélection des établissements) :
contexte environnemental (diagnostic externe).
forte expérience dans le domaine ;
Cette étude comportera : gestion basée sur les fux, permettant un volume
Le recueil des informations lors de visites sur les sites d’activité important ;
(en moyenne 4 journées par établissement) ;
représentativité des différents modèles organisation-
nels (indépendant/intégré) ; l’élaboration d’une monographie, pour chaque éta-
blissement, à partir d’une synthèse construite sur la
2 différence de « case-mix » (mono et pluridisciplinaire) ;
base du rapport de visite de l’expert (cf. infra), du
diagnostic interne et du diagnostic externe ; existence de pratiques innovantes ;
3 une analyse comparative de ces monographies, afn statut juridique (public, privé et ESPIC ).
de dégager les caractéristiques communes, les freins
rencontrés et les solutions mises en œuvre ainsi que La pré-liste des établissements (avant sélection défni-
les éventuels facteurs clés de succès spécifques tive) a été communiquée pour information à chaque ARS
dépendant des profls d’établissements ; concernée et la sélection a été validée par les ARS.
2. Le case-mix désigne l’éventail des cas pris en charge.
3. ESPIC : Établissement de Santé Privé d’Intérêt Collectif.
9Dimension organisationnelle : moDèles et outils - note De caDrageDéroulement des visites sur site Phase de benchmark
Trois visites sont réalisées en trinôme : ANAP, expert-profes- Cette phase, réalisée par le prestataire en collaboration
sionnels et cabinet de conseil. Deux experts-professionnels avec l’ANAP, constituera la synthèse des visites d’éta-
sont désignés par site pour ces trois visites. En sus, le blissements.
recabinet de conseil effectue seul (entre la 1 visite et la visite
L’analyse comparative des monographies consistera à conclusive), en moyenne une journée de visite complé-
identifer des facteurs clés de succès organisationnels mentaire.
et culturels partagés par tous les établissements et à
Le nombre de visites est adapté à la confguration de relever d’éventuels facteurs clés de succès spécifques
l’établissement ; certains établissements (ex. multi-site) dépendant des profls d’établissements.
nécessitent peut-être 5 visites et d’autres 3. Le nombre
moyen de visite par établissement réalisé par les consul- Cette analyse (monographies/benchmark) sera partagée
tants est fxé à 4. en réunion avec les experts ANAP.
Une réunion de restitution globale à l’ANAP regroupant Rédaction des monographies
les experts-professionnels et les représentants des 15
L’expert-professionnel ayant assisté à la visite conclusive établissements permettra d’échanger sur les constats
dans l’établissement rédige un rapport d’expert. du benchmark.
Une monographie pour chaque établissement (soit 15) Synthèse des constats sous forme de pré-recom-
sera produite par le cabinet de conseil en faisant une mandations
synthèse :
Le prestataire proposera puis fera valider par les experts- des éléments descriptifs issus de l’interrogation des
professionnels, en collaboration avec l’ANAP, les facteurs bases de données PMSI et Hospi Diag (diagnos-
clés de succès organisationnels formalisés sous forme tic externe), afn de situer l’établissement dans son
de pré recommandations. contexte environnemental ;
des constats issus de la visite sur site (diagnostic
interne). Une grille de diagnostique interne a été éla- 3.2 Analyse de risques
borée et validée par les experts professionnels afn
de standardiser les modalités de recueil des don- La chirurgie ambulatoire repose sur une organisation
nées pour assurer l’exhaustivité et la comparabilité complexe, parfois instable. Elle implique une coordina-
des constats (cf. annexe 2). Elle est composée de 9 tion attentive de différentes activités et acteurs autour du
chapitres : patient afn de prévenir les situations à risques.
les 5 phases du parcours patient (pré hospita-•
Dans le cadre de l’élaboration de bonnes pratiques lisation, préopératoire, articulation avec le bloc,
organisationnelles et professionnelles, la question de postopératoire, post hospitalisation) (1 à 5),
la gestion des risques et de la sécurité de la prise en
la structure de base (6), • charge du patient constitue un objectif majeur. D’autant
la conviction et les pratiques professionnelles (7), qu’une montée en charge rapide de cette activité, inéga-•
lement maîtrisée dans tous ses aspects, peut comporter l’historique de la stratégie de développement (8),•
un risque surajouté.
le management (9),•
L’approche par Analyse des Modes de Défaillances et de du rapport de l’expert professionnel.
leurs Effets (AMDE) constitue un moyen d’identifer les
Elle sera présentée et validée lors de la visite conclusive défaillances potentielles d’une prise en charge et leurs
dans l’établissement. causes. Ceci afn de proposer les barrières de sécurité
10 Dimension organisationnelle : moDèles et outils - note De caDrage