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La réforme de l'assurance maladie et ses impacts sur les complémentaires santé●●●●●●●●●●●●●●L'axe majeur de la réforme de l'assurance maladieest le parcours de soins avec la place primordiale dumédecin traitant qui conseille et oriente ses patientslorsqu'il s'agit de passer à un autre niveau de trai-tement ou de consultation.Le patient qui ne respecte pas le parcours de soins,par exemple en décidant de recourir à des profes-sionnels de santé sans, au préalable, solliciter sonmédecin traitant, connaîtra une baisse de ses rem-boursements, ainsi qu'une augmentation du coûtde ses consultations.Ce qui va changer pour l'assuréLes différents types de consultations Le parcours de soins : modeLe médecin traitant envoie son patient chez un méde-d'emploi cin «correspondant», la plupart du temps un spécia-liste (il peut aussi être un généraliste), pour deuxLe médecin traitanttypes de consultations : C'est un généraliste ou un spécialiste. Il coordonneL'avis ponctuell'information médicale du patient et l'oriente versd'autres confrères si cela est nécessaire (médecins Il s'agit d'une consultation unique, qui n'entrecorrespondants). Il participe également à la mise en pas dans le cadre d'un suivi régulier.place et à la gestion du dossier médical personnel,Pour que la consultation soit considérée commedont la mise en œuvre devrait s'achever en 2007.un avis ponctuel, le médecin correspondant nedevra pas avoir vu le patient dans les six ...

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Langue Français

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La réforme de l'assurance maladie et ses impacts sur les complémentaires santé
L'axe majeur de la réforme de l'assurance maladie est le parcours de soins avec la place primordiale du médecin traitant qui conseille et oriente ses patients lorsqu'il s'agit de passer à un autre niveau de trai tement ou de consultation. Le patient qui ne respecte pas le parcours de soins, par exemple en décidant de recourir à des profes sionnels de santé sans, au préalable, solliciter son médecin traitant, connaîtra une baisse de ses rem boursements, ainsi qu'une augmentation du coût de ses consultations.
Ce qui va changer pour l'assuré
Les différents types de consultations Le parcours de soins : mode Le médecin traitant envoie son patient chez un méde d'emploi cin «correspondant», la plupart du temps un spécia liste (il peut aussi être un généraliste), pour deux Le médecin traitant types de consultations : C'est un généraliste ou un spécialiste. Il coordonne L'avis ponctuel l'information médicale du patient et l'oriente vers d'autres confrères si cela est nécessaire (médecins Il s'agit d'une consultationunique, qui n'entre correspondants). Il participe également à la mise en pas dans le cadre d'un suivi régulier. place et à la gestion du dossier médical personnel, Pour que la consultation soit considérée comme dont la mise en œuvre devrait s'achever en 2007. un avis ponctuel, le médecin correspondant ne devrapas avoir vu le patient dans les six mois précédant la consultation, et il ne devra pas le Comment respecter le parcours de soinsrevoirdans les 6 mois qui suivent. Il ne donnera pas de soins continus au patient et laissera au Pour respecter le parcours de soins, le patient doit : médecin traitant la mission d'assurer le suivi avoir choisi et désigné un médecin traitant médical du patient. auprès de sa Caisse Primaire d’Assurance Maladie (seules les personnes de 16 ans et plus sont concernées), Les soins itératifs consulter ce médecin traitant en première inten Il s'agit deconsultations consécutives, pour des tion pour tout acte médical et prescription, soins répétés par le médecin correspondant vers lequel le médecin traitant a orienté son patient. en conséquence ne pas consulter directement un spécialiste (sauf pour les spécialités suivantes : Le médecin traitant et le médecin correspondant Ophtalmologie, Gynécologie pour certains actes, définissent ensemble un plan de soins en terme de Psychiatrie et neuro psychiatrie pour certains contenu et de périodicité, ou un protocole d'ALD. actes, Dentaire en dehors de la stomatologie), Dès l'établissement du plan de soins,le patient pour les personnes en ALD (Affection de Longueconsulte directement le médecin correspondant Durée), suivre le protocole de soins établi par ledans le cadre du suivi régulier défini, sans passer médecin traitant et le médecin correspondant, par son médecin traitant. autoriser la consultation et la mise à jour de son dossier médical personnel par les médecins consultés, à partir de 2007. 2
Les honoraires dans le parcours de soins
Consultation du généraliste en secteur 1 : base de remboursement (BR) = 20a. Chez un spécialiste du secteur 1 : Avis ponctuel : BR = 40a Soins itératifs : le coût de chaque consultation est de : y27aen 2005 (BR = 25a+ 2ade majoration de coordination) y28aà partir de 2006 (BR = 25a+ 3ade majo ration de coordination). La majoration de coordination s'applique également pour les spécialités à accès direct. Certains spécialistes sont en secteur 2 et pratiquent des dépassements. Les médecins généralistes et spécialistes du secteur 2 continueront à appliquer leur tarif habituel.
Les remboursements dans le parcours de soins
La consultation sera remboursée au taux actuel de70 % par la Sécurité sociale, dans la limite de la base de remboursement.
Conséquences du nonrespect du parcours de soins
Le patient qui ne respecte pas le parcours de soins s'expose à des sanctions : majoration des honoraires par les spécialistes augmentation du ticket modérateur par la Sécurité sociale.
Majoration des honoraires hors du parcours de soins Les spécialistes du secteur 1 consultés directement (excepté certaines spécialités) seront autorisés à prati quer des dépassements d'honoraires : dépassement maximum autorisé de 7aen secteur 1, ce qui porte le tarif de la consultation à 32a(avec une base de remboursement du Régime Obligatoire minorée à 25a) au lieu de 27a(28aà partir de 2006) dans le parcours de soins. Un dépassement d'honoraires sera également possible pour les actes techniques : dépasse mentmaximum autorisé de 17,5 % de la base de rem boursement. Les médecins et spécialistes du secteur 2 continueront à pouvoir appliquer des dépassements plus élevés.
Augmentation du ticket modérateur (TM) hors du parcours de soins Hors parcours de soins, la Sécurité sociale diminue les taux de remboursement des consultations, laissant ainsi unTM majoré à la charge de l'assuré. L'augmentation du ticket modérateur devrait se situer entre 7,5 et 12,5 points. Un décret non encore paru à ce jour doit préciser le montant exact.
Une participation forfaitaire d'un euro (dans et hors parcours de soins)
Elle est déduite automatiquement des rembourse er ments de l'assuré depuis le 1 janvier 2005. Elle concerne les consultations de généralistes ou spécia listes et les examens de radiologie ou biologie. Cette participation est limitée à 50apar an et par personne et ne concerne pas les personnes âgées de moins de 18 ans, les femmes enceintes de plus de 6 mois, les béné ficiaires de la CMU complémentaire et les bénéficiaires de l'Aide médicale de l'Etat. 3
Quelles implications sur les produits en complémentaire santé ?
er A partir du 1 janvier 2006, pour pouvoir bénéficier ou conserver certains avantages fiscaux et sociaux, les contrats de complémentaire santé doivent répondre à certaines exigences : ces contrats sont dits « responsables ».
Les critères d'admission au titre de contrat « responsable » sont les suivants (loi du 13 août 2004 + décret du 29 septembre 2005) :
1.
2.
3.
4.
Ne pas rembourser lacontribution forfaitaire de 1apar acte médical : déjà en vigueur depuis janvier 2005.
Ne pas rembourser la majoration du ticket modérateur sanctionnant le non respect du par cours de soins :absence de choix ou de recours au médecin traitant en priorité...
Ne pas rembourser la majoration de ticket modé rateur sanctionnant lerefus de donner accès à son dossier médical personnel(à partir de 2007).
Ne pas prendre en charge à hauteur de 7a, le dépassement d'honoraires des spécialistes lors de consultationshors parcours de soins coordonné.
5.
6.
Respecter les taux de remboursement suivants pour les consultations et prescriptions du méde cin traitant et du médecin correspondant : y100 % (y compris remboursement de la Sécurité sociale) pour les consultations, yminimum 95 % pour les médicaments rem boursés à 65 % (pas d'obligation pour les médi caments remboursés à 35 % et 15 %), ypour les prescriptions d'analyses, minimum 95 %.
Prendre en charge au moins deux actes de préventionparmi une liste d'actes prioritaires à définir par la Haute Autorité, liste non publiée à ce jour.
Avantages fiscaux et sociaux accordés aux contrats « responsables »
Exonération de charges socialespour les cotisa tions versées par les employeurs dans le cadre de la souscription de contratscollectifs à adhésion obli gatoirede l'entreprise au titre de l'article L 2421 du code la Sécurité sociale, sous réserve de remplir les autres conditions d’exonération précisées par la circulaire de la Direction de la Sécurité sociale du 25 août 2005.
Exonération de la taxe de 7 %sur les conven tions d'assurance.
4
Exonérations fiscalespour les complémentaires santé des contrats collectifs obligatoires (articles 39 et 83 du Code Général des Impôts) et ceux des travailleurs indépendants (contrats «Madelin»), sous réserve de remplir les autres conditions d’exo nération qui seront précisées par une circulaire fis cale, non encore parue à ce jour.
Aide à l'acquisition d'une complémentaire er santé individuellejanvier 2005, pourdepuis le 1 les personnes dont les revenus sont inférieurs à un seuil CMUC + 15 %.
Trois exemples de remboursements dans le cadre d'une formule complémentaire santé « responsable » 125 %
En l’absence de parution des décrets, nous prenons comme hypothèse de majoration de TM hors parcours de soins, un taux de 10 %.
Médecin généraliste  Tarif de la consultation : 20a
Spécialiste du secteur 1
(*) Hypothèse d’une majoration de TM de 10 %  décret non défini à ce jour.
5
Sécurité sociale Complémentaire Santé Participation forfaitaire Reste à charge assuré BR: Base de Remboursement pour la Sécurité sociale
Spécialiste du secteur 2 : honoraires libres Tarif de la consultation : 50a
Un exemple de remboursement dans le cadre d'une complémentaire santé « responsable » 300 %
(*) Hypothèse d’une majoration de TM de 10 %  décret non défini à ce jour.
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Sécurité sociale
Complémentaire Santé
Participation forfaitaire
Reste à charge assuré
BR: Base de Remboursement pour la Sécurité sociale
Implication sur l'offre produits De nouvelles gammes de produits, tant en individuel qu'en collectif, seront commercialiséesdès janvier 2006, avec intégrationdes nouvelles dispositions réglementaires, dont les décrets seront parus. En individuel :En collectif : Offre d'une nouvelle gamme « responsable ». Offre d'une gamme frais de santé «responsable», Pour certaines formules, possibilité de choisir une afin de permettre aux salariés et aux entreprises de option « garanties parcours de soins libre »des avantages fiscaux (art.39 du C.G.I.qui bénéficier couvrira notamment les majorations de TMpour l'entreprise et 83 pour le salarié) et sociaux (selon décret) et les dépassementsd'honoraires(art. L2421 du code de la Sécurité sociale), si les autorisés chez les spécialistes, ceci dans le cadreautres conditions afférentes sont remplies. d'un contrat « non responsable » (hors Madelin, intégration dans le tarif de la taxe de 7 %).
Quelles implications sur les contrats en portefeuille ?
Transformation des contrats en portefeuille  santé individuelle Deux actions de transformation sont envisagées selon la catégorie de contrats et les avantages fiscaux liés. Les contrats bénéficiant d'au moins un avan tage fiscal : exonération de taxe d’assurance (contrats solidaires souscrits sans questionnaire de santé),déduction Madelin, contrats «aidés» : Principe :adaptation par lettre avenantdes contratspour les rendre « responsables », afin de permettre au souscripteur de conserver le(s) avan tages fiscaux dont le contrat permet de bénéficier. Période : novembre 2005. En cas de refus : proposition d'un contrat « non responsable » dans la nouvelle gamme de produits avec cotisation totale augmentée de la taxe d’assu rance à 7 %, en plus des impacts tarifaires de l’option parcours de soins libre.
Une information détaillée ainsi que la liste des contrats concernés vous parviendra prochainement.
Les contrats ne bénéficiant d'aucun avantage  contrats taxés :
Principe étudié : pour la majorité des contrats, propo sitionde transformation en contrat « responsable » avec action de « solidarisation » pour permettre de bénéficier de l'exonération de taxe de 7 % ; par action de solidarisation, il faut comprendre, opération de ressouscription de contrat sans questionnaire de
7
santé, dans la dernière génération de produit  gamme affaires nouvelles 012006. Période envisagée : déroulement sur 1 an, à partir du mois d'avril à l'occasion de l'application de la politique tarifaire 2006, à chaque échéance anni versaire du contrat. En cas de refus : maintien des garanties du client qui deviennent de fait « non responsables », d'où rembour sementdes majorations de TM en cas de non respect du parcours de soins et des dépassements autorisés en secteur 1, avec en contrepartie les ajustements tarifai resnécessaires : cotisation totale augmentée de la taxe d’assurance à 7 % en plus des impacts tarifaires de l’option «garanties parcours de soins libre».
Transformation des contrats en portefeuille  santé collective La transformation des contrats sera adaptée à la nature des contrats et aux avantages fiscaux dont ils bénéficient. Principe : les contrats collectifs, qu'ils soient à adhésion obligatoire ou facultative, bénéficient d'au moins un avantage fiscal (article 39 du C.G.I. permettant la déductibilité des cotisations en tant que dépenses de personnel pour l'entreprise) : transformation en contrats responsables, par avenant avec retour signé impératif du client. Période : dernier trimestre 2005.
Une information détaillée ainsi que la liste des contrats concernés vous parviendra prochainement.
Document à l'usage exclusif des agents SwissLife et intermédiaires SwissLife Prévoyance et Santé. Octobre 2005.
SwissLife Prévoyance et Santé Siège social : 86, boulevard Haussmann 75380 Paris Cedex 08. SA au capital de a150.000.000. Entreprise régie par le Code des Assurances 322.215.021 RCS Paris.
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