Rencontres HAS 2008 - Autonomie versus protocolisation. Comment harmoniser les standards de qualité avec les pratiques médicales - Rencontres08 SynthèseTR5

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Documents Rencontres08_SynthèseTR5 (189,56 Ko) Rencontres08_PresentationTR5_MCHardyBayle (119,5 Ko) Rencontres08_PresentationTR5_JFQuaranta (707,18 Ko) Rencontres08_PresentationTR5_RAmalberti (481,38 Ko) Mis en ligne le 26 févr. 2009 Table ronde 5 du 18 décembre 2008 de 11h30 à 13h Copyright HAS - MMStudio - JP Quevilly Trouver la place des standards de la qualité dans le monde de la médecine et de ses spécificités. - « Normaliser, normatiser » ; action formative et non normative : tout cela a-t-il un sens pour un anthropologue ? - Qu'appelle-t-on une action formative dans un hôpital ? - Différences entre le monde de l'aviation et le monde médical : rôle de la créativité. - Les pratiques médicales face aux standards de la qualité dans le domaine de la psychiatrie. Consultez la synthèse de cette session et les diaporamas d'intervenants en bas de page. Intervenants : René AMALBERTI - Conseiller de la mission prospective et recherche, Haute Autorité de Santé Si les domaines professionnels de l'aéronautique et de la médecine ont un niveau d'exigence important, l'usage des procédures et de l'innovation demeure différent. Le domaine de l'aéronautique est réputé pour ses procédures de travail, mais aussi et peut-être plus encore pour son contrôle strict de toute introduction d'innovation ou d'autonomie (l'aéronautique dispose de règles très strictes pour changer de procédures et n'autorise pratiquement pas d'autonomie chez ses professionnels). La médecine est bien moins procédurale sur ce dernier point, sauf peut-être pour les médicaments. Ces différences en termes d'exigences peuvent s'expliquer par le fait que le domaine médical est confronté à un rythme important d'innovations, et qu'il reste très motivé pour faire bénéficier au plus vite les patients de toute stratégie thérapeutique reconnue plus performante. Dans le fond, la médecine échange un risque de bénéfice immédiat de l'innovation pour les patients contre un risque de maîtrise un peu anarchique de l'introduction de l'innovation ; et les professionnels ont encore tendance à considérer que la balance est favorable à l'introduction large et rapide des innovations, même si les contrôles se font plus stricts chaque jour et sont un peu mieux acceptés. Marie-Christine HARDY-BAYLE - Psychiatre, responsable de Prat-Psy Les standards de qualité doivent, pour acquérir leur robustesse, être mis à l’épreuve de l’exercice professionnel et ne pas seulement s’appuyer sur des références académiques ou une concertation « en dehors de situations réelles » de quelques professionnels. Les critères « de qualité » de tels standards devraient être : la validité scientifique (qu’il ne faut pas abandonner au profit des données de l’expérience), la pertinence clinique, la faisabilité (compte tenu de la diversité des moyens et des organisations de l’offre de soins en psychiatrie) et le potentiel d’amélioration. L’élaboration de tels standards ne peut se concevoir qu’en rapprochant le lieu de leur conception des lieux d’exercices professionnels concertés. Les réseaux de santé constituent à cet égard un cadre méthodologique privilégié pour concevoir et valider des standards de qualité en psychiatrie. Marie-Christine POUCHELLE - Anthropologue, directeur de recherche, CNRS, Centre Edgar Morin Bien que la médecine et le métier d’infirmier soient porteurs de normes techniques et professionnelles, ces nouvelles démarches de standardisation et de codification peuvent être ressenties comme des tentatives d’ « asservissement » de l’univers médico-infirmier à une logique administrative perçue comme de plus en plus envahissante et inadéquate par rapport aux réalités concrètes de l’exercice thérapeutique. L’une des conséquences, est un certain désenchantement chez les professionnels, fortement préjudiciable à une attentive prise en charge des patients, entrainant de fortes résistances. Un rituel est une démarche symbolique destinée non seulement à assurer le succès technique d’une action entreprise mais aussi à tranquilliser les initiés qui l’effectuent , à cimenter et à perpétuer leur communauté. La standardisation est un outil administratif classique. Mais aujourd’hui, poussée à l’extrême par la généralisation des supports informatiques et la vogue du quantitatif, ne cesse-t-elle pas d’être un simple outil pour devenir, sinon une fin en soi, du moins un rituel dont la finalité deviendrait discutable, et qui serait parfois peu compréhensible pour les non-initiés auxquels elle est en principe destinée ? Jean-François QUARANTA - Coordination des vigilances sanitaires et de la gestion des risques, Hôpital de Cimiez, CHU de Nice L’évaluation formative à l’hôpital questionne les professionnels : on s’interroge sur les façons de conjuguer autonomie et norme, de protocoliser sans stériliser ? Mais s’appuyer sur un protocole n’est-ce pas aussi assurer une prise en charge plus équitable ? L’évaluation formative est une démarche fondée sur le questionnement à partir de l’exercice professionnel lui-même. Elle doit engager l’ensemble des professionnels car un facteur de succès de l’évaluation est son intégration à l’exercice clinique. Elle doit s’appuyer sur une approche dynamique et pédagogique, axée vers l’amélioration continue. La finalité de la démarche est en effet la recherche de l’amélioration des pratiques professionnelles au travers d’un exercice coordonné et protocolé. Modérateur : Jean CARLET - Responsable de la mission prospective et recherche, Haute Autorité de Santé Mis en ligne le 26 févr. 2009

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TABLE RONDE 5 Autonomie versus protocolisation. Comment harmoniser les standards de qualité avec les pratiques médicales ?   Intervenants :   René AMALBERTI - Conseiller de la mission prospective et recherche, Haute Autorité de Santé Marie-Christine HARDY-BAYLÉ - Psychiatre, responsable de Prat-Psy Marie-Christine POUCHELLE - Anthropologue, directeur de recherche, CNRS, Centre Edgar Morin Jean-François QUARANTA - Coordination des vigilances sanitaires et de la gestion des risques, Hôpital de Cimiez, CHU de Nice   Modérateur : Jean CARLET - Responsable de la mission prospective et recherche, Haute Autorité de Santé     L’opposition entre autonomie et protocolisation consti l t ’ u E e P   P u   ne (   É problématique récurrente.  L’évaluation formative mise en place à travers valuation des Pratiques Professionnelles) vise à favoriser l’articulation de ces deux dimensions, par opposition à une évaluation normative.

Ce thème soulève des débats sur la possibilité même de formaliser la pratique de la médecine ou de procéder à des ajustements des situations cliniques, sur la place du patient dans la définition des protocoles ou encore sur la manière d’emporter la conviction des médecins.  

« Standardiser : outil de gestion ou rituel administratif ? »

Le titre de la table ronde associe standards, protocolisation et qualitéversus pratiques médicales et autonomie. Le problème de l’EPP réside avant tout dans le pouvoir médical

La place des usagers dans l’EPP soulève également des interrogations. Il en va de même de la place des infirmiers, généralement bien renseignés sur les pratiques professionnelles des médecins, dont le droit à la parole est insuffisamment reconnu.

La médecine est, elle-même, traversée par des mouvements de normalisation.Chez les médecins, il existe une prétention à l’objectivité scientifique, dissimulant parfois la réalité humaine sous les protocoles, tout en reconnaissant le caractère obscur des mécanismes de guérison.

L’incertitude inhérente à l’exercice de la médecine rend la standardisation des pratiques thérapeutiques insuffisante. Le succès de l’effet placebo, par exemple, dépendrait de la relation difficilement quantifiable, établie entre un médecin et son patient.

Une partie du malaise actuel des médecins s’explique par le fait que les pouvoirs administratifs tendent à prévaloir sur la liberté médicale. Le formel tendant à s’imposer au détriment du fond, il semble difficile de déterminer le contenu sur lequel portera l’EPP.    

TABLE RONDE 5 – Autonomie versus protocolisation, comment harmoniser les standards de qualité avec les pratiques médicales ?       

 

 

 

 

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« Comment rendre les standards de qualité utiles et applicables ? »

La problématique de l’évaluation réside dans l’utilité des standards de qualité, passant par une homogénéisation des pratiques dont les limites restent à définir, surtout dans leur mise en application. Un concept qui crée le lien manquant entre les soignants de terrain et les normes.

La méthode d’évaluation des pratiques de la HAS est centrée sur les professionnels et les pathologies. Les professionnels tentent d’aboutir à un consensus sans être confrontés à des situations réelles, qui seules, obligent à travailler ensemble. L’EPP manque donc d’ancrage dans la réalité. Selon un intervenant, la HAS crée des standards acceptables, mais qui lui semblent sans potentiel d’amélioration. Les psychiatres ont ainsi été déçus par la recommandation « symptômes résiduels d’une dépression ».

Sur le même sujet, le Collège de psychiatrie a centré son évaluation sur le patient et l’amélioration de sa prise en charge lors de son admission dans un dispositif d’urgence. Les groupes de professionnels réunis ont porté leur attention sur les données scientifiques permettant aux cliniciens d’améliorer l’organisation des urgences. Une enquête de terrain a complété l’étude des références bibliographiques. Il en a résulté des propositions ajustées aux situations réelles, recelant un potentiel d’amélioration du processus thérapeutique et de l’organisation des soins, tel qu’un guide d’aide à la prise de décision concernant la dangerosité du patient.

En conclusion, les démarches qualité doivent tenir compte des données scientifiques tout en contenant un haut potentiel d’amélioration pour impliquer les médecins. Il faut, par ailleurs, rapprocher les lieux de conception des standards de qualité des lieux d’exercice, en privilégiant les lieux d’exercice concertés. L’élaboration de recommandations doit s’appuyer sur les organismes agréés.  

« Protocole : quelle définition en santé publique ? »

Un intervenant Professeur en santé publique rappelle la définition d’un protocole comme étant un plan précis et détaillé pour le diagnostic d’une pathologie ou pour un régime thérapeutique. Il présente également les principaux intérêts et inconvénients d’une protocolisation. 

On s’interroge sur les façons de conjuguer autonomie et norme, de protocoliser sans stériliser. Cependant, s’appuyer sur un protocole n’est-ce pas aussi assurer une prise en charge plus équitable ?

L’évaluation formative est une démarche fondée sur le questionnement à partir de l’exercice professionnel lui-même. Elle doit engager l’ensemble des professionnels car l’intégration à l’exercice clinique constitue un facteur de succès de l’évaluation. Elle doit s’appuyer sur une approche dynamique et pédagogique, axée sur l’amélioration continue. La finalité de la démarche est en effet la recherche de l’amélioration des pratiques professionnelles au travers d’un exercice coordonné et protocolé.

TABLE RONDE 5 – Autonomie versus protocolisation, comment harmoniser les standards de qualité avec les pratiques médicales ?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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« Domaines de l’aviation et de la santé, quelles comparaisons possibles ? »

Si les domaines professionnels de l'aéronautique et de la médecine ont un niveau d'exigence important, l'usage des procédures et de l'innovation demeure différent.

Le domaine de l'aéronautique est réputé pour ses procédures de travail, mais aussi et peut- être plus encore pour son contrôle strict de toute introduction d'innovation ou d'autonomie.

L'aéronautique dispose d’un ensemble de règle pour changer de procédures et n'autorise pratiquement pas d'autonomie chez ses professionnels.

La médecine est bien moins procédurale sur ce dernier point, sauf peut-être pour les médicaments. Ces différences en termes d'exigences peuvent s'expliquer par le fait que le domaine médical est confronté à un rythme d'innovations important, et qu'il reste très motivé pour faire bénéficier rapidement les patients de toute stratégie thérapeutique reconnue plus performante. Dans le fond, la médecine échange un risque de bénéfice immédiat de l'innovation pour les patients contre un risque de maîtrise un peu anarchique de l'introduction de l'innovation ; et les professionnels ont encore tendance à considérer que la balance est favorable à l'introduction large et rapide des innovations, même si les contrôles se font plus stricts chaque jour et sont un peu mieux acceptés.

En conclusion, le domaine de la santé reste spécifique est n’est en aucun cas une industrie. Les protocoles ne peuvent pas être multipliés et la qualité doit toujours être optimale. Confondre la santé avec une industrie est la principale source de nombreuses erreurs.

 

HAS - La place des usagers dans la conception des recommandations

L’implication des patients dans le système de soins est essentielle, bien que complexe. Pour la renforcer, la HAS a élaboré avec cinq associations représentatives de différentes pathologies un cadre général de coopération reposant sur : · l’obtention d’un agrément du ministère (démarche non obligatoire) ; · preuve d’une autonomie de financement ; la · démonstration d’une implication réelle dans le secteur associatif de la santé. la

La HAS propose une participation souple aux comités d’organisation, groupes de travail et de relecture, tenant compte de la volonté et des possibilités d’implication des associations. Dans ce cadre, le statut d’expert est reconnu aux représentants associatifs qui bénéficient ainsi d’une rémunération et sont soumis à une déclaration personnelle d’intérêt rendue publique et à la confidentialité des documents jusqu’à leur publication officielle.  

Débat avec les participants

L’EPP menée par le collège de psychiatrie a-t-elle donné lieu à une enquête auprès des patients ? Les associations d’usagers sont parties prenantes des réflexions. Elles ont ainsi demandé la communication des résultats techniques du collège pour juger s’ils représentaient aussi à leurs yeux des critères de qualité. La coopération avec les associations doit être réalisée dans le cadre d’un partenariat précis, au sein duquel l’usager trouve sa place.

TABLE RONDE 5 – Autonomie versus protocolisation, comment harmoniser les standards de qualité avec les pratiques médicales ?           

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Comment parvenir à impliquer les professionnels dans la démarche qualité ? La démarche qualité est souvent décrite comme chronophage. Or, l’adhésion des différents acteurs implique que chacun trouve sa place, ce qui passe par la communication et l’écoute. Par ailleurs, les professionnels disposent de lieux de réflexion sur leur pratique qui pourraient être mis à profit. Le problème proviendrait alors surtout de la mauvaise perception de la démarche qualité.  

TABLE RONDE 5 – Auto pratiques médicales ?

 

 

 

nomie versus protocolisation, comment harmoniser les standards de qualité avec les

 

 

 

 

 

 

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