Rencontres HAS 2009 - Indicateurs partagés de pratique clinique, une base consensuelle pour l’amélioration des pratiques - Rencontres 09 - Synthèse TR4

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Documents Rencontres 09 - Synthèse TR4 (87,75 Ko) Rencontres 09 - Diaporama TR4 (920,09 Ko) Mis en ligne le 10 mars 2010 Table ronde 4 du 10 décembre 2009 de 11h30 à 13h Le débat de cette table ronde marque l’intérêt et l’implication des professionnels de santé et des organisations professionnelles pour les démarches qualité et les enjeux liés à l’évaluation des pratiques cliniques par des indicateurs. Une plateforme thématique d’échanges dédiée à l’amélioration des pratiques a été mise en place par la HAS avec les professionnels de santé. Elle permet notamment d’élaborer et de mettre à disposition des indicateurs de pratique clinique (IPC) consensuels et partagés. Ces IPC permettent de mesurer, de suivre et d’améliorer des étapes clés de la prise en charge d’une filière ou d’une situation clinique. La table ronde tentera d’apporter le point de vue des professionnels de santé sur les points suivants : Quel intérêt à élaborer des IPC ? Quelle mise en œuvre possible ? Quels impacts et perspectives ? Consulter la synthèse et le diaporama de cette session en bas de page Modératrice : Armelle DESPLANQUES – Chef du service programmes pilotes, Haute Autorité de Santé Intervenants : Charles AUTREAUX – Médecin généraliste – Président, Association berlaimontoise des professions libérales de santé Eric DELEZIE – Masseur-Kinésithérapeute, Conseil National de l’Ordre des Masseurs-Kinésithérapeutes Jean-Louis DUCASSÉ – Médecin urgentiste, Collège Français de Médecine d’Urgence – Observatoire Régional des Urgences en Midi-Pyrénées Muriel RAINFRAY – Responsable du pôle de Gérontologie Clinique, CHU de Bordeaux – Société Française de Gériatrie et Gérontologie – Collège Professionnel des Gériatres Français Xavier REBILLARD – Urologue, Association Française d’Urologie Mathieu ZUBER – Neurologue vasculaire, Société Française de Neuro-vasculaire Mis en ligne le 10 mars 2010

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  TABLE RONDE 4  Indicateurs partagés de pratique clinique, une base consensuelle pour l’amélioration des pratiques ? Le point de vue des professionnels de santé.    Modérateur :    Armelle DESPLANQUES – Chef du service programmes pilotes, Haute Autorité de Santé   Intervenants : Charles AUTREAUX – Médecin généraliste – Président, Association berlaimontoise des professions libérales de santé Eric DELEZIE – Masseur-Kinésithérapeute, Conseil National de l’Ordre des Masseurs- Kinésithérapeutes   Jean-Louis DUCASSÉ – Médecin urgentiste, Collège Français de Médecine d’Urgence – Observatoire Régional des Urgences en Midi-Pyrénées Muriel RAINFRAY – Responsable du pôle de Gérontologie Clinique, CHU de Bordeaux – Société Française de Gériatrie et Gérontologie –Collège Professionnel des Gériatres Français   Xavier REBILLARD – Urologue, Association Française d’Urologie Mathieu ZUBER – Neurologue vasculaire, Société Française de Neuro-vasculaire     Les programmes pilotes, une démarche innovante Sur des thèmes de santé prioritaires, la HAS développe une approche originale fondée sur un groupe de coopération/plateforme thématique constitué des professionnels de santé et de leurs organisations en charge de : • l’analyse partagée des situations cliniques à l’o rigine de la problématique de santé (déterminants de la prise en charge, parcours optimal, références manquantes…) ; • la production partagée d’outils d’amélioration do nt les recommandations de bonne pratique et d’outils d’évaluation (indicateurs de pratique clinique) ; • un suivi partagé de l’impact des actions engagées sur la base des résultats des indicateurs de pratique clinique mesurés à l’échelon local, régional ou national ; • la production d’une information éclairée sur l’év olution des pratiques et la qualité des soins à destination de tous, professionnels, grand public, famille et patients.   Les indicateurs de pratique clinique (IPC), des repères essentiels Pour chacun des thèmes traités, des indicateurs de pratique clinique ciblés sur les éléments essentiels de la prise en charge optimale sont développés avec les professionnels de santé. Les indicateurs de pratique clinique représentent une garantie scientifique et médicale pour la qualité des soins. Ces mesures consensuelles et partagées constituent les repères de la qualité de la prise en charge, quel que soit le programme d’intervention. Ces indicateurs de pratique clinique sont disponibles sur le site de la HAS, assortis de programmes d’amélioration des pratiques et de retou rs d’expérience des professionnels de santé et de leurs organisations.   La table ronde présente une revue des programmes pluriannuels développés par la HAS en collaboration avec les professionnels autour des IPC. 

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Prise en charge « en urgence »  L’ensemble des acteurs, tant publics que privés, de lafilière de prise en charge de l’infarctus du myocarde en Haute Garonne ont collaboré à la mise en œuvre (IDM) d’IPC par l’Observatoire Régional des Urgences de Midi Pyrénées. L’objectif principal était d’évaluer la durée d’intervention, élément déterminant de toute bonne prise en  charge d’un IDM. Un certain nombre d’indicateurs ont ainsi été définis et présentés sous la forme d’un véritable tableau de bord des pratiques de la phase pré-hospitalière. Une analyse détaillée révèle que pour les patients pris en charge par le SAMU, les délais de prise en charge, la réalisation de l’ECG, de la thrombolyse et de l’angioplastie sont plus courts, même s’ils restent globalement encore trop élevés. Cette constatation devrait conduire à renforcer les campagnes d’information autour de l’appel du 15 et souligne également la nécessité de réduire en interne les délais d’angioplastie. La démarche d’amélioration est indissociable d’unetpaoroéc noi interprofessionnelle. Si lesurgentistes et cardiologues doivent se rencontrer pour échanger leurs données et discuter, ils doivent aussi aller à la rencontre des médecins généralistes pour insister sur l’importance de sensibiliser leurs patients à appeler le 15 dès l’apparition de douleurs thoraciques.Cardiologues et médecins généralistes  (MG) doivent également échanger afin que ceux-ci puissent jouer leur partition dans la prévention en amont et en aval de l’IDMou encore lors de la phase d’urgence. Dans ce dernier cas, l’évaluation des IPC se limiterait au taux de recours des MG au 15 et à la recherche des douleurs thoraciques. En amont dans la phase de prévention, les IPC sont liés aux facteurs de risques référencés dans le cas de l’IDC. Ils ne doivent pas être un «cimetière de données» pour une évaluation du risque global du patient et pour une prise en charge optimale. Pour le MG, l’évaluation du risque vasculaire élevé est plus complexe. L’utilisation de SCORES, outil d’évaluation tenant compte des taux de cholestérol, de l’âge, du sexe, de l’hypertensio n artérielle et de l’intoxication tabagique, permet au MG d’apprécier et de sensibiliser ses patients aux risques encourus. Ces facteurs de risques sont à la fois des indicateurs de pratique clinique, mais également des indicateurs d’impact clinique. Ils pourront être répertoriés dans le dossier médical et comparés à chaque nouvelle consultation. La prise en charge d’un patient à haut risque cardio-vasculaire est rendue complexe par un certain nombre de facteurs, comme la multiplicité de l’atteinte vasculaire, la nécessaire coordination entre les médecins spécialistes ou encore la délicate ada ptation des traitements aux protocoles particulièrement stricts. Une réflexion sur l’évaluation globale du risque et une prise en charge optimale du patient cardio-vasculaire, menée dans le Nord, a été suivie de formations de MG et de personnels non médecins dans des réseaux de soins, autour de l’utilisation de registres référençant l’ensemble des facteurs de risque. La partie recensement et analyses des résultats de cette réflexion est restée inachevée.    Enjeu de santé publique,l’accident vasculaire cérébral (AVC) a fait l’objet d’une réflexion ministérielle sur l’amélioration de sa prise en charge et d’une recommandation de la HAS fixant un cadre à la proposition d’amélioration des pratiques. Cette atteinte a pour double caractéristique d’impliquer un grand nombre de soignants et de s’inscrire dans une logique de filière. La réflexion s’est donc portée sur l’amélioration de la prise en charge en optimisant l’accès à l’expertise neurovasculaire et la qualité des soins tout au long de la filière. Sur la base de ces pistes d’amélioration (le 15, les délais de diagnostic, l’apport de l’imagerie, la thrombolyse, une rééducation précoce et une réflexion sur les conditions optimisées de sortie, notamment de prise en charge du handicap), le groupe a élaboré des IPC et des protocoles de soins. Les professionnels

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ont ainsi dégagé, ensemble, une quarantaine d’indicateurs dont la succession insiste sur la nécessité de respecter la logique d’inter professionnalité et la fluidité de la filière suivie. L’élaboration d’un taux de réalisation du score NIHSS a conduit l’ensemble de la filière à se structurer autour d’un langage commun. C’est aussi une manière de répondre à la nécessité d’accroître la fluidité, pouvant conduire à des dispositifs de type télémédecine. Ce score peut, en effet, être communiqué à l’expert afin qu’il prépare l’intervention alors que le patient n’est pas encore arrivé dans la structure de la spécialité. La logique pluridisciplinaire structure la filière : l’intervention de l’ensemble des paramédicaux nécessite une logique de coordinat ion avec l’ensemble des médecins et la lecture des indicateurs de pratiques cliniques démontre leur présence à chaque phase du parcours du patient. Il reste à con duire une réflexion sur les indicateurs de ville où le rôle des paramédicaux est majeur : il peut permettre de favoriser la fluidité de la filière. La création d’ un coordonnateur paramédical est aujourd’hui à l’étude. Il pourrait assumer le lien entre l’ensemble des professionnels de santé, aussi bien à l’intérieur de l’établissement de santé qu’en ville.   La prescription médicamenteuse chez le sujet âgé (PMSA) Les objectifs de la prescription médicamenteuse chez le sujet âgé visent l’amélioration de son état de santé. Il s’agit de pouvoir traiter toute pathologie quel que soit l’âge des patients, à travers une réflexion sur le rapport bénéfice / risque, et de diminuer les évènements iatrogènes, fréquents chez les personnes âgées. Un certain nombre d’épisodes en sont les conséquences directes : chutes, hémorragies, confusions, mais aussi pathologies en cascade, etc. De plus, le déve loppement de l’observance médicamenteuse implique l’éducation thérapeutique.   Ce programme met en jeu un grand nombre d’intervenants, parmi lesquels il faut souligner lerôle stratégique des pharmaciens d’officines: en centralisant l’historique de la prise de médicaments des patients, y compris l’automédication, ils constituent un point de repère dans le suivi de la prescription médicamenteuse chez le sujet âgé. D’où, la nécessité d’avoir des indicateurs globaux et des intérêts partagés entre tous ces professionnels de santé. A partir du référentiel de la HAS, et avec le soutien de la CCECQA, une réflexion a été conduite dans le cadre d’un projet régional, pour proposer des améliorations à la prescription médicamenteuse dans tous les établissements aquitains. Des réunions entre cliniciens ont permis d’élaborer une grille de 18 items, dont la mise en œuvre au CHU de Bordeaux a permis de révéler que des protocoles de prescriptions que chacun pensait bien respectés, souffraient de nombreux manquements. Il est important de diffuser à l’ensemble des acteurs de santé du service le résultat de cette confrontation aux indicateurs afin de réfléchir ensemble à des dispositifs d’amélioration. Cette question de la prescription fait aussi l’objet d’une réflexion menée avec l’équipe soignante d’unEADHPdu Nord de la France, à propos des personnes âgées en séjour prolongé. Il a été constaté que les prescriptions étaient souvent très lourdes, voire inadaptées. Collectivement, tous les personnels soignants ont analysé les différentes situations en EHPAD afin de sensibiliser également les médecins généralistes qui interviennent en ville, sur la façon de prendre en charge ces personnes âgées et de modifier les prescriptions. L’objectif est de concevoir et de mettre en place une base de données permettant de repérer les prescriptions et leur adéquation aux pathologies identifiées. Cette base de données permettrait d’avoir une « image » des prescriptions concernant les personnes âgées sur un ou plusieurs thèmes d’observation choisis, qui respecte une logique d’entrée par médicament et par pathologie.  

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Le cancer localisé de la prostate et son traitement chirurgical Afin de sensibiliser les urologues à l’importance d e s’approprier les indicateurs concernant leur spécialité, une convention spécifique entre la HAS et l’Association française d’urologie (AFU) a prévu d’associer le tiers des spécialistes d’ici la fin 2010. Actuellement, les indicateurs peuvent être facilement importés depuis des bases de données existantes pour être extraits sans saisie p articulière. Dans un deuxième temps, les praticiens devront s’assurer que la saisie s’effectue durant la pratique afin d’enrichir et de faire évoluer les indicateurs. La création d’un Observatoire de pratiques, avec un registre permettant de rassembler toutes ces données, contribue à l’épanouissement de la recherche tout en affinant l es différents indicateurs. Ce système permet aussi d’observer l’impact des référentiels et des technologies et, au - delà, de voir émerger les pratiques. Il s’agitin fine créer une dynamique de interprofessionnelle au bénéfice de la qualité et d’offrir aux médecins des éléments de compréhension de leurs pratiques. Grâce à une comparaison avec celles des autres professionnels, cela peut permettre d’apporter des correctifs à certaines pratiques, d’en « retravailler les référentiels et enfin, de réfléchir à la manière de développer de » nouvelles actions d’amélioration.   Cette réflexion sur les IPC et les premiers résultats obtenus sont présentés et rendus publics annuellement par la HAS. Il s’agit autant de mobiliser les professionnels de santé sur les IPC et les améliorations à apporter, que de les partager avec les patients et les citoyens. Les progrès de demain seront liés d’une part, à une interface accrue entre les professionnels de santé et, d’autre part, au développement de l’éducation thérapeutique.   

TABLE RONDE 4 : Indicateurs partagés de pratique cl inique, une base consensuelle pour l’amélioration des 4 pratiques ? Le point de vue des professionnels de s anté.