Rencontres HAS 2009 - Quels enseignements peut-on tirer des premières analyses d'événements porteurs de risque (EPR)

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Description

Documents Rencontres 09 - Diaporama TR14 (739,5 Ko) Mis en ligne le 10 déc. 2009 Table ronde 14 du 10 décembre 2009 de 14h30 à 16h L’accréditation des médecins est une démarche nationale de gestion des risques organisée par spécialité qui doit permettre aux établissements de santé, médecins et équipes médicales de réduire le nombre ou la sévérité des événements indésirables liés aux soins. Depuis deux ans, les médecins engagés dans la démarche déclarent les événements porteurs de risques médicaux (EPR) qu’ils ont personnellement rencontrés dans les établissements de santé où ils exercent et sur lesquels ils auraient pu agir. Aujourd’hui, la base de retour d’expérience (base REX) est riche de plusieurs milliers d’EPR analysés par les experts des organismes agréés pour l’accréditation. Les experts et responsables des organismes CFAR, GYNERISQ, ORTHORISQ et PLASTIRISQ présentent les premiers enseignements tirés de l’analyse de la base REX sur la connaissance des risques de leur spécialité et leur évitabilité. Consulter le diaporama de cette session en bas de page Modérateur : René AMALBERTI – Conseiller sécurité des soins, direction de l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, Haute Autorité de Santé Intervenants : Gérard BOLLINI – Président de la commission gestion des risques, ORTHORISQ – Hôpital de la Timone Orthorisq a reçu à ce jour 4107 déclarations d’EPR. La lecture par un seul expert a permis la ventilation des EPR dans trois groupes d’EPR ciblés à savoir EPR en rapport avec l’antibioprophylaxie, les dispositifs médicaux implantables et les erreurs de site. Ceci nous a permis de passer du risque supposé au risque réel. Le retour d’expérience nous a montré les limites des recommandations actuelles concernant l’antibioprophylaxie. Un contact a été pris avec la SFAR qui est en cours de révision des anciennes recommandations sur l’antibioprophylaxie pour que notre retour d’expérience sur ce problème, qui a été formalisé par un rapport, soit pris en compte dans les recommandations à venir. De même nous nous sommes appuyés, au sein de la communauté orthopédique, sur la SFA et la SFHG pour recueillir de leur part leurs remarques concernant l’antibioprophylaxie et sur l’ensemble des sociétés filles et partenaires de la SOFCOT afin qu’elles identifient des typologies d’interventions justifiant d’une antibioprophylaxie. L’ensemble de ces actions devrait permettre au sein de la commission risques inter spécialités de faire progresser la transversalité, seule garante d’une application réelle et efficace des recommandations à venir. Des risques directs nous sont apparus concernant l’éventuelle réutilisation de matériel à usage unique. Une alerte a été envoyée en ce sens à tous nos adhérents. D’autres problèmes récurrents concernant les dispositifs médicaux nous ont amené à prendre contact avec l’AFSSAPS pour faciliter les transferts d’informations de la part de déclarants d’EPR quand ces derniers font des déclarations qui relèvent aussi de la matério-vigilance. L’utilisation de bracelets d’identification comme marqueurs du côté à opérer est apparue comme une pratique porteuse de risques. Une alerte est en préparation sur ce thème. De même, la proximité de stockage dans les blocs opératoires de flacons de glycocolle et de soluté destinés aux arthroscopies devra faire l’objet d’une autre alerte. Enfin Orthorisq s’est engagé dans deux nouvelles voies : l’utilisation extensive de la check-list dans nos blocs opératoires et un nouveau EPR ciblé concernant la préparation cutanée des patients à opérer. La dernière réunion de formation annuelle d’Orthorisq qui s’est tenue très récemment dans le cadre du congrès annuel de la SOFCOT a réuni environ 1300 adhérents. Bertrand DUREUIL – Président de la commission risque, Collège Français des Anesthésistes Réanimateurs – CHU de Rouen La spécialité a fait le choix de limiter les déclarations à trois EPR ciblés retenus en fonction de données épidémiologiques nationales : "Accès difficile aux voies aériennes non-prévu", "Retard transfusionnel" et "Erreur d'administration d'un médicament". Les analyses préliminaires permettent dès à présent d'identifier, pour chaque EPR et de manière assez claire, des éléments précis qui permettront de renforcer l'implémentation des recommandations actuelles. Ces données déclaratives sont par ailleurs associées à de fréquentes intentions d'amélioration des pratiques au niveau des équipes. Marc FUMEY – Adjoint au chef de service évaluation et amélioration des pratiques, Haute Autorité de Santé Béatrice LE NIR – Gestionnaire, GYNERISQ Après plus d'un an de recueil et d'apprentissage sur la base REX, les enseignements tirés par l'analyse d'environ 500 déclarations sont les suivants : pour situations à risque ciblées, et notamment l'hémorragie du post-partum, de nouveaux facteurs de risque ont été identifiés, comme la césarienne en urgence, qui n'est pas traitée dans les recommandations du CNGOF. Une surveillance spécifique de ces patientes pourrait être proposée en salle de réveil à la lumière des déclarations faites sur la base REX. Une étude de risque va être réalisée en s'attachant à recueillir dans les déclarations par un questionnaire ciblé les causes latentes et non plus seulement les causes immédiates. Concernant les EPR non ciblés, une première liste de nouvelles situations à risques a pu être établie, qui permet de construire dans la réalité la matrice de criticité des risques dans notre spécialité, pour orienter nos choix futurs d'études de risques. Claude RAULO – Présidente, PLASTIRISQ – Centre Médico-chirurgical du Port-Marly L’analyse des EPR a permis de mettre en évidence la fréquence des phlébites et embolies pulmonaires, et la disparité de leur prévention. Nous nous sommes interrogés sur leur survenue et leur prise en charge. Une enquête nationale par questionnaires a été menée, qui nous a permis de faire le point sur ce sujet, et de proposer des recommandations professionnelles. Mis en ligne le 10 déc. 2009

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Extrait

TR 14

Ensemble, améliorons la qualité en santé

Quels enseignements peut-on tirer des premières analyses d’événements porteurs de risque (EPR) ?

Modérateur : René AMALBERTI, Conseiller de la mission prospective et recherche, HAS

Ensemble, améliorons la qualité en santé

2

Les intervenants

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Gérard BOLLINI– Président de la commission gestion des risques, ORTHORISQ – Hôpital de la Timone

Bertrand DUREUIL– Président de la commission risque, Collège Français des Anesthésistes Réanimateurs – CHU de Rouen

Marc FUMEYAdjoint au chef de service évaluation et– amélioration des pratiques, Haute Autorité de Santé

Béatrice LE NIR– Gestionnaire, GYNERISQ

Claude RAULO– Présidente, PLASTIRISQ – Centre Médico- chirurgical du Port-Marly

Quels enseignements peut-on tirer des premières analyses d’EPR ?

3

Marc FUMEY

Service amélioration et évaluation des pratiques, HAS

Ensemble, améliorons la qualité en santé

4

Introduction

1.

2.

3.

4.

Principes de l’accréditation

Acteurs de la base REX

Articulation entre la base et la gestion des risques de la spécialité

EPR dans la base REX au 1 er

décembre

Quels enseignements peut-on tirer des premières analyses d’EPR ?

5

Principes de l’accréditation

1.1

1.2

1.3

Une démarche nationale de gestion des risques, par spécialité, coordonnée par la HAS, reposant notamment sur le recueil et l’analyse des événements porteurs de risques médicaux (EPR)

Une base de données de retour d’expérience (base REX) des EPR anonymisés

L’élaboration par les organismes agréés pour l’accréditation (OA-Accréditation) d’un programme de réduction des risques

Quels enseignements peut-on tirer des premières analyses d’EPR ?

6

Acteurs de la base REX

2.1 Les médecins

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•

Déclarent les EPR qu’ils ont personnellement rencontrés dans les établissements de santé où ils exercent et sur lesquels ils auraient pu agir

Mettent en œuvre les recommandations de leur spéci alité

Mettent en œuvre, à travers le programme de réduction des risques de la spécialité, des actions de réduction des risques

Quels enseignements peut-on tirer des premières analyses d’EPR ?

7

Acteurs de la base REX

2.2 Les OA-Accréditation

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•

•

Analysent les déclarations d’EPR et les enregistrent dans la base de retour d’expérience (base REX)

Analysent les risques de la spécialité à partir de l’exploitation de la base REX

Elaborent le programme d’amélioration de la sécurité des pratiques de la spécialité

Gèrent la procédure d’accréditation des médecins et transmettent leurs avis à la HAS

Quels enseignements peut-on tirer des premières analyses d’EPR ?

8

Articulation entre la base et la gestion des risques de la spécialité

Recueil et analyse des déclarations d’EPR

Médecins

Base REX

Amélioration continue des pratiques des médecins

Analyse des risques de la spécialité

Experts OA- Accréditation

Traitement des risques de la spécialité

Quels enseignements peut-on tirer des premières analyses d’EPR ?

9

EPR dans la base REX au 1 er

18000 16000

14000 12000 10000 8000 6000 4000

2000 0

décembre

Quels enseignements peut-on tirer des premières analyses d’EPR ?

Enregistrés Déclarés

10

EPR dans la base REX au 1 er

Spécialité

Anesthésie réanimation (CFAR) Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie (FSCMF)

Chirurgie orthopédique et traumatologie (ORTHORISQ) Chirurgie plastique reconstructrice (PLASTIRISQ) Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire (SFCTCV)

Chirurgie infantile (CNCE) Chirurgie urologique (AFU)

Chirurgie vasculaire (VASCURISQ) Chirurgie viscérale et digestive (FCVD)

Echographie obstétricale (CFEF) Gastro-entérologie interventionnelle (EA-HGE) Gynécologie-obstétrique (GYNERISQ)

Neurochirurgie (Collège de neurochirurgie) ORL ; Chir. face et cou (EFAORL)

Radiologie interventionnelle (SFR) Réanimation médicale (SRLF) Total

décembre

EPR déclarés

999 92

5148 2215

365 4

888 818 2331

101 16

3886

9 36

4 0

16912

EPR enregistrés

Quels enseignements peut-on tirer des premières analyses d’EPR ?

628 80

3625 1915

355 0

637 809 2301

89 5

1301 0 0

2 0

11747

11