Signalement des événements indésirables pour quoi faire et à qui

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Mis en ligne le 30 avr. 2009 Parmi les questions les plus fréquemment posées lors des formations des experts et par l’ensemble des médecins engagés, les questions sur les limites entre EPR et EIG comme sur le circuit déclaratif font partie des incontournables.Les événements indésirables1 sont des situations qui s’écartent de procédures ou de résultats escomptés dans une situation habituelle et qui sont ou qui seraient potentiellement sources de dommages.Les événements porteurs de risque (EPR) sont des événements indésirables qui n’ont pas causé de dommage grave au patient.Le premier objectif de tout système de recueil d’événements indésirables, qu’il soit national ou local, est l’amélioration de la sécurité des patients avec l’apprentissage des professionnels. La réalisation de cet objectif passe par l’analyse du processus qui a conduit à l’événement indésirable, pour informer les équipes, rechercher puis mettre en œuvre des actions d’amélioration avant d’évaluer leur impact sur la sécurité. Comment faire pour diminuer le risque ?Plusieurs systèmes de déclaration nationaux, avec notamment 8 vigilances2, coexistent en France. Certains sont obligatoires. D’après l’article L.1413-14 du code de la santé publique, tout professionnel ou établissement de santé ayant constaté une infection nosocomiale ou tout autre événement indésirable grave (EIG) lié à des soins réalisés lors d'investigations, de traitements ou d'actions de prévention doit en faire la déclaration à l'autorité administrative compétente. Une expérimentation est en cours, coordonnée par l’Institut de veille sanitaire (InVS), dans quatre régions ; la déclaration d’EIG sentinelles se fait par un Extranet sécurisé, avec un classement en trois niveaux de gravité : niveau 1 décès ou mise en jeu du pronostic vital ; niveau 2 hospitalisation en réanimation, ré-intervention non programmée ; niveau 3 séquelle ou préjudice psychologique, esthétique ou fonctionnel. Seuls les niveaux 1 et 2 sont déclarés. La liste d’EIG sentinelles « à déclarer » comporte des EIG « généraux », par exemple décès anticipé ou perte permanente d’une fonction ne résultant ni de l’évolution naturelle de la maladie, ni du terrain du patient, erreur de patient, de procédure ou de site opératoire ou de côté ; et des EIG « spécifiques » de certaines spécialités proposés par les Sociétés savantes, par exemple événement survenu avant l'incision en chirurgie programmée chez des patients ASA I ou II entraînant un décès ou un coma, hospitalisation en réanimation dans le post-partum quelle que soit la cause suspectée, etc. .Alors que faire lorsqu’est déclaré une erreur de coté en anesthésie loco-régionale ? Analyser l’événement est le plus important pour comprendre ce qui s’est passé et favoriser une action préventive. Mais que faire de la déclaration : le patient n’a pas de séquelle permanente ; il est possible de considérer qu’il s’agit pour le patient d’un EIG sentinelle de niveau 3, donc hors circuit de déclaration à l’InVS mais très utile à analyser en tant qu’EPR pour l’OA et/ou pour le gestionnaire de risque de l’établissement, pour mettre en place par exemple une check-list aux blocs opératoires.Les EIG impliquant des mesures de sécurité sanitaire immédiates (menace imminente pour la santé publique, risque d’exposition d’autres personnes, nécessité d’intervention pour supprimer l’exposition au risque/source, importance économique, si besoin de rétablir à bref délai des flux permettant la reprise des activités des services…) relèvent d’un signalement sans délai à la Direction départementale des affaires sanitaires et sociales (DDASS).En pratique, il est recommandé au professionnel de santé de signaler tout événement indésirable à l’instance médicale de gestion des risques, ou cellule équivalente chargée de la qualité et de la sécurité des soins. Cette instance transmet le cas échéant la déclaration à l’autorité compétente et organise les actions d’amélioration au sein de l’établissement de santé. Restent à définir les règles d’anonymisation et de confidentialité, en fonction de la gravité des conséquences sur le patient ; elles sont garanties par exemple dans le dispositif d’accréditation. Enfin, la transparence est de mise envers le patient qui doit être le premier informé. 1. Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé. Principes méthodologiques pour la     gestion des risques en établissement de santé. Paris: ANAES; 2003.2 - Addictovigilance (pharmacodépendance), biovigilance, cosmétovigilance, hémovigilance,      matériovigilance, pharmacovigilance, réactovigilance et produits de tatouage.  - Comité éditorial Index Journal de l'accréditation des médecins Mis en ligne le 30 avr. 2009

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• Médecine

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• Publié par: haute-autorite-sante-qualite-et-securite-soins
• Publié le: 30 avril 2009
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• Langue: Français

Extrait

         

Numéro 7 – avril-mai 2009 Pour nous joindre:[e-mail] 

Journal desacteursdela gestion desrisques médicaux  enétablissementdesanté 

E TLIARIOD : Signalement des événements indésirables : pour quoi faire et à qu   i ?

Parmi les questions les plus fréquemment posées lors des formations des experts et par l’ensemble des médecins engagés, les questions sur les limites entre EPR et EIG comme sur le circuit déclaratif font partie des incontournables. Lesévénements indésirables 1  sont des situations qui s’écartent de procédures ou de résultats escomptés dans une situation habituelle et qui sont ou qui seraient potentiellement sources de dommages.   Les événements porteurs de risque (EPR) sont des événements indésirables qui n’ont pas causé de dommage grave au patient.

l'incision en chirurgie programmée chez des patients ASA I ou II entraînant un décès ou un coma, hospitalisation en réanimation dans le post-partum quelle que soit la cause suspectée, etc. . Alors que faire lorsqu’est déclaré une erreur de coté en anesthésie loco-régionale ?Analyser l’événement est le plus important pour comprendre ce qui s’est passé et favoriser une action préventive. Mais que faire de la déclaration : le patient n’a pas de séquelle permanente ; il est possible de considérer qu’il s’agit pour le patient d’un EIG sentinelle de niveau 3, donc hors circuit de déclaration à l’InVS mais très utile à analyser en tant qu’EPR pour l’OA et/ou pour le gestionnaire de risque de l’établissement, Le premierobjectif de tout système de recueil urpoe tret malecnep e exp  é r t a a  un o e p mple check-listaux blocs d’événements indésirablesiona natsoit’il se tla ,l co luo é sacés ed serusem sdet anqulimp iIGseE  .s L  ioerr uq , l’amélioration de la sécurité des patients avec  urit nitaire l’apprentissage des professionnels. La réalisation de cet  r i i m sq m u é e d   iate d’ s e   x ( p m o e si n ti a o c n e    im d’ m a i u n tr e e n s t   e p p o e u r r s   o la n   n s e a s, n   té  n p é u c b e li s q s u i e é ,  objectif passe par l’analyse du processus qui a conduit à  t l’événement indésirable, pour informer les équipes,  d’intervention pour supprimer l’exposition au risque/source, rechercher puis mettre en œuvre des actions  i d m e p s  o f r l t u a x n   c p e e   r é m c e o tt n a o n mique, si besoi   n a   c d ti e v   i r t é é tabl e ir s     à s  bref délai  d’amélioration avant d’évaluer leur impact sur la sécurité.  relèvent d’un sig t n  l a a l   e r m eprise des  délai  s  à d  la  er D v i i r c e e c s ti … on )     Comment faire pour diminuer le risque ?  sans ent a emen ires et sociales Plusieurssystèmes de 2    c déclaration nationaux ptrd seatelaire affnitas sa  ave,c  DD(S)AS dé .  notamment 8 vigilances , oexistent en France. Certains  En pra é auprofessionnel de sont obligatoires. D’après l’article L.1413-14 du code de la  tique, il est recommand santé publique, tout professionnel ou établissement de santé de signaler tout événement indésirable à  santé ayant constaté une infection nosocomiale ou tout l é ’inst a a l n e c n e t   e m c é h d a i r c g a é l e e    d d e e    l g a e   s q ti u o al n i   té d   e e s t     r d is e q l u a es    , esr u i l c l u ec     dt uo é  le és autre événement indésirable grave (EIG) lié à des soins  quiv réalisés lors d'investigations, de traitements ou d'actions de  s d o é i c n l s a . r   ati C o e n t   t à e    insta rit n é c   e c   om tr p a é n t s e m nt e e t    le cas échéant la  prévention doit en faire la déclaration à l'autorité  l’auto et organise les actions administrative compétente. Une expérimentation est en  d à ’   a dé m fi é n li i o r  r l a e tio r n è  au s   e d i ’ n a   n d o e n  l y ’établissement de o   n s fi a d n e té n . t   ia R li e t s é t ,  e e n n t    cours, coordonnée par l’Institut de veille sanitaire (InVS),  s gles misation et de c dans quatre régions ; la déclaration d’EIG sentinelles se fait  fonction de la gravité des conséquences sur le patient ; par un Extranet sécurisé, avec un classement en trois  d e ’ ll a e c s  é so it n a t t   io g n. a   r E an n t f i i e n, s     la  p t a r r a   ns e p x a e r m en pl c e e    e d s a t  n d s  e  l m e i   se d   is e p n o v s e i r ti s f     niveaux de gravité : niveau 1 décès ou mise en jeu du  cr d pronostic vital ; niveau 2 hospitalisation en réanimation, ré-  le patient qui doit être le premier informé. intervention non programmée ; niveau 3 séquelle ou préjudice psychologique, esthétique ou fonctionnel. Seuls P ht o tp u : r /   / e w n w s w a .h v o o p ir it   a p l l e u x s p : o   .   neme/mveocF1M-EI/Hdf/ptsen- 2_Print.pdf  les niveaux 1 et 2 sont déclarés. La liste d’EIG sentinelles « à déclarer » comporte des EIG « généraux », par exemple décès anticipé ou perte permanente d’une 1 - Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé. fonction ne résultant ni de l’évolution naturelle de la pos ueiqgea  lurém sepicgolodoht  éta s en semeblis  nedtsoiqseu sir : isAEAN 2S;3.00d tnas e.étnraP   nirP maladie, ni du terrain du patient, erreur de patient, de 2 - Addictovigilance (pharmacodépendance), biovigilance, procédure ou de site opératoire ou de côté ; et des EIG cosmétovigilance, hémovigilance, matériovigilance, « spécifiques » de certaines spécialités proposés par les pharmacovigilance, réactovigilance et produits de tatouage. Sociétés savantes, par exemple événement survenu avant S MOAMRIE   · Nouveau(page 2)Publication des certificats d’accréditation · Dispositif national de gestion des risques(page 2) de la base REX Enseignements · Trucs et astuces (page 4 ) mettre à jour sa fiche d’identité Comment · Supplément canadien AMPRO Programme

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