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Systèmes informatiques d'Aide à la Décision Médicale - Etude SADM actions proposees

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Mis en ligne le 31 janv. 2011 Publication d'une étude sur les Systèmes informatiques d'Aide à la Décision Médicale Les Systèmes informatiques d'Aide à la Décision Médicale (SADM) sont au croisement de plusieurs missions de la HAS : certification des Logiciels d'Aide à la Prescription, production de recommandations de bonne pratique et d'indicateurs, développement professionnel continu.A la suite d'une procédure d'appel d'offres, la HAS a confié à la société Cegedim-Activ (entité Conseil) la réalisation de cette étude centrée sur les systèmes mis à disposition des médecins.Elle est publiée sur ce site afin d'alimenter les débats sur la contribution de l'informatique à la qualité des soins. Les Systèmes informatiques d'Aide à la Décision Médicale (SADM) sont au croisement de plusieurs missions de la HAS : certification des Logiciels d'Aide à la Prescription, production de recommandations de bonne pratique et d'indicateurs, développement professionnel continu.A la suite d'une procédure d'appel d'offres, la HAS a confié à la société Cegedim-Activ (entité Conseil) la réalisation de cette étude centrée sur les systèmes mis à disposition des médecins.Elle est publiée sur ce site afin d'alimenter les débats sur la contribution de l'informatique à la qualité des soins. Mis en ligne le 31 janv. 2011

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Etude des systèmes d’aide à la décision médicale 
 
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Etude des systèmes d’aide à la décision médicale 
 SOMMAIRE  0 UCTIONNIDORT.......................................................................................................................... 4 1 ACTIONS PROPOSEES............................................................................................................. 7 2 ADOPTER ET METTRE EN ŒUVRE LES STANDARDS NECESSAIRES A LA PRODUCTION, AU PARTAGE, A LA REUTILISATION DES CONNAISSANCES ET AU DEVELOPPEMENT DES SADM....................................................................................................... 8 2.1 OBJECTIFS.............................................................................................................................. 8 2.2 PERIMETRE DACTION PROPOSE A LAHAS........................................................................... 9 2.2.1  la structure et l’indexation de synthèsesAdoption d’un format standard pour des recommandations de pratique........................................................................................... 10 2.2.2  pour représenter les indicateurs qualité en standardAdoption d’un format cohérence avec les standards adoptés pour les recommandations de pratique.............. 13 2.2.3 Adoption d’un format standard pour les recommandations de pratique............ 18 2.2.4 Veille technologique sur les standards de représentation structurée des recommandations de pratique.................................................................................................. 22 2.2.5 Etudes de faisabilité et prototypes........................................................................... 24 2.2.6 Accompagnement du changement.......................................................................... 26 2.2.7 Principaux Livrables - Standards pour les Recommandations de pratique....... 26 2.2.8 Principaux Livrables – Standards pour les indicateurs qualité............................ 26 2.3 PERIMETRE DACTION PROPOSE DANS LE CADRE DUNE COLLABORATIONHAS / ASIP SANTE: ENRICHIR LE CADRE NATIONAL DINTEROPERABILITE DESSISAVEC LES STANDARDS RELATIFS AUXSADMET AUX MESURES DE LA QUALITE CLINIQUE................................................ 27 2.3.1 Objectifs....................................................................................................................... 27 2.3.2 Veille technologique pour un standard d’intégration des SADM aux outils métier  ....................................................................................................................................... 28 2.3.3 Principaux livrables..................................................................................................... 29 
3 METTRE EN PLACE LES SERVICES ET OUTILS NECESSAIRES A LA PRODUCTION COLLABORATIVE, A LA GESTION ET A LA DIFFUSION DES BASES DE CONNAISSANCES............................................................................................................................ 30 3.1 OBJECTIFS............................................................................................................................ 30 3.2 PLAN DACTION..................................................................................................................... 31 3.3 LIVRABLES............................................................................................................................. 31 4 METTRE EN ŒUVRE DES PROJETS PILOTES POUR GUIDER ET FACILITER LE DEVELOPPEMENT ET LA DIFFUSION DES SADM.................................................................. 32 4.1 OBJECTIFS............................................................................................................................ 32 4.2 PERIMETRE DACTION PROPOSE A LAHAS......................................................................... 33 4.2.1 Etude des besoins prioritaires des médecins pour des services d’aide à la décision ....................................................................................................................................... 33 4.2.2 des priorités de développement et d’expérimentation des SADMDéfinition .... 34 4.2.3 Trajectoire progressive de mise en œuvre des expérimentations...................... 34 4.2.4 Evaluation des expérimentations SADM................................................................. 36 4.2.5 Principaux livrables..................................................................................................... 37 4.3 PERIMETRE DACTION PROPOSE DANS LE CADRE DUNE COLLABORATIONHAS / ASIP SANTE37............................ ................................................................................................................... 4.3.1 Conduire des expérimentations pilotes en région................................................. 37 5 METTRE EN ŒUVRE DES MESURES POUR FAVORISERETUDIER ET L’ADOPTION ET LA DIFFUSION DES SADM............................................................................. 39 
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Etude des systèmes d’aide à la décision médicale 
5.1 ETUDE DES OBSTACLES JURIDIQUES,REGLEMENTAIRES POLITIQUES ET FINANCIERS ET DES MESURES INCITATIVES.............................................................................................................. 39 5.1.1 Objectifs....................................................................................................................... 39 5.1.2 Livrables....................................................................................................................... 39 5.2 CERTIFICATION DESSADMET DES SYSTEMES DINFORMATION CLINIQUE....................... 39 5.2.1 Spécification des critères et du processus de certification................................... 39 5.2.2 Périmètre de la certification des SADM.................................................................. 40 5.2.3 Périmètre de certification des dossiers patient informatisés................................ 41 5.2.4 Périmètre de certification globale du système d’information............................... 41 5.2.5 Plan de mise en œuvre de la certification............................................................... 42 5.2.6 Livrables....................................................................................................................... 42 5.3 ACTIONS COMPLEMENTAIRES.............................................................................................. 43 
PILOTAGE DU PROJET...........................................................................................................
6.1 6.2 6.3 
CONSTITUTION DUNCOMITE DE PILOTAGE........................................................................ ELABORATION D STRATEGIQUE POUR LA PROMOTION DESUN PLANSADM................... ELABORATION DUNE CONVENTIONHAS/ASIP SANTE......................................................
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Introduction
 
 
Etude des systèmes d’aide à la décision médicale 
L’état des lieux réalisé pour cette étude a montré que les systèmes d’aide à la décision médicale (SADM) représentent un moyen potentiel pour améliorer la qualité, la sécurité et l’efficience des soins lorsqu’ils sont accessibles aux médecins pendant leurs activités de soins au moyen de leurs outils métier (dossier médical et prescription informatisée) et s’ils sont correctement intégrés au processus de travail clinique.  Cependant, à l’exception de la Grande Bretagne et des pays du Nord de l’Europe, la diffusion des systèmes d’information cliniques - et de ce fait celle des systèmes d’aide à la décision - ne progresse que lentement en Amérique du Nord ou en Europe.  De nombreux travaux ont été conduits depuis une dizaine d’années afin d’identifier les obstacles au développement des SADM et des systèmes d’information cliniques en général ainsi que les facteurs susceptibles d’en faciliter la diffusion et l’adoption.  Trois principaux obstacles expliquent cette faible croissance de pénétration sur le marché:  
 La résistance des utilisateurs : o A l’usage d’applications qui ne s’inscrivent pas efficacement dans l’organisation du travail clinique o la perte de temps que peut représenter dans un premier temps l’introduction A de systèmes d’information clinique associés à des SADM.  Lales coûts de production des bases de connaissances et la quasi complexité et impossibilité de les réutiliser et de les partager en l’absence de standards pour la représentation des connaissances et leur traduction sous un format utilisable par les SADM  La complexité et les coûts de développement et d’intégration des SADM aux systèmes d’information clinique en l’absence de standards d’interopérabilité entre SADM et outils métier
Des initiatives nationales prenant en compte les résultats de ces études ont été depuis lors engagées en Amérique du nord comme en Europe pour promouvoir le développement de ces systèmes dont le programme « HITECH » incorporé au plan de relance et de réinvestissement US de 2009 « American Recovery and Reinvestment Act » (cf. livrable 4 de la présente étude).  Malgré des différences notables dans l’organisation des systèmes de santé nationaux, ces initiatives ont toutes pour objectif l’amélioration des performances du système de santé en termes de qualité, de sécurité et d’efficience des soins. Pour les atteindre, elles s’appuient d’une part sur un certain nombre de mesures d’ordre technologique et d’autre part sur des mesures incitatives d’ordre financier, politique ou réglementaire, i.e :   Laniveau national d’infrastructures assurant la sécurité, la mise en place au confidentialité et l’interopérabilité des échanges entre les différents systèmes d’information utilisés par les différents professionnels et structures de soins.  
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Etude des systèmes d’aide à la décision médicale 
La mise en place d’expérimentations pour faciliter le développement, l’évaluation et l’amélioration des outils métier qui constituent les fondations nécessaires pour permettre le développement des services d’aide à la décision et l’amélioration du processus de travail.
Le développement et l’intégration progressive des services d’aide à la décision aux outils métier afin de permettre aux cliniciens l’accès en temps réel aux recommandations de pratique et aux informations de référence au cours du processus de soins.  La mise en place de procédures de certification de systèmes d’information clinique comportant des fonctions de documentation des soins, de prescription des actes et des médicaments, d’aide à la décision et de mesures de la qualité.
Introduction de mécanismes incitatifs en vue de l’adoption et de la diffusion des systèmes d’information clinique, comportant notamment :
o Un soutien à l’investissement des professionnels ou établissements de santé dans des systèmes certifiés. o Une part de rémunération des professionnels et organisations de santé en fonction de la qualité mesurée de leurs pratiques (« rewarding good practice »). o Une rémunération des médecins en fonction du nombre de patients ayant fait l’objet d’un rapport qualité transmis sous forme dématérialisée aux organismes d’assurances maladie (« pay for reporting »).
Pour des raisons évidentes, la mise en place des infrastructures, le développement et l’adoption d’outils métier adaptés aux besoins des professionnels et du système de santé constituent les priorités des programmes ; cependant il est unanimement admis par les responsables des systèmes de santé et les professionnels que la principale valeur ajoutée des systèmes d’information clinique en termes d’amélioration de la qualité des soins résultera de la mise en place de services d’aide à la décision intégrés à ces outils. De ce fait, la plupart des autorités responsables des systèmes de santé d’Europe et d’Amérique du Nord estiment qu’aujourd’hui l’enjeu majeur n’est plus de décider s’il faut développer et diffuser les SADM, mais de décider comment le faire.  Les stratégies adoptées par les différentes initiatives pour le développement des SADM s’appuient là encore sur des mesures comparables :
 
 
Adoption de standards pour la production des connaissances structurées nécessaires aux SADM et à leur intégration aux outils métier, mise en place de projets pilotes comportant le développement de systèmes d’aide à la décision intégrés aux systèmes d’information cliniques, leur expérimentation sur le terrain et l’évaluation de leur impact  Mise en place - au niveau régional ou national - de plateformes permettant la production collaborative, la gestion et la diffusion des connaissances structurées nécessaires au développement des SADM  
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Etude des systèmes d’aide à la décision médicale 
Mise en place de mesures incitatives pour en faciliter l’adoption et la diffusion dans le cadre des stratégies nationales
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Actions proposées
 
Etude des systèmes d’aide à la décision médicale 
 Nous proposons ici un ensemble d’actions qui ont pour objectif de favoriser l’adoption et la diffusion des SADM. Elles sont organisées selon quatre axes :  1. Adopter et mettre en œuvre les standards nécessaires à la production, au partage, à la réutilisation des connaissances et au développement des SADM.
 
 
2. Mettre en place les services et outils nécessaires à la production collaborative, à la gestion et à la diffusion des bases de connaissances.
3. Mettre en œuvre des projets pilotes pour guider et faciliter le développement et la diffusion de SADM adaptés aux besoins des cliniciens et du système de
santé.  4. Etudier et mettre en œuvre des mesures incitatives pour l’adoption et la diffusion des systèmes d’aide à la décision médicale.  Ces préconisations sont aussi destinés à l’élaboration du plan stratégique que devra produire la HAS ; elles impliquent que la HAS, à l’instar des programmes en cours dans d’autres pays, mette en place des mécanismes de coopération entre les agences de l’Etat, les organismes de santé impliqués dans l’amélioration de la qualité des soins et ceux disposant de compétences sur les systèmes d’information de santé, les représentants de l’industrie, des utilisateurs et des usagers.  Leur mise en œuvre reposera logiquement sur un système de gouvernance à définir et associant les différents acteurs intéressés : o Professionnels de santé et Etablissements de soins, o Patients o Sociétés savantes, o Santé, Assurance maladie et mutuelles, ASIP o Laboratoires d’information médicale, Organismes de standardisation (Interop’ Santé) et fédérations des systèmes d’information clinique o Editeurs de bases de connaissances et éditeurs agréés de bases de données sur les médicaments.  
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Etude des systèmes d’aide à la décision médicale 
Adopter et mettre en œuvre les standards nécessaires à la production, au partage, à la réutilisation des connaissances et au développement des SADM.
2.1 Objectifs
  
  
Faciliter le développement des bases de connaissances nécessaires aux SADM. Faciliter l’intégration des SADM aux logiciels métier et au processus de travail des cliniciens. Réduire les coûts de développement, de déploiement de mise à jour des SADM. Favoriser l’émergence d’une offre industrielle standardisée pour l’édition des bases de connaissances et le développement des SADM. 
 Qu’il s’agisse d’institutions de soins ou d’éditeurs de systèmes commerciaux, les développeurs de systèmes d’aide à la décision ont jusqu’à présent utilisé des approches non généralisables pour l’ingénierie des connaissances cliniques et le développement de leurs solutions.   Pour la plupart, ces systèmes sont propriétaires et les connaissances qu’ils contiennent ne peuvent être facilement extraites, exportées, partagées ou diffusées. Les outils d’édition des connaissances qu’ils fournissent ne garantissent pas la cohérence des bases de connaissances ou leur conformité à des terminologies de référence ; même lorsqu’il s’agit de différents clients d’un même vendeur, ceux-ci ont des difficultés pour partager et mettre en commun les connaissances qu’ils encodent pour permettre de mutualiser leurs efforts.  Pour que les recommandations de pratique puissent être mises en œuvre au moyen des SADM et puissent avoir un impact sur la qualité des pratiques, il faut donc que ces systèmes soient utilisés par les cliniciens au cours de leurs activités cliniques et qu’ils fournissent une aide à la décision spécifiquement adaptée à la situation clinique du patient. Aujourd’hui, la spécification des recommandations, sous une forme interprétable par les SADM à partir des connaissances contenues dans les guides de pratiques, reste difficile du fait du caractère vague, ambigu ou incomplet de leur rédaction, et en dépit des efforts faits pour en évaluer et améliorer la qualité et du développement de méthodes d’évaluation et d’outils comme AGREE, ou GLIA208,209 aux auteurs de recommandations de pratique ainsi qu’aux destiné développeurs chargés de leur opérationnalisation au moyen de systèmes informatisés.  Le processus de modélisation de codage et de partage des connaissances a fait l’objet de nombreux travaux de recherche afin de faciliter la traduction du contenu des recommandations et de spécifier une méthode standardisée pour permettre le partage et la réutilisation des connaissances. Plusieurs formalismes ont été proposés au cours des deux dernières décennies qui diffèrent par leurs objectifs, les éléments utilisés pour structurer les connaissances et leur degré de formalisation du processus de travail clinique ; aucun de ces modèles n’a cependant fait l’objet d’une large utilisation dans des produits commerciaux (voir livrable 2 - document « Etat des Lieux, partie 1 »). La mise en œuvre en 2009 du programme
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Etude des systèmes  d’aide à la décision médicale   US HITECH a donné un nouvel élan aux travaux de modélisation et de standardisation des recommandations de pratique qui devraient aboutir au cours des années 2010-2012 à un ensemble de standards destinés à faciliter le développement des SADM, concernant la modélisation des connaissances et les modèles d’information, de données et de services permettant l’interopérabilité entre SADM et outils métiers des cliniciens.  Cependant la plupart des éditeurs de dossiers patients informatisés ou de systèmes de prescription ne sont pas aujourd’hui en mesure d’utiliser des recommandations de pratiques formalisées selon une syntaxe et un langage standardisés. La diffusion des standards de représentation et de codage des connaissances dépendra donc de l’adoption de ces standards dans leurs applications.  Jusqu’à ce que des standards soient acceptés et adoptés par les éditeurs, le principal support pour le partage de bases de connaissances entre les différents systèmes utilisés par les professionnels et les établissements de santé sera représenté par des spécifications sous une forme structurée lisible par les développeurs de SADM, mais non utilisables directement par les programmes informatiques. Cela n’interdira évidemment pas la poursuite du développement de SADM selon les méthodes actuelles mais ne permettra pas de le faire à un rythme et à des coûts compatibles avec une diffusion à grande échelle.  Les missions de la HAS en termes d’amélioration et d’évaluation de la qualité et son rôle dans la promotion et la production des guides et recommandations et indicateurs de pratique font qu’elle est naturellement fondée à impulser au niveau national une démarche de standardisation propre à faciliter la production, la gestion et la diffusion des connaissances ainsi que le développement et la généralisation progressive des SADM.  Cette démarche doit bénéficier à l’ensemble des organismes et groupes professionnels développant des recommandations de pratique et plus généralement des documents de référence, ainsi qu’aux industriels développant des bases de connaissances et des SADM. Elle doit permettre aussi de mettre à disposition des éditeurs de logiciels et des établissements de soins un ensemble de bases de connaissances validées qu’ils pourront utiliser pour alimenter leurs SADM.  
2.2 Périmètre d’action proposé à la HAS
 Nous proposons ci-dessous un ensemble d’actions qui devraient permettre à la HAS de stimuler la mise en place d’un cadre normalisé pour le développement et le déploiement à grande échelle de systèmes d’aide à la décision médicale.   Ces actions sont organisées selon une trajectoire aboutissant à l’adoption d’un ensemble de standards nécessaires à la représentation et à la diffusion des connaissances et des modalités d’intervention des SADM, puis à la production et à l’intégration de ces systèmes aux outils métier des cliniciens.  Cette trajectoire tient compte de la complexité de la mise en œuvre des différentes modalités d’intervention des SADM et de la disponibilité actuelle ou prévisible des standards nécessaires à leur développement. Elle est résumée dans le tableau 1 ci-dessous.     
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 Déploiement des SADM  
3.
2.
 Diffusion des connaissances  
2.2.1 Ado tion d’un format standard our la structure et l’indexation de synthèses des recommandations de pratique  Les expériences conduites en Amérique du Nord ou en Europe montrent que pour que les informations de références soient utilisables par un médecin en cours de consultation elles doivent être présentées sous une forme très synthétique (idéalement sur un seul écran ou une seule page) et permettre un accès rapide aux informations spécifiquement adaptées au problème clinique en cours.
Etude des systèmes d’aide à la décision médicale 
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  Etapes du projet  
  
 
          
 Actions
1.
Re résentation des connaissances
Tableau 1.Trajectoire pour la mise en œuvre des actions préconisées.
 Echan es de données entre SADM/Dossier atient/S stèmes de rescri tion et a lications distantes i.e. S stèmes locaux et DMP  
 Fonctions des SADM et autres s stèmes   Accès en ligne aux informations de référence  
 Adoption d’un format standard pour la structure et l’indexation des synthèses des recommandations de pratique et autres informations de référence        Ado tion de modèles et formats de données standards our la structuration des indicateurs de ualité des rati ues et des recommandations           Tests de faisabilité   Dévelo ement d’une late forme de services et d’outils our la roduction et la diffusion des connaissances   Ado tion de standards d’intero érabilité our l’inté ration SADM/outils métier  Tests de faisabilité  Pro ets ilotes  
 Aide à la saisie des informations ertinentes  Sélection, or anisation et résentation des données clini ues ertinentes  Aide à la rescri tion des actes et médicaments sous forme de bilans ou rotocoles standards  Présentation des données ertinentes, S nthèses, résumés, tableaux de bord de suivi   Alertes et ra els automati ues  Tableaux de bord ualité  Alertes et ra els ou aide-mémoire   Edition et gestion des connaissances
 
Etude des systèmes  d’aide à la décision médicale     Une des raisons de l’utilisation limitée des recommandations publiées sous forme électronique est la difficulté pour les cliniciens de formuler des requêtes suffisamment spécifiques pour accéder rapidement aux informations adaptées spécifiquement à la situation clinique en cours. Plusieurs études récentes - dont un essai randomisé - ont montré que les recherches dites contextuelles, c’est à dire capables de fournir directement les informations adaptées au problème (i.e. la recommandation appropriée) permettaient un accès plus rapide aux informations recherchées et étaient plus souvent utilisées que celles aboutissant à un niveau d’information plus général sur le même sujet (i.e. le guide de 6,68 pratique clinique)6.  De ce fait, des versions synthétiques des guides de pratiques cliniques, indexées pour permettre l’accès aux recommandations à partir des dossiers patient ou des logiciels de prescription sont mis à disposition des professionnels de santé  par sur des sites maintenus Soit National « des organismes publics, comme le Guidelines Clearinghouse » (NGC) maintenu par l’AHRQ aux Etats-Unis, ou le site NICE du NHS en Grande Bretagne qui donne accès aux informations synthétiques des Maps of médicine ou du CKS  produits sous forme de Soit commerciaux distribués par Wolters Kulver, Elsevier, Thomson Reuters, Zynx Health, en Amérique du Nord, DXS en Grande Bretagne (DX), Vidal Reco, et ADMp en France  
Ces services peuvent être proposés en ligne ou hors ligne en dupliquant les connaissances sur le poste de travail du professionnel de santé ou sur des serveurs dans les établissements.  Aujourd’hui, l’indexation des ces synthèses se fait au moyen de mots clés décrivant plus ou moins précisément le contexte clinique auxquelles se rapportent les recommandations ou les autres informations de référence. Les formats de données et les termes utilisés pour décrire le contexte clinique ne sont pas standardisés, ce qui complique les développements des industriels nécessaires aux échanges entre dossier patient informatisé et bases de connaissances et les oblige à développer des interfaces spécifiques pour accéder aux différentes bases de connaissance.  L’utilisation de formats et de terminologies standards pour indexer les synthèses et leur mise en cohérence avec les formats de données et terminologies utilisées par les dossiers médicaux informatisés permettra à terme de simplifier et réduire les travaux de développement et de maintenance des interfaces, et autorisera des requêtes de plus en plus précises vers les bases de connaissances aboutissant à des réponses de plus en plus adaptées à la situation clinique du patient.   L’adoption de méthodes d’indexation et de terminologies standards par les organisations développant des guides et recommandation de pratique facilitera la maintenance des bases de connaissances ainsi que l’intégration des fonctions d’accès contextuel aux informations de référence par les éditeurs de logiciels métier ; elle constituera une première modalité d’aide à la décision fondée sur les recommandations de pratiques, qui pourra aussi concerner d’autres informations de référence utiles aux cliniciens - telles que les caractéristiques produits des médicaments, les examens à réaliser avant la réalisation d’un examen ou une procédure diagnostique ou thérapeutique etc. .  Cependant, la spécificité des requêtes automatiques générées par un dossier patient informatisé sera évidemment proportionnelle aux informations codées décrivant le contexte
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